早产儿动脉导管未闭管理课件

1、早产儿动脉导管未闭Patent Ductus Arteriosus in Premature Infants -管理策略PDA的定义指动脉导管异常持续开放（生后72小时仍未关闭）导致的病理生理改变；严重程度与导管的大小、胎龄及肺血管阻力有关；hs-PDA(hemodynamically significant PDA）：具有心血管功能异常临床表现的PDA，需要治疗。DA生理性调节机制宫内维持开放前列腺素E2低动脉氧分压NO出生后功能关闭局部前列腺素E2受体氧诱导DA收缩效应出生后解剖关闭管壁局部缺血缺氧生长因子刺激内膜增生血小板介导血栓形成早产儿PDA发病机制对滋养血管依赖小管壁薄，无血管区窄

2、，管腔大平滑肌细胞和内膜垫发育不良出生后氧介导的平滑肌收缩不良不能形成足够的“缺血缺氧区”对氧的敏感性降低对前列腺素E2、NO等血管舒张因子敏感性增加不同胎龄动脉导管的营养血管及无血管区*Hermes-Desantis ER, J Perinatol S14-18, 2006足月儿和早产儿动脉导管的营养血管营养血管的最外层肌肉外膜的边缘Kajino, et al Pediatric Research 51:228-35, 2002 早产儿动脉导管未闭的高危因素 小胎龄低出生体重胎儿宫内窘迫出生窒息呼吸衰竭*陈涵强, 杨文庆, 杨长仪,中国新生儿科杂志, 2010 , 25(1）*陈涵强, 杨文

3、庆, 杨长仪, 中国围产医学杂志，2011，14（2）NRDS产后感染液体入量多母产前应用硫酸镁遗传因素 TFAP2B+母亲产前硫酸镁应用与早产儿PDA关系杨长仪等，中国围产医学杂志，2010，13（6） 早产儿动脉导管未闭的保护因素产前用激素吸氧限制液量*陈涵强, 杨文庆, 杨长仪,中国新生儿科杂志, 2010 , 25(1）*陈涵强, 杨文庆, 杨长仪, 中国围产医学杂志，2011，14（2）血液动力学影响显著的PDA（hsPDA） hsPDA: 左向右分流量50% LV 搏出量 体循环血流减少：低血压 肾功能障碍 代酸 肺循环血流增加：肺毛细血管压力增加导致肺水肿 和肺出血 早产儿心衰表

4、现：发病7-10天 hsPDA可导致肺顺应性降低 PDA关闭后肺顺应性改善临床诊断临床表现 取决于基础疾病的严重度和左向右分流量 心脏杂音 20-50%早产儿其他体征 脉压增宽 血压降低 心尖搏动增强 水冲脉敏感度和特异度低临床体征变化大动脉血氧和液体摄入早期导管直径与症状性PDA关系放射学表现 心影增大，心尖下移（左室增大） 30%hsPDA可见 其他表现： 左主支气管抬高 Carinal angle 90度确诊方法金标准：彩色多普勒二维超声心动图导管开放和分流方向左心室大小和收缩力肺体血流比导管内径降主动脉舒张期血流超声诊断标准左心房/主动脉根部1.4DA 1.4mm/kg左心室扩大降主动

5、脉全舒张期反向血流生后第2天DA直径主肺动脉直径脑血管多普勒显示大脑前动脉阻力指数大于0.9生物学标志物 脑钠肽（BNP） N末端B型脑钠肽前体（NTproBNP） 心房钠尿肽前体中肽段（MR-proANP） 肌钙蛋白T（TnT） hsPDA诊断：系列测定单一测定 变异大（平均水平392-2896pg/ml） 预测价值低不同胎龄早产儿BNP诊断hsPDA胎龄BNP pg/ml敏感度特异度28周55083%86%28-33周1100100%95.3%33-34周10180100%91%11395100%95% 血清TnT升高提示PDA并发心肌损伤, 与PDA病情严重程度呈正相关生物学标志物早产儿

6、PDA与血清心肌酶关系*杨长仪等，中华围产医学杂志，2011，14（11）早产儿PDA与超声心脏指数关系*杨长仪等，中华围产医学杂志，2011，14（11）PDA发生率 与早产儿胎龄呈负相关 24-25W 78% 26-29W 40-45% 32-33W 17% 与早产儿体重呈负相关 ELBWI：34-70% 1. Neish S, et al. Available at: /PED/topic1747.htm. Accessed March 13, 2007. 2. Sethuraman G, et al. Available at: /emerg/topic358.htm. Accesse

7、d March 21, 2007.早产儿动脉导管未闭的影响 肺出血 IVH NEC CLD 早产儿死亡率 PDA和上述早产儿合并症的关系 因果 or 共存 ？ Benitz WE. J Perinatol. 2010;30:241-252早产儿PDA相关并发症杨长仪等，中国新生儿科杂志，2012，27（2）PDA 持续时间和严重BPD(纠正胎龄36周仍需氧) * P 0.05 vs no PDA + 7 daysDel Moral et al. Pediatr Res 2001争议出生后1周内PDA自然关闭率：40-67% VLBWI Nemerofsky SL, et al. Am J Pe

8、rinatol. 2008;25:661-666 Koch J, et al. Pediatrics. 2006;117:1113-1121 Permissive Tolerance of PDA ： CLD发生率 （48% vs 34%） Kaempf JW, et al. Res Rep Neonatol. 2013;3:5-10医学干预指证Whom ? When? How best? 预防用药 方法：出生24小时内静脉使用吲哚美辛19项试验，包含2872例 VLBWI结果：短期： hsPDA RR 0.44 (95%CI 0.38-0.50) 手术 RR 0.51 (95%CI 0.37

9、-0.71) 严重IVH RR 0.66 (95%CI 0.53-0.82)长期 死亡 RR 0.96 (95%CI 0.81-1.12) 18-36月预后不良 RR 1.02(95%CI 0.96-1.15) Powlie PW, Davis PG. Prophylactic intravenous indomethacin for preventing mortality and morbidity in preterm infants. Cochrane Database Syst Rev.2010 Jul 7;(7):CD000174.预防用药方法：出生24小时内静脉或口服使用布洛芬

10、7项研究，包含931例VLBWI结果：出生后第3天PDA RR0.36 (95%CI 0.29-0.46)，可减少治疗性用药和手术需求其中2项口服用药试验结果相同，但消化道出血风险增加(NNH 4, 95%CI2 to 17)对照组出生后第3天PDA自发性关闭率58%在死亡率和IVH、BPD发生率上无差异布洛芬对肾功能存在影响结论：不推荐进行新的临床试验 Ohlsson A, Shah SS，Ibuprofen for the prevention of patent ductus arteriosus in preterm and/or low birth weight infants. C

11、ochrane Database Syst Rev.2011. Jul 6;(7):CD004213.hsPDA的治疗策略手术结扎药物疗法保守疗法药物预防早产儿综合管理保守疗法液体疗法早产儿：起始70-80ml/kg/d 增加10-20ml/kg/d（根据病情调整） 目标150-160ml/kg/d（第1周末） hsPDA：110-130ml/kg/d营养供给：限液和营养需求的平衡禁食：非必要 早产儿综合管理中的重要一环 提高HCT可增加周身循环血量 保持中性环境温度和氧合功能，可减少心室 做功，增加心室做功潜能保守疗法呼吸支持 NCPAP或呼吸机辅助通气（PSV+VG, PRVC） 维持合适

12、氧合 避免过度通气 增加呼气末正压（PEEP）改善心功能降低心脏前负荷 限液 利尿剂：速尿（影响肾脏PGE2合成）正性肌力药物 多巴胺：剂量效应，改善体循环灌注，维持血压 多巴酚丁胺 洋地黄类：很少用，易中毒保守疗法作用 限液可降低DA开放和NEC的风险 Bell EF, Acaregui MJ. Restricted versus liberal water intake for preventing morbidity and mortality in preterm infants. Cochrane Database Syst Rev. 2008; 1:CD000503 限液和适当的呼

13、吸支持可导致PDA自发性关闭而 不增加相关合并症的风险 Vanhaesebrouck S, et al. Conservative treatment for patent ductus arteriosus in the preterm. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed, 2007, 92: F244-247保守治疗不增加BPD、败血症等的发生率和死亡 率，而NEC的发生率显著降低 Jhaveri N, et al. Early surgical ligation versus a conservative approach for management o

14、f patent ductus arteriosus that fail to close after indomethacin treatment. J Pediatr, 2010,157: 381-387药物治疗非限制性环氧化酶抑制剂 吲哚美辛 布洛芬 对乙酰氨基酚途径 静脉 口服 直肠血管平滑肌收缩DA关闭吲哚美辛（消炎痛）早产儿PDA的标准治疗用药静脉给药 早期用药：临床有体征，无心衰 0.2mg/kg，0.1mg/kg (0.1mg/kg)*2 晚期用药：出现心衰时，关闭率 0.2mg/kg /次并发症：肾脏（15-40%）、消化道出血、血小板异常 继发性脑缺血禁忌症：肾功能异常、消

15、化道出血、凝血异常 NEC、败血症布洛芬静脉或口服使用33项研究，包含2190例结果： 布洛芬的疗效和吲哚美辛相同，是治疗早产儿PDA有效的 药物 口服用药的效果和静脉用药相同 布洛芬可以降低NEC和暂时性肾功能不全的风险 缺乏对长期预后影响的研究 Ohlsson A,Walia R,Shah SS. Ibuprofen for the treatment ofpatent ductus arteriosusin preterm or low birth weight (or both) infants. Cochrane Database Syst Rev.2015 Feb 18;2:CD0

16、03481新的药物对乙酰氨基酚2项研究，包含250例对乙酰氨基酚和布洛芬口服用药比较单疗程PDA关闭失败 RR 0.90(95%CI 0.67-1.22)合并症和短期预后无差异需要大样本的长期随访研究 Ohlsson A,Shah PS.Paracetamol (acetaminophen) forpatent ductus arteriosusin preterm or low-birth-weight infants. CochraneDatabase Syst Rev.2015 Mar 11;3:CD010061.常用药物药物剂量（mg/kg）给药途径关闭率副作用再开率吲哚美辛48h:

17、0.2IV 30min70-80%肾功能：少尿、肌酐升高消化道：出血、穿孔NEC、电解质失衡20-35%布洛芬1st: 102nd /3rd: 5间隔24hIVPO70-80%肾功能：少尿、肌酐升高高胆红素30%对乙酰氨基酚15间隔6h48-72hPO(IV)肝酶升高药物无效无效率：2530%高危因素超低出生体重儿母亲产前未用激素绒毛膜羊膜炎新生儿严重呼吸窘迫新生儿血小板减少（9mm2/kg （导管直径2/出生体重）手术时机 临床指标： 氧合指数 呼吸支持程度 正性肌力药物使用 脏器功能障碍的临床证据 代谢性酸中毒 心超指标： 导管直径 LA/AO比例 左室超载征象 舒张期血流减少、消失或反向

18、外科手术时间：未统一 一般为2疗程药物治疗无效后 取决于所在医院手术能力合并症： 严重低血压（25%） 单侧声带麻痹长期预后：CLD、ROP、神经发育异常手术方式：侧后方开胸术 视频胸腔镜手术 心导管堵塞术管理流程第1周对象：hsPDA，左向右分流，Echo直径1.5mm液体限制：110-130ml/kg/d呼吸支持：提高PEEP利尿剂：必要时使用，注意电解质平衡密切监测随访：心超、血气、胸片、BNP？结局 Wt1.0kg/GA1.0kg/GA28wk：PDA 64%关闭归纳管理流程第2周对象：hsPDA，有症状，Echo直径1.5mm Wt1.0kg/GA2mm ，LA/AO比1.6 Wt1.0kg/GA28wk：呼吸支持增加 存在酸中毒/低血压无应用反指证：NEC、血小板减少、血肌酐升高、少尿NSAID药物疗法：第1疗程（布洛芬口服） 液体限制同前，如果已开始喂养可谨慎继续喂养 随访监测：心超、血气、胸片 保持HCT35%归纳管理流程第3周对象：hsPDA，有症状，Echo直径1.5mm无应用反指证：NEC、血小板减少、血肌酐升高、少尿N