早产儿呼吸问题的识别及决策

1、早产儿呼吸(hx)问题的识别与决策共三十三页1、论孕周孕周的大小与肺的成熟度直接相关！胚胎期：3-6周；假腺管期：6-17周； 胚胎16周时，支气管树发育完成；成管期：17-26周； 胚胎24周，理论上可以进行肺气体交换(jiohun)；肺泡期；27周到成熟； 胚胎32周开始出现肺泡，但大多数肺泡的发育发生于出生后。 共三十三页早产儿肺发育(fy)不成熟 人类肺发育的分期Birth 3 yrs假腺体期小管期囊泡期肺泡期4wks 7 wks17wks 28 wks 36 wks3%胚胎(piti)期共三十三页识别(shbi)与决策-孕周24周：安全(nqun)的呼吸替代，等待肺的逐渐发育。有创呼

2、吸机24-27周：呼吸替代为主，减少继发性损伤为前提。有创呼吸机为主27周以上：无相关合并症，呼吸支持为主，保证安静、循环稳定、充足的营养、减少干预很重要。无创呼吸支持为主共三十三页2、论第一口呼吸(hx)第一口呼吸最重要的刺激(cj)因素是低温；视听、本体感觉、触摸刺激增加了中枢神经的觉醒；低氧对刺激呼吸中枢也很重要；开始呼吸活动时间的中位数是10s；短时间的气道的高负压很重要，数据显示18-115cmH2O.顺利，正常的呼吸过度；不顺，将开始不一样的生命旅途共三十三页第一口呼吸的作用(zuyng) 气道液体的有效吸收； 肺表面活性物质的有效分布； 纠正低氧； 降低肺循环压力； 帮助胎儿循环

3、正常的过度；生命的延续共三十三页识别与决策(juc)-第一口呼吸识别1、呼吸暂停（排除(pich)全麻药物的影响）；2、明确羊水胎粪污染，且出生无活力；决策1、清理呼吸道后立刻面罩正压正压通气，迅速评估是否为有效通气；2、第一时间清理口鼻腔分泌物，确定口腔、喉口存在污染物时，尽快行气管插管，彻底清理气道（关键点：迅速有效的气道清理及肺部啰音的判断） ；共三十三页识别(shbi)与决策-第一口呼吸识别3、反复(fnf)的呼吸暂停；4、不久就出现的呼吸困难；决策3、疾病严重的表现，在保证循环稳定的情况下，多需要短时间的呼吸替代；4、尽早的呼吸支持很重要，建议从第一口呼吸就开始给予稳定的、适度的双水

4、平正压通气。共三十三页识别与决策(juc)-第一口呼吸识别5、需要(xyo)插管复苏的早产儿决策5、不管是何种原因所致的复苏需求，此类患儿后续的呼吸机需求是增加的；早产儿非正常的第一口呼吸的过度，往往预示着非正常的胎儿-新生儿过度，短时间的呼吸支持利大于弊。共三十三页3、论疾病(jbng)-肺透明膜病绝大多数肺透明膜病早产儿需要呼吸(hx)机支持呼吸(hx)；早期的吸氧对疾病的治疗没用；高流量吸氧对轻度的肺透明膜病有一定作用；有自主呼吸尽量选择无创呼吸机支持呼吸；肺表面活性物质的应用可以减少有创机械通气的机率，但是不能避免无创通气的需求；呼吸机对于预防中枢性呼吸暂停的意义不大。共三十三页肺透明

5、膜病 固尔苏+无创呼吸机呼吸支持，有学者(xuzh)认为积极的无创呼吸支持意义更大； 无创呼吸机呼吸支持+必要时固尔苏；无创呼吸机呼吸支持；高流量给氧。共三十三页3、论疾病(jbng)心功能不全、肺动脉高压、呼吸衰竭缺氧、感染、酸中毒、贫血等因素会引起心功能不全；肺动脉高压是心功能不全的常见合并症；血气显示呼吸衰竭为疾病严重的常见信号(xnho)；此种情况临床多见，对症治疗为主共三十三页识别(shbi)与决策识别患儿精神反应差，过度安静；肌张力减低；皮肤暗红，有黄染；皮肤水肿、肝脏稍大，质韧有或无；呼吸困难，轻度或严重；氧饱和度波动；毛细血管充盈时间延长；血压(xuy)往往还正常决策升级呼吸支

6、持模式，尽快；保护心脏功能，应用血管活性物质、观察小便量；潜在的威胁马上保护起来，包括脏器出血及消化障碍，保证酸碱平衡、胃肠道休息；寻找病变原因，尽量少且集中的操作干预；此时往往是牵一发而动全身，找准点，出重拳，密切观察。共三十三页3、论疾病(jbng)支气管肺发育不良病因个体基因易感性早产儿肺发育(fy)不成熟 氧中毒 气压/容量伤 感染和炎性损伤 其他易感因素：肺水肿和PDA 营养障碍 维生素A、E缺乏等共三十三页支气管肺发育不良合理(hl)的呼吸机应用，正确的气道管理；合适的固尔苏使用；充足的营养供应；循环的稳态；尽量少的干预措施；干净无菌的护理；以上操作会使BPD的发生尽量减少共三十三

7、页识别(shbi)与决策识别孕周小于28周；生后早期，特别(tbi)是1周内呼吸管理不顺。包括：病情好转后恶化，出现呼吸机依赖和氧依赖。胸片透亮度增加后又减低；临床考虑感染，但血检又不支持感染；决策以上情况出现警应惕BPD1、自查 呼吸机应用的合理性；2、创造条件尽快撤机；3、保证营养的充足供应很重要。共三十三页支气管肺发育不良BPD贵在预防；治疗主要是等待，等待疾病恢复；充足的营养贯穿(gunchun)始终。共三十三页4、论临床表现低氧识别(shbi)1、生命最初的偏低氧饱和度；决策1、正常10分钟内提升至正常范围，如果很低、稳定(wndng)不变、不升反降，都是异常的，需要复苏干预；共三十

8、三页4、论临床表现识别(shbi)2、生命最初的很低氧（低于50%）；3、生命最初的很低氧（低于50%）伴有呼吸困难；决策2、多需要通畅气道的基础上的给氧；3、多需要通畅气道的基础上的正压通气，对于早产儿，大多数需要正压通气的复苏后期(huq)需要进一步的呼吸支持；共三十三页4、论临床表现识别4、生命(shngmng)最初的严重窒息（非麻醉影响），有气管插管需求者；决策4、多数患儿需要短时间的有创通气，等待受损脏器(zn q)的逐步恢复；共三十三页4、论临床表现识别5、新入院，严重缺氧(qu yn)，不伴呼吸困难；6、新入院，严重缺氧，伴呼吸暂停、决策5、高压氧试验，缺氧纠正，肺源性可能；缺氧

9、无改善，心源性可能；6、立即复苏，多需要(xyo)短时间的有创呼吸过渡，警惕肺出血、心肌损害、致死性心律失常。共三十三页4、论临床表现识别7、新入院(r yun)，严重缺氧，伴呼吸困难决策7、判断气道是否通畅是关键，包括：1）有气管导管的重新置管；2）清理呼吸道前后(qinhu)听诊肺部判断是否为上呼吸道堵塞；3）患儿的精神状态有一定的参考价值，精神状态好的一般缺氧时间短，上气道问题的可能性大。 共三十三页5、论胸片以上均为胸腺影，不是引起缺氧(qu yn)及呼吸困难的原因共三十三页5、论胸片正常新生儿生后13天内心脏阴影生理性增大(zn d)，与动脉导管关闭有关，心胸比率于基础呼吸时以0.6

10、0为正常上限。测量时以第8肋内缘连线作为胸内径测量，正常心胸比率比较稳定，少受呼吸影响。以此鉴别心肺(xn fi)源性的缺氧症状共三十三页5、论胸片正常新生儿生后13天内心脏阴影生理性增大，与动脉导管关闭有关，心胸比率于基础呼吸时以0.60为正常上限。测量时以第8肋内缘连线作为(zuwi)胸内径测量，正常心胸比率比较稳定，少受呼吸影响。以此(y c)鉴别心肺源性的缺氧症状共三十三页5、论胸片1、需要血气分析，而且前后对比，如果(rgu)低氧加重、二氧化碳潴留加重，需要尽快升级给氧模式；2、慎用无创通气；3、有创通气在疾病早期分泌物的引出有帮助意义；女，1天。羊水3度污染，剖宫产儿。头罩(tu

11、zho)吸氧下仍有气促，呼吸70次/分，可见轻吸凹，两肺呼吸音粗，未闻及干湿性罗音。共三十三页5、论胸片1、此患儿临床多考虑肺液吸收延迟；2、无创呼吸支持对其更有帮助(bngzh)；3、观察病情变化很重要；4、病变不均一需要鉴别宫内来源的肺部感染。图132周早产儿，男婴，剖宫产，高危儿，前二胎均死亡。产后(chn hu)15min钟摄胸片示两肺呈弥漫性细颗粒状密度增高影，以右下肺野为著。共三十三页5、论胸片1、该片显示严重肺部疾病；2、紧急时刻需要有创呼吸支持；3、固尔苏在疾病早期需要应用；4、肺部均匀一致的病变，呼吸机的治疗作用(zuyng)明显；5、合适的参数下：患儿安静、没有呼吸困难、氧

12、饱和度稳定在90%左右、肺部疾病在好转、参数在下调；稳定的趋势下2小时做呼吸机参数及模式的更改有意义。30周早产儿，出生(chshng)重度窒息，生后3小时片，共三十三页5、论胸片1、肺部疾病有所恢复，有并发炎症表现；2、心影增大，左心室增大为主，需要评估心脏功能，3、呼吸支持需要降级，心脏需要保护；4、保证氧合稳定的情况下，需要降低心脏的容量负担，如果合并有尿量的减少、皮肤的水肿、体重(tzhng)的增加将更支持于此；5、限制液体入量指的是限制静脉液体入量；6、限制也是短时间的；7、限制液体量没有确定的值，只是相对减少，看到疾病在恢复，循环稳定是前提；同前患儿，治疗(zhlio)第3天共三十

13、三页以上为常见长时间上机困难撤机者的胸片，感触之一错过(cugu)了最佳撤机时间共三十三页总结(zngji)1、早产儿的呼吸机应用犹如“早睡早起”的生活习惯，有指征立即应用，能撤尽早撤机；2、呼吸机参数的设置没有特定的值；对于不同疾病、不同患儿、不同时间点都是不同的；3、对我们有指导意义的只有：病情变化在时间上的累积；病情好转说明你是对的。4、没有百分之百(bi fn zh bi)的成功率，但需要有百分之百(bi fn zh bi)的观察力度，上机后及撤机后的2-4小时是最关键的时间；5、对孩子来讲百分之百的舒适度是不可能的，也是不必要的，他的一点努力才能取得最后的成功；6、液体管理、营养支持很重要；做得好应该尽快的撤机，尽早的全肠道内营养；7、犹豫不决的时候请选择积极的一面。共三十三页谢谢(xi xie)！共三十三页内容摘要早产儿呼吸问题的识别与决策。胚胎32周开始出现肺泡，但大多数肺泡的发育发生于出生后。24周：安全的呼吸替代，等待肺的逐渐发育。短时间的气道的高负压(f y)很重要，数据显示18-115cmH2O.。1、清理呼吸道