痉湿暍病脉证治第二课件

1、痉湿暍病脉证治第二一、概述1、三病概念痉病：主症：颈项强急，口噤不开，甚至角弓反张为主证。兼症：外感，如恶寒，发热。 金匮所论以津液不足，筋脉失养，外感风寒而致。内经中对痉病的病因，是以外邪立论，认为乃由外邪侵袭，壅阻经络而成。如素问至真要大论中“诸痉项强，皆属于湿。”，“诸暴强直，皆属于风”等。金匮提出伤亡津液亦可致痉的病因学说， 成为后世内伤致痉的理论基础。 暍病：主症：发热身重、汗出烦渴，少气脉虚 为主证。病因病机：伤暑，先夏至日为病温，后夏至日为病暑（内经），暑为阳邪：伤津，耗气、（每易兼寒，夹湿）湿病：主症：发热身重、骨节疼烦为主证。 病因病机：由阳气不足，感受外湿，或兼夹风寒，侵袭

2、肌表，流注关节而成。（湿（内、外湿）阴邪伤阳，阻滞气机，不通则痛。） 合篇意义：在外均由外邪诱发，主证初起时均有太阳表证，在内都有平素阳气或津液不足的内因。三病病机相仿，病位相近，具三病均有 伤寒与杂病的过度性质。 痉病需要了解的内容： 1.刚痉与柔痉的证候及其鉴别。 刚痉与柔痉的证候及其鉴别。 原文(1) 太阳病，发热无汗，反恶寒者、名曰刚痉。 原文(2) 太阳病，发热汗出，而不恶寒，名曰柔痉。 主要鉴别点是在痉病症状基础上 无汗、恶寒为刚痉 ; 汗出、不恶寒为柔痉。本章学习重点湿病回顾一下湿邪的致病特点 六淫之一，首犯太阳； 易兼夹风寒之邪； 外湿 湿性重浊下趋，易犯肌腠，流注关节；湿邪

3、湿为阴邪，易阻遏气机，痹阻阳气； 湿性粘腻，病程反复缠绵。 内湿 与饮食失节有关，是脾失健运，水湿停聚所 形成的一种病理状态。湿病概述1 病位： 肌肉、关节。2 主证：发热身重、骨节疼痛。3 病因：外湿为主因，多挟风寒。 内湿脾失健运，湿自内停。4 病机：湿邪痹阻阳气，不通则痛； 湿为阴邪，损伤阳气。治则：微发汗；利小便；顾护阳气。重点条文： 14、20、21、22基本内容湿病治法 发汗（18） 利小便（14）二 证治 头中寒湿内药鼻中（19） 寒湿在表麻黄加术汤（20） 风湿在表麻杏薏甘汤（21） 风湿兼气虚防己黄芪汤（22） 风湿兼阳虚表阳虚桂枝附子汤（23） 白术附子汤 表里阳虚甘草附子

4、汤（24）第18条 风湿相搏，一身尽疼痛，法当汗出而解，值天阴雨不止，医云此可发汗，汗之病不愈者，何也？盖发其汗，汗大出者，但风气去，湿气在，是故不愈也。若治风湿者，发其汗，但微微似欲出汗者，风湿俱去也。本条论述风湿在表时正确发汗的治法。提要分析1风湿合邪，侵犯肌表，流注关节，痹阻阳气。-当用汗法2汗之病不愈的原因： （1）适值天气阴雨连绵不止，外界湿气较盛，影响体内湿邪排泄。 （2）发汗不得其法，未能了解风与湿邪之性质。风为阳邪，其性轻扬，皮毛开则汗出，风邪可随汗泄而尽去；湿为阴邪，其性粘滞，非阳气内蒸难以速去，故非一汗可能尽泄。今骤发其汗而大汗出，则风气虽去而湿邪仍在，不仅病不能愈，同时还

5、可使阳气耗伤。3.正确方法：故必须微微汗出，使阳气周流全身，缓缓蒸发，营卫畅通，则风邪和湿邪同时随汗而排出体外。（如桂枝汤之汗法） 注意环境气候对人体的影响，风湿病每因气候潮湿， 病情增剧。 风湿病一经发汗，可使疼痛缓解，但应缓取微汗，不 可使大汗出，致病不愈。从伤寒论麻黄汤、 桂枝汤、葛根汤等方来看，均在服法内强调了覆 取微汗的方法，可见凡须出汗的病，都不可使其 大汗，必须注意及之。 治疗时除治风湿药外应配以温阳之品来助阳去湿。【辨治要领与思路】第14条 太阳病，关节疼痛而烦，脉沉而细者，此名湿痹。湿痹之候，小便不利，大便反快，但当利其小便。名词 湿痹：素有内湿，招致外湿，湿邪不仅流入 关节

6、，而且内合于脾，形成内外合邪 之证。以脉沉而细，关节疼痛而烦， 小便不利，大便反快为主证。 但：只，仅的意思。 烦：谓疼痛而烦扰不宁。 本条论述内湿外湿相合湿痹的证候和治法。 提要分析1.病因病机 感受外湿，流注关节筋脉 脾胃虚弱或外湿伤脾，形成内湿2.证候特点： “太阳病”“脉浮，头项强痛而恶寒” 关节疼痛而烦关节疼痛，缠绵持续不解 小便不利，大便反快气化不利，湿趋大肠 脉沉而细沉脉主里，细为阳闭 （湿邪外袭，本应脉浮，却见脉沉）3治法：但利小便 “通阳不在温，而在利小便”叶天士分析利小便是治内湿的基本方法，里湿重症适用。但若外湿内湿相合之证，则应根据外湿内湿的孰轻孰重来决定发汗、利小便的先

7、后缓急。利小便既可单独使用，也可同时并用发汗法。体现治病求本，本条湿痹虽有大便溏，但切不可见大便溏就用止泻药，因为大便溏由湿所致。小便通利，湿邪排除则大便自然恢复正常，利小便所以实大便。本条从脉证上提出表湿与里湿的辨别，但只谈到里湿治法而没有谈到表湿的治法，可结合18条原文治风湿宜微汗法。后世芳香化湿、苦温燥湿、淡渗利湿法可作参考。本证一般注家主张用五苓散。第19条 湿家病，身疼发热，面黄而喘，头痛鼻塞而烦，其脉大，自能饮食，腹中和无病，病在头中寒湿，故鼻塞，内药鼻中则愈。名词湿家：常患久患湿病的人，这里在于指明患者的体 质是素体阳虚。本条论述寒湿在于头中的证治提要分析 症状： 身疼发热素有寒

8、湿，感受寒湿，侵入肌表，闭郁表 气不流通。 面黄湿郁于上，此面黄在病机上与“黄疸”不同。 喘肺合皮毛，邪在于表，肺气不宣而上逆。 头痛鼻塞而烦多得之于晓行雾中，令雾之湿气蒙蔽 头面清窍。 自能饮食，腹中和无病湿邪并未传里。阴性症状 此阴性症状目的在于明确内湿与外湿的鉴别要点 第20条 湿家身烦疼，可与麻黄加术汤发其汗为宜，慎不可以火攻之。本条论述寒湿在表的证治和治疗禁忌。提要分析 本条叙证过简，当以方测证。 1主证： 身烦疼，沉重。 还有发热、恶寒、无汗、脉浮而涩等表证。 2病因病机：素有湿病，肌表外感寒湿，痹阻阳气，阳气运 行受阻。寒湿在表 3治法：散寒除湿，微汗祛邪 4方药：麻黄加术汤 麻

9、黄得术虽发汗而不致过汗； 白术得麻黄可并行表里之湿。 5禁忌：火攻 大汗伤阳，风去湿存。 变证：火热内攻，必伤津液，可引起发黄或衄血等病变。 1本证的辨证要点是身烦疼，据方测证当有无汗症状。 2本方系麻黄汤加白术。原方白术用至四两，故重用白术是应用本方的要点之一。【辨治要领与思路】第21条 病者一身尽疼，发热，日晡所剧者，名风湿。此病伤于汗出当风，或久伤取冷所致也。可与麻黄杏仁薏苡甘草汤。名词 日晡所：晡（bu），申时，即下午3-5时。所，不定之词，表约数。日晡所，指下午3 5时左右。 久伤取冷：即过度贪凉。本条论述风湿在表（渐次化热伤阴）的成 因和证治。 提要分析 1成因： 汗出当风，久伤取

10、冷感受风湿之邪。 （湿邪来源有二：一是外湿侵入；二是未出透之汗液）2主证： 一身尽疼，风湿侵袭，滞留肌表，邪正相争。 （身重，疼痛呈走串性） 发热日晡所加剧-提示有化热趋势。 （补充） 恶风寒，脉浮数。以药测证3治法：微汗轻清宣化，解表祛湿（轻剂量，清热）4方药：麻杏薏甘汤麻黄汤中薏苡易桂枝 麻黄半两，甘草一两取微汗祛湿。 麻黄：辛温 辛凉、轻清 薏仁：甘凉5.调护：避风麻黄加术汤麻杏薏甘汤病机寒湿在表风湿在表，有化热倾向主证身烦疼较剧，重着不移，恶寒较重，无汗疼势 较轻，呈走串性，发热较著，朝轻暮重治法辛温解表，散寒祛湿辛凉清宣，解表祛湿药物麻杏草（桂枝，白术）麻杏草（薏苡仁）麻黄加术汤与麻

11、杏薏甘汤异同比较相同点：同治外湿所致表实证；均有解表祛湿之功， 均属微汗之剂。第22条 风湿，脉浮、身重，汗出恶风者，防己黄芪汤主之。名词 下有陈寒：指病人下焦有寒已久。 虫行皮中：指服药后病人皮肤出现痒如有虫 爬一样的感觉。 差：通“瘥”，病愈的意思。本条论述风湿（表）气虚的证治。 （此表虚与桂枝汤中风表虚证有区别吗？）提要分析1.病因病机：表虚不固素体表虚 复感风湿 风寒湿伤阳致虚 之邪2治法：微汗益气固表，祛风化湿 本有汗出之证其治法应以微汗者为何？ 本证的辨证要点是身重、汗出、恶风、脉浮。 在注意辨病施治与辨证施相结合的基础上，重视随症 治疗是张仲景重要治疗思想之一。本条方后喘加麻 黄

12、、胃中不和加芍药、气上冲加桂枝、下有陈寒加 细辛就体现了这种思想，而且也反映了张氏用药规 律，在临床上具有重要价值。 重视患者服药后的反应和护理，是张仲景治疗疾病又 一重要思想。本条“坐被上”，“以一被绕腰以下”的 护理法，旨在助之以温，远之以寒，促进疗效的提 高。【辨治要领与思路】第23条 伤寒八九日，风湿相搏，身体疼烦，不能自转侧，不呕不渴，脉浮虚而涩者，桂枝附子汤主之；若大便坚，小便自利者，去桂加白术汤主之。名词 身痹：此处指身体麻木。 冒状：此处指瞑眩、头晕眼花。这是服药后 的反应。本条论述风湿在表兼表阳虚的证治。提要分析1主证： “伤寒八九日”虽日久但未传变，病仍在表，见恶寒，发 热

13、身体疼烦，不能自转侧。 不呕不渴阴性症状 表明湿邪并未传里犯胃，亦未郁而 化热。（未传阳明，少阳。） 脉浮虚而涩“浮虚”为浮而无力，“涩”为湿滞，是表阳已 虚而风寒湿邪仍逗留于肌表的征象。伤寒论中有关传变地条文：第4条“伤寒一日，太阳受之，脉若静者为不传。”第5条“伤寒二三日，阳明少阳证不见者为不传也。”第24条 风湿相搏，骨节疼烦掣痛，不得屈伸，近之则痛剧，汗出短气，小便不利，恶风不欲去衣，或身微肿者，甘草附子汤主之。名词掣痛：掣，牵拉之意。掣痛，即牵引作痛。近之：近，作动词，意为触、按。去衣：即脱衣服或减少衣服的意思。本条论述风湿表里阳气俱虚的证治。 提要分析1.主证： “风湿相搏”恶风寒

14、等表证 “骨节疼烦掣痛，不可屈伸，近之则痛剧”风湿 并重，已由肌表侵入关节，症状 比上条明显加剧。 “汗出、恶风不欲去衣”较上条为重。表阳虚甚。 “短气小便不利，身微肿”里阳虚，不能化气行湿。 2.病机：风湿表里阳气俱虚 3.治法：温阳补中，散风除湿 4.方药：甘草附子汤 附子振表阳而祛风湿 白术 共起温阳补中，散风除湿 桂枝温里阳并行表里之湿 风湿并重表里阳虚证的辨证要点：在骨节疼痛剧烈的基础上，兼见汗出恶风，小便不利等。 三附子汤（桂枝附子汤、白术附子汤、甘草附子汤）之比较桂枝附子汤 白术附子汤 甘草附子汤皆治风湿相搏之兼阳虚之候，因而皆用附子温经助阳风湿在表，风重于湿 风湿在表，湿重于风 风湿两盛兼里阳虚故不用白术而用桂枝 故不用桂枝用白术 不能化湿故术附并用 治疗湿病应发汗祛邪，但发汗时应助阳益气，是治疗湿病规律【辨治要领与思路】 1 病因病机 外湿为主因多挟风寒 外湿与内湿相互影响发病 湿邪痹阻阳气为