下肢骨折课件

下肢骨折榆林第二医院急诊科

1骨盆骨折受伤机制任何一个骨盆骨折都需要有输血的理念压缩型（侧方），分离型（前环、后环损伤前后方向）骨盆的分区，骨折分型。2股骨颈骨折常见的老年性骨折，女性多于男性，多因绊倒，扭转伤肢，暴力传递至股骨颈，引起骨折。老人骨质疏松，轻微外力易致骨折，而中青年患者，则需较大暴力，才会引起骨折。治疗较棘手，易发生骨折不愈合及股骨头缺血坏死。3一.解剖概要股骨头、颈与髋臼共同构成髋关节，是躯干与下肢的重要连接装置与承重结构。4颈干角：股骨颈的长轴线与股骨干纵轴线之间形成的夹角，为110—140°，平均127°。若颈干角>127°，为髋外翻；<127°，为髋内翻。前倾角：矢状面上，股骨颈的长轴与股骨干的额状面形成一个角度，为前倾角，成人为12—15°。在股骨颈骨折复位固定及人工关节置换术时应注意此二角。5关节囊：关节囊从各个方向包绕髋臼，股骨头及颈；在髋关节后、外、下方没有关节囊包绕。

股骨头血供小凹动脉：位于股骨头圆韧带内，仅供应股骨头凹部的血循环。股骨干滋养动脉的深支，供血量少。旋股内、外侧动脉的分支是股骨颈的主要血供来源。6股深动脉－－旋股内侧动脉－－骺外侧动脉，干骺端上侧动脉，干骺端下侧动脉－－供应股骨头2/3－4/5的血供，其损伤，是导致股骨头缺血性坏死的主要原因。股深动脉－－旋股外侧动脉－－供应股骨头少部分血循环。7二．病因与分类病因为外旋暴力，中、老年人多见。与骨质疏松导致的骨质量下降有关，当遭受轻微的扭转暴力，则可发生骨折。8分类按骨折部位分类：１，股骨头下骨折；２，经股骨颈骨折；３，基底部骨折。头下骨折－－常严重损伤旋股内、外动脉－－股骨头缺血性坏死及骨折不愈合。基底部骨折的血供干扰较小，骨折易于愈合。9按X线表现分类：

Pauwells角：远端骨折线与两侧髂嵴连线所成的夹角。内收骨折：

Pauwells角>５０°，为不稳定性骨折，骨折面接触面少，骨折易再移位。外展骨折：

Pauwells角<３０°，为稳定性骨折，骨折面接触面多，骨折不易再移位。稳定性骨折－－治疗不当－－不稳定性骨折。10按移位程度分类（Garden分类）：不完全骨折：骨完整性部分中断。完全骨折：骨结构完全破坏。无移位的完全骨折；部分移位的完全骨折；完全移位的完全骨折。11三.临床表现与诊断中、老年人摔倒受伤病史。患髋疼痛，不能负重行走；但有的病人伤后可行走，以后逐渐加重至不能行走。患肢短缩畸形；患肢外旋畸形，４５－６０°。患髋压痛，轴向叩击痛阳性。

12大转子上移征阳性Bryant三角：平卧位，由髂前上嵴向水平画垂线，再由大转子与髂前上嵴的垂线画水平线，连接大转子与髂前上嵴，即构成Bryant三角；股骨颈骨折时，三角底边缩短。13Nelaton线：侧卧位，由髂前上嵴与坐骨结节之间所画的线；正常情况下，大转子在此线上，若大转子超过此线，表明大转子上移。Shoemaker线:平卧位，大转子与髂前上嵴的连线；正常情况下，该线在脐或脐以上，如该线在脐以下，表明大转子上移。14X线片：髋关节正侧片，可明确骨折部位，类型，移位情况。必要时CT扫描后三维影像重建。15四．治疗非手术治疗无明显移位的骨折，稳定性骨折。采用防旋鞋（丁字鞋）+外展位持续皮牵引，６－８周，３月后逐渐下床活动。股四头肌等长收缩锻炼及踝、足趾的屈伸活动。因卧床时间长，易产生肺部感染，泌尿系感染，褥疮等并发症。对全身情况很差的高龄病人，以挽救生命、治疗并发症为主，骨折可不做作特殊治疗。16手术治疗

因非手术治疗的严重并发症，近年来，不少学者主张手术治疗。手术指征：内收型骨折和有移位的骨折；65岁以上老年人的头下型骨折；青少年的股骨颈骨折；陈旧性股骨颈骨折骨不愈合，股骨头缺血坏死者。

17手术方法闭合复位内固定：手术不切开关节囊，不暴露骨折断端，对股骨头血供干扰小，有利于骨折愈合，术中需C臂X光机透视。18切开复位内固定：闭合复位失败者，陈旧性股骨颈骨折；手术暴露骨折端，同时可行肌骨瓣植骨。19人工关节（全髋或半髋）置换术：20术后处理

卧床2-3周，早期行股四头肌等长收缩锻炼及踝、足趾的屈伸活动。６周扶双拐下床活动，患肢不负重。人工关节（全髋或半髋）置换术后1-2周即可下床活动。21股骨转子间骨折股骨上端上外侧为大转子，下内侧为小转子，均为松质骨，转子间是骨质疏松的好发部位。骨折多见于老人，男性多于女性，直接暴力或间接暴力均可引起骨折。为关节囊外的骨折。该处骨折血供丰富，易于愈合，很少发生股骨头缺血性坏死。转子间是骨囊性病变的好发部位，因此可发生病理性骨折。22

股骨颈骨折股骨转子间骨折病人特点老年，女性多于男性老年，男多于女，年龄更大受伤机制外旋暴力所致间接或直接暴力所致骨折部位股骨颈，关节囊内骨折股骨转子，关节囊外骨折症状疼痛较轻，有时仍能走疼痛剧烈，不能站立体征不肿或稍肿，很少淤斑明显肿胀及淤斑压痛轻，重点在股骨颈压痛明显，重点在股骨转子不易查到骨擦音及反常易查到活动患肢外旋45°-60°畸形患肢外旋90°畸形治疗以手术治疗为主以非手术治疗为主预后易发生骨折不愈合或股骨很少发生头缺血坏死23分类24临床表现和诊断外伤史，伤后患髋疼痛，肿胀，瘀斑，功能障碍。查体：下肢外旋８０－９０°畸形，患髋压痛，下肢短缩畸形，下肢轴向叩痛（+）。X线片：可与股骨颈骨折鉴别，明确骨折类型。25治疗非手术治疗：稳定性骨折，胫骨结节或股骨髁上骨牵引６－８周；不稳定性骨折，行手法复位。其并发症同股骨颈骨折的非手术治疗。手术治疗：近年来多主张早期手术治疗，行切开复位内固定术，有利于早日功能锻炼，避免并发症。26

股骨转子间骨折

术前术后27股骨干骨折

一.解剖概要股骨干是全身最粗，最长，承受应力最大的长管状骨，骨干的密质骨较厚，骨干中部松质骨较少。股骨后方有股骨嵴，为肌肉附着处，也是骨折切开复位的标志。28股骨后外侧有４条由股深动脉发出的分支，是股骨干的滋养动脉，骨折时，易损伤，大量出血，以致失血性休克。伸膝装置股部的肌肉对膝关节伸屈活动起重要作用，股骨骨折后，常使肌肉功能障碍，出现膝关节活动受限。因此，强调骨折后早期功能锻炼。29二.病因与分类病因直接暴力：需强大暴力才能导致股骨干骨折；包括重物直接打击，车轮碾轧等，多引起横行骨折、粉碎性骨折；同时伴广泛软组织损伤。间接暴力：高空坠落、机器扭转等，多引起斜型或螺旋型骨折，软组织损伤轻。30分类股骨上1/3骨折：由于髂腰肌，臀中、小肌和髋外旋肌的牵拉，使近折段向前、外及外旋方向移位；远折段由于内收肌的牵拉而向内、后方向移位，由于股四头肌、阔筋膜张肌及内收肌的共同作用而向近端移位。

31股骨中1/3骨折：由于内收肌群的牵拉，使骨折向外成角。股骨下1/3骨折：远折段由于腓肠肌的牵拉及肢体的重力作用而向后方移位，易损伤腘动脉、腘静脉、胫神经、腓总神经；又由于股前、外、内的肌肉牵拉，使近断段向前上移位，形成短缩畸形。32三.临床表现与诊断较严重的外伤史，伤后大腿肿胀，瘀斑。局部有成角、短缩、旋转等畸形，髋、膝不能活动。查体：局部压痛，有反常活动，骨擦音或骨擦感，可确诊骨折。X线片：明确骨折的部位、类型。股骨下1/3骨折，远折段向后移位，应了解有无腘动脉、腘静脉、胫神经、腓总神经损伤，应仔细检查患肢远端血循环、感觉、运动功能。33四.治疗

非手术治疗胫骨结节骨牵引或股骨髁上骨牵引+手法复位+小夹板，８－１０周，矫正畸形，X线片证实骨折复位好，有骨愈合，开始进行功能锻炼。Braun架固定持续牵引Thomas架平衡持续牵引34３岁以下的儿童，垂直悬吊皮牵引，注意观察肢体远端的血循环，避免过度牵引，要求对线好，小的成角及２cm以内的重叠是可以接受的。35手术治疗手术治疗的指征：非手术治疗失败者；多部位骨折者；合并血管神经损伤者；老年人的骨折，不宜长期卧床者；陈旧性骨折不愈合或有功能障碍的畸形愈合者；无或轻度污染的开放性骨折。

36手术方式切开复位，加压钢板螺钉内固定术。切开复位，带锁髓内钉（interlockingnail)内固定术；股骨上1/3骨折，可用传统髓内钉（梅花钉）。373839髌骨骨折

一.解剖概要髌骨是人体最大的籽骨，前方有股四头肌腱膜覆盖，下方有髌韧带，两旁有髌旁腱膜，后方为关节软骨面，与股骨髌面形成髌股关节面。伸膝装置：由股四头肌、髌骨、髌韧带和两侧的髌旁腱膜构成，在下肢的活动中起非常重要的作用。40二.病因与分类间接暴力：由于股四头肌的猛烈收缩，将髌骨撕裂，致髌骨横行骨折，为髌骨骨折的主要病因，膝着地以前已发生骨折。直接暴力：跌倒跪地，髌骨直接撞击地面，常致髌骨粉碎性骨折。髌骨骨折后，常致髌骨软骨面的损伤，软骨再生能力极低，髌骨修复后，也可能出现髌股关节创伤性关节炎。41三.临床表现与诊断受伤后膝前方肿胀、瘀斑，膝关节不能活动。查体：髌骨前方压痛，可扪及髌骨的骨折端及凹陷，关节内积血，浮髌试验（＋）。X线：明确骨折部位、类型、移位程度。42四.治疗无移位的髌骨骨折：冷敷，加压包扎，伸膝位石膏托外固定４－６周，功能锻炼；关节内积血过多，可穿刺抽积血。横行骨折：移位<０.５cm，可行非手术治疗；移位>０.５cm，需手术治疗，切开复位张力带钢丝内固定术，或钢丝环扎术；若骨折块过小，可切除骨折块，重建髌韧带。粉碎性髌骨骨折：不太严重的粉碎性骨折，尽可能行切开复位内固定术；严重的粉碎性骨折，可行髌骨切除+石膏外固定。434445胫腓骨骨折一.解剖概要胫骨是承重的主要骨骼，腓骨主要为肌肉附着部位，负担1/6体重；胫骨嵴是骨折复位的重要标志；胫骨中下1/3处是骨形态发生转变的部位，是骨折的好发部位。胫骨位于皮下，骨折端易穿破皮肤，形成开放性骨折。胫骨上、下段端关节面是相互平行的，若对线不良，关节面失去平行，易发生创伤性关节炎。46胫骨上1/3骨折，易损伤胫后动脉，而出现下肢严重的血循环障碍。胫骨中1/3骨折，如严重挤压伤、出血，可致骨筋膜室综合征，肌肉缺血坏死、纤维化。胫骨下1/3骨折，易发生骨折延迟愈合、不愈合；主要原因：a骨折时，胫骨滋养动脉损伤，供应下1/3的血液明显减少；b胫骨下1/3段几乎无肌肉附着，由胫骨远段获得的血循环也很少。腓骨颈部有腓总神经绕过，进入腓骨长、短肌及小腿前方肌群，腓骨颈骨折可能损伤腓总神经。47二.病因与分类直接暴力：如重物撞击，车轮碾压；胫腓骨同一平面的横行、短斜型、或粉碎性骨折，合并软组织损伤，易成为开放性骨折。间接暴力：常由扭转暴力引起，可引起胫腓骨的螺旋型或斜型骨折，若为双骨折，腓骨骨折平面较胫骨高。48分类49三.临床表现与诊断明确的外伤史。局部肿胀、畸形、活动受限。查体：局部压痛，有反常活动，骨擦音或骨擦感，可确诊骨折。常发生开放性骨折。X线片：明确骨折的部位、类型。50四.治疗治疗目的：矫正成角、旋转畸形，恢复胫骨上、下关节面的平行关