系统性红斑狼疮系统损害的影像特点课件

1、系统性红斑狼疮-系统损害的影像特点多系统损害消化系统眼抗磷脂抗体综合征血液系统肺脏心血管肌肉骨骼皮肤粘膜浆膜炎肾脏全身症状干燥综合征神经系统分类标准1987 ACRMalar rashPhotosensitivityDiscoid rashOral ulcerArthritisSerositisRenal disorderNeurologic disorderHematologic disorderANAImmunologic disorders（anti-DNA，anti-Sm，ACL/LA/false positive serologic test for syphilis ）2009 S

2、LICCAcute cutaneous lupusChronic cutaneous lupusNonscarring alopeciaOral or nasal ulcersJoint diseaseSerositisRenalNeurologic Hemolytic anemiaLeukopenia or lymphopeniaThrombocytopeniaANAAnti-dsDNAAnti-SmAntiphospholipidLow complementDirect cooms testclinicalimmunologicalSLEDAI8分抽搐精神症状器质性脑病症状视力下降颅神经受

3、累狼疮头痛脑血管意外血管炎4分关节炎 肌炎管型尿血尿蛋白尿脓尿2分皮疹脱发粘膜溃疡胸膜炎心包炎低补体血症抗DNA抗体升高1分发热血小板减少白细胞减少消化系统受累？狼疮肺？DAH？平滑肌受累？心肌受累？Libman-SacksPAHSLE的皮肤表现ACLE颊部红斑/蝶形红斑泛发性斑丘疹大庖性狼疮光敏性皮炎中毒性表皮坏死样皮损SCLE环形红斑丘疹鳞屑疹CCLE盘状狼疮深部狼疮/狼疮性脂膜炎冻疮样皮疹掌跖红斑肿胀型狼疮增殖型/疣状狼疮Skin and mucousSLE的骨骼关节肌肉表现对称性、游走性、非侵蚀性、非致畸性关节炎Jaccouds (尺偏、天鹅颈畸形、屈曲畸形 关节肌腱松弛) -可复性、

4、X线无关节侵蚀改变 “rhupus hand”侵蚀性关节炎腱鞘炎缺血性骨坏死（Avascular osteonecrosis，AVN）(13%): - 股骨头、肱骨头、胫骨平台、舟骨 -Risk factor: 激素20mg/d，脂肪栓塞、RP、APS、血管炎药物下肢疼痛肌炎SLE、激素（肌萎缩、脂肪浸润、无肌痛）Musculoskeletal manifestationsAVN肌炎SLE 眼部表现眶周、眶骨膜 -眶周肌炎、眶周水肿、突眼/眼球凹陷、眼动障碍、脂膜炎眼附属器 眼睑-红斑皮疹、睫毛脱落、睑内翻/外翻、疤痕形成眼 干燥性角结膜炎、角膜溃疡、间质性角膜炎 巩膜外层炎/巩膜炎 脉络膜炎

5、 视网膜病变 视网膜渗出、棉絮斑 视网膜血管炎-脑病 视网膜中央动脉/静脉栓塞-APS 视神经：视神经炎、缺血性视神经病、NMOSD AQP4抗体central retinal artery occlusionretinal vasculitisCotton wool spotsRetinal Hemorrhagepleural effusions ( 61%)Diffuse alveolar haemorrhage (DAH)Interstitial lung disease (4%)Lupus pneumonitis (acute 1-12%, chronic 9%)Bronchiecta

6、sis (21%)PE-APSPAH-RP /a-RNP/APSDiaphragmatic dysfunction-SLSthoracic manifestationsPleural effusionDAHBronchiectasisILDinterstitial fibrosis in SLEacute lupus pneumonitisPEPAH lupus pneumonitisShrinking lung syndrome (SLS)loss of lung volume/atelectasis/ elevation of the diaphragm No significant in

7、terstitial fibrosis or restrictive pleural diseasediaphragmatic dysfunction -lupus-related myositis / phrenic nerve palsyLibman Sacks endocarditisCardiovascular manifestations pericardial effusionPericarditisMyocardial dysfunctionValvular disease: Libman-Sacks endocarditis-APSCoronary artery disease

8、 (RR: 55)Conduction abnormalities: prolonged QTc-a-SSA狼疮肾炎Full houseGastrointestinal manifestationsEsophageal dysmotility/dysphagia/GERD: RP、a-RNPProtein-losing enteropathyMesenteric vasculitis： - “Target” sign/ “Comb” sign / Bowel wall thickening/ intestinal segments Dilatation / intramural, portal

9、 venous or free intra-abdominal gas - intestinal haemorrhage, ischaemia, infarction, perforationChronic intestinal pseudo-obstruction (CIPO) - visceral smooth muscles / autonomic nervous system - ureterohydronephrosis (2/3)/ hepatobiliary dilatation (rare)Hepatic involvement: NRH/ VOD/ hepatitisVisc

10、eral infarction：APSCholecystitis / PancreatitisGI vasculitisNRHPLEPinfarction中枢、外周、自主神经、精神症状NPSLENeuropsychiatric Systemic Lupus Erythematosus A 反应迟钝，记忆力下降C：失明NPSLE 表现多样B 活动不利，肢体无力D：癫痫分类(1999年ACR) Aseptic meiningitisCerebrovascular diseaseDemyelinating syndromeHeadacheMovement disorder (chorea)Myelo

11、pathySeizuresAcute confusion-DeliriumAnxietyCognitive dysfunctionMood disorder PsychosisCranial neuropathyPolyradiculopathy (Guillain-Barre syndrome)PlexopathyAutonomic disorderMononeuropathy PolyneuropathyMyasthenia gravisCentral nervous system (brain and spinal cord)Peripheral nervous system累积发病率3

12、040%common (515%) seizure CVD Uncommon(1-5%) acute confusional state peripheral nervous disorders major depression severe cognitive dysfunctionRare(1%) psychosis aseptic meningitis myelitis cranial neuropathy chorea发病情况5060% NP - SLE诊断时或1年内4050% NP - 疾病活动时发病可在全身疾病稳定时的作为独立事件认知功能障碍的波动与疾病复发不一定相关发病机制1、血

13、管病变2、抗体介导 抗神经元抗体 抗核糖体P抗体 抗磷脂抗体 抗NMDAR抗体3、炎症介质 细胞因子 趋化因子抗NMDA受体抗体(N-甲基-D-门冬氨酸受体)抗dsDNA的一个组分，可识别NMDAR，引起神经元非炎症性坏死NPSLE血清中阳性率33-50%认知障碍、抑郁状态相关CSF中存在NPSLE CSFnon-NPSLE CSFNature Medicine 7(11):1189-93CSFEEG认知功能的神经精神评估NCS/EMG症状生化检查诊断-综合手段功能检测 SPECT结构和功能评估 药物副作用 PRES 感染 代谢性紊乱 尿毒症脑病 内分泌紊乱 糖尿病酮症酸中毒鉴别诊断MRICN

14、S manifestationsCerebral atrophy(8.732%)CNS ischaemia-stroke(5%: first 5y）-Libman-Sacks endocarditis- APS-vasculitisIntracranial haemorrhage venous sinus thrombosis Rhombencephalitis“束带感”，快速进展的横贯性脊髓炎、NMO软瘫伴反射减弱（灰质） 痉挛伴反射亢进（白质）预后不良因素： 广泛脊髓MRI损害 肌力减退 括约肌功能障碍 APL、治疗延迟（2周）PRES/RPLS Hinchey 1996年 Reversi

15、ble Posterior Leukoencephalopathy Syndrome （RPLS） -可逆性后部白质脑病综合征 Casey 2000年 Posterior Reversible Encephalopathy Syndrome （PRES） -可逆性后部脑病综合征 PRES与CTD及其治疗密切相关； 高血压、肾功能衰竭、细胞毒和免疫抑制药物的应用以及结缔组织病是常见原因 临床表现为头痛、呕吐、癫痫、意识改变、视力障碍（皮质盲） 特点：可逆性、后循环区、白质受累 相对性 影像学以出现于后循环区双侧对称的皮层下白质血管源性水肿为特点（MRI表现为T2、FLAIR以及ADC高信号，而D

16、WI阴性） 及时治疗（迅速降压或停用免疫抑制药物）可逆转病损后循环脑病Mechanism of PRES内皮细胞损伤药物血压/血容量 高灌注-超过自调节能力颅脑小动脉扩张血管内皮紧密连接破坏血浆渗漏血流自调节能力相对低下交感神经支配相对缺乏椎基底动脉供血区(枕叶、颞叶、小脑)过灌注/血管源性水肿双侧性/可逆性皮层下白质自身免疫肾功能不全可逆性后部脑水肿综合征/高灌注脑病/顶枕叶脑病血脑屏障破坏PRES MRI影像学特点血管源性水肿MRI ADC 高信号 MRI T2高信号MRI FLAIR 高信号MRI DWI 等/低信号FLAIR：压水相 ；DW：弥漫加权相ADC：表观扩散系数距状裂和枕叶旁

17、正中裂不受累及时治疗1-4w病变可完全消失急性期恢复期PRES治疗和预后明确原因控制血压；尿毒症患者血液透析控制狼疮活动调换药物及时治疗，预后较好控制血压抗癫痫减停相关药物早期诊断NPSLE与颅内感染的鉴别Hematologic manifestationsAnemia ACD (anemia of chronic disease) AIHA-Coombs+/Ret/Bil /LDH Renal insufficiency IDA (iron deficiency anemia) Red cell aplasia /MDS Microangiopathic hemolytic anemiaTM

18、A/TTPLeukopenia SLE-related / virus/ drug /hypersplenismThrombocytopenia ITP/TTP/virus/severe infectionACD正细胞正色素/小细胞低色素，Ret ；铁四项：SI 、TIBC 、SF 、TS SITIBCTSSF骨髓TfRACD50ug/dl1630%铁幼粒外铁IDA50ug/dl15%BM：巨噬细胞内过多铁沉积，前体红细胞内铁颗粒缺乏TfR/SF index ( sTfR/Log SF ) 1.0 ACD,治疗：基础病治疗+ 铁剂+EPOACDSI /TIBC正常或/SF正常或ESR/CRP

19、Ret与贫血程度不匹配BM M铁染色幼稚红铁染色缺如TfR/SF指数1IDA血清铁SI/TIBC /SF SF EPOBM铁染色TfR/SF指数2TfR/SFindex ( sTfR/Log SF ) 2.0 IDA 1.0 IDA + ACD SLE合并血小板减少真相？假象？-小心 “陷阱”假性血小板减少 EDTA诱导“血小板卫星现象” 血小板聚集 人为因素纠正：肝素抗凝、手工计数 Multiple etiological Factors for TP in lupusSLE患者合并血小板减少与疾病活动、累积脏器损伤、低补体血症、死亡率增加相关SLE早期出现血小板减少预示疾病的活动性和严重性

20、重度血小板减少是损伤增加和死亡率增加的独立预测指标TPEVANS脾功能亢进TTP/TMASLE活动DIC药物APS 感染sepsis/TB/CMV/parvovirusIL-11血小板生成TPO与受体C-Mp1IL-3、IL-6、GM-CSFIL-11寿命8-10天30%扣留在脾脏SLE导致血小板减少的机制发生率20-40%血小板生成减少抗TPO、抗C-Mpl、T细胞抑制巨核细胞成熟分化 -AMT (amegakaryocytic thrombocytopenia)血小板破坏增多脾脏扣留增多抗C-Mp1The Open Hematology Journal, 2008, 2, 111-118抗

21、PLT抗体(platelet-associated IgG,PA-IgG) （Anti-GPIIb/IIIa）抗TPO受体抗体/抗C-Mpl抗体抗TPOR抗体与巨核细胞增生不良-AMT有关导致骨髓中巨核细胞减少与TPO竞争C-Mpl结合位点激素和IVIG效果不佳ARTHRITIS & RHEUMATISM 2002,46(8) 2002: 21482159; Rheumatology 2006;45:851854抗CD40L抗CD40L与SLE患者血小板减少相关骨髓巨核细胞多正常或轻度增多患者对激素反应良好Rheumatology 2006;45:150156TTP特征五联征血小板减少微血管病

22、性溶血性贫血神经系统症状肾功能异常发热病理机制PLT血栓形成 ADAMTS13 缺陷 纤溶抑制缺乏血小板抑制剂实验室依据血涂片破碎红细胞凝血功能正常-区别于DICADAMTS13区分混杂因素TTP治疗：血浆置换 Rituximab 激素区分混杂因素APSAPTT延长，正浆不能完全纠正，加入过量磷脂可纠正LA、ACL、2-GP1、RPR（BFP-STS）血栓事件病态妊娠（第2、3阶段的妊娠失败）溶血性贫血、Libman-Sacks瓣膜病、舞蹈病、心肌梗塞、癫痫CAPS：为短期内进行性大量血栓形成，造成心、肺、肾、脑等多器官功能衰竭甚至死亡。 1999年PAPS分类标准临床标准 一、血管血栓形成

23、二、异常妊娠实验室标准 一、用标准ELISA检测血清中依赖2-GP1的中或高滴 度的IgG/IgM型aCL抗体至少2次,至少间隔6周。 二、血浆中出现LA至少2次以上，并间隔至少6周诊断APS必须具备至少一项临床标准和一项实验室标准区分混杂因素药物相关性血小板减少机制：a、骨髓抑制/诱发MDS-血小板生成减少 b、药物依赖的抗血小板抗体加速血小板破坏 停药后57天血小板恢复常见药物有：a、CTX、MTX b、雷尼替丁、利福平、磺胺、斯沃、 肝素、两性霉素B药物结合血小板表面糖蛋白构象改变暴露新表位抗体结合药物也参与构成新表位抗体特异，不与其他药物有交叉反应区分混杂因素感染治疗常规处理手段 抗感染、抗病毒、停可疑药物 输血小板(排除TTP后) *反复输注导致PAIgG，效果 *同时IVIG，可输血小板效能 激素：冲击/1mg/kg 免疫抑制药物（CsA/MMF/FK506/CTX） IVIG VCR 达那唑难治性B细胞去除治疗Rituximab、 belimumab?rhIL-11rhTPO脾切除(总有效率84%，长期缓解32%，复发率36%,脾切除术后部分患者对术前无效的药物反应性提高）PBSCTTPO受体激动剂抗CD20单抗为人鼠嵌合抗体；机制为B细胞清除；起效慢（6-8周)；复发与B细胞恢复相关，重复治疗；与C