纵膈淋巴结分区课件

1、非小细胞肺癌GTV/CTV靶区的勾画靶区GTV GTV-是位置和范围显而易见的那部分肿瘤所以，GTV是你能：看见，感觉到，影像拍摄到的肿瘤GTV通常等同于肿瘤密度最高的那部分区域靶区CTVCTV-包括可见的和亚临床病变 通常中的肿瘤不是被看到的或拍摄到的CTV是基于历史数据来源于大样本的数据不是个体化的靶区GTV内容一、肺部原发灶GTV及CTV勾画二、纵隔淋巴结GTV及CTV勾画肺部原发灶GTV及CTV勾画GTV的勾画CT下勾画GTV CT-PET下勾画GTVCT下勾画GTV的合理性空间分辨率高，解剖结构清晰，便于勾画可在TPS中根据电子密度进行剂量计算CT-GTV和病理GTV基本符合Gira

2、ud P .Radiother Oncol 2000窗宽窗位CT下勾画GTV的局限性 CT下勾画GTV的局限性机器方面： 窗宽窗位，扫描速度和方式，造影剂的应用，设备选择肿瘤方面： 1）伴有肺不张和阻塞性病变 2）肿瘤邻近纵隔 3）对纵隔淋巴结的判断人员方面： 知识背景 训练 标准有无 不同学者CT下勾画GTV之间的差异Van de steene et al.R&O 2002放射诊断医生与放射肿瘤医生之间不同放射肿瘤医生之间同一放射肿瘤医生在不同的时间不同学者 CT下勾画GTV之间的差异Steenbakkers et al. IJROBO 2006CT-PET下勾画GTV FDG-PET下勾画

3、GTVSD 10.2SD 5.2Steenbakkers et al. IJROBO 2006FDG-PET下勾画GTV与CT比较,1/31/2的病人PET确定的GTV发生变化Lung cancer,2007PET与CT制定放疗计划DVH参数比对中华肿瘤杂志，PET对确定GTV的优势有利于区分肺不张与肿瘤，并改变基于CT的阳性淋巴结区域分布基于PET/CT的勾画者差异明显小于基于CT的勾画者差异与基于CT的计划相比,基于PET/CT的计划提高了治疗比PET对确定GTV的优势22个病人分成两组，有11个放射肿瘤医生进行勾画 一组: 肿瘤被肺组织或脏层胸膜包及,无肺不张无血管受侵; 肿瘤侵及胸壁;

4、 肿瘤侵及纵隔但接触面小于1/4 二组: 肿瘤侵及肺门、心脏、大血管; 肿瘤侵及纵隔接触面大于1/4 或伴有肺不张.Int.J.Radiation Oncology Biol.Phys,Vol.70.No.5Int.J.Radiation Oncology Biol.Phys,Vol.70.No.5 Int.J.Radiation Oncology Biol.Phys,Vol.70.No.5PET勾画GTV的局限性因空间分辨率较差,SUV值增高多用于确定肿瘤位置,而不是划分肿瘤边界阻塞性肺炎区域有时会出现SUV 值增高,如把这部分区域包含在GTV内，这样会导致GTV的盲目扩大PET也存假阴性和

5、假阳性,因此与CT不同之处要进行具体分析不同SUV值勾画GTV存在很大差异GTV到CTV影像-病理相关性研究GTV与CTV影像-病理相关性研究（1）Chan R et. Arch Pathol Lab Med 2001GTV范围的比较Chan R et. Arch Pathol Lab Med 2001Chan R et. Arch Pathol Lab Med 2001影像-病理相关性研究（2）38例鳞癌患者平均镜下侵范1.532例腺癌患者平均镜下侵范2.7影像-病理相关性研究（3）Stroom et al. IJROBP 2007Patient 1Left upper lobePatien

6、t 2Left lower lobeStroom et al. IJROBP 2007Patient 3Right upper lobePatient 5Lower left lobePatient 4Right upper lobeStroom et al. IJROBP 2007Stroom et al. IJROBP 2007Stroom et al. IJROBP 2007GTV-PET：最大SUV值的42勾画边界Patient 2Patient 5Stroom et al. IJROBP 2007 影像-病理相关性研究（4） Grills IS .Int. J. Radiat Onc

7、ol Biol. Phys,200735例10肺腺癌影像大小、大体病理大小、镜下浸润范围CT肺窗：25.28.8 (944 )CT纵隔窗：18.68.8 (840 )大体标本：19.45.0 (848 )镜下范围：7.23.1 (216)大体镜下：26.56.4 (1264)CT肺窗影像靶区与病理靶区更吻合纵隔淋巴结GTV及CTV勾画内容肺的淋巴引流N分期和区域淋巴结分区(图谱)纵隔淋巴结评价预防性淋巴结照射还是累及野照射GTV淋巴结靶区的提议CTV淋巴结靶区的Michigan图谱正常淋巴引流途径 A：右肺上尖段和后段。B：右肺中叶和右肺上叶背段。C：右肺下叶基底段。D-G：左肺引流的四条途径

8、。D：通过主动脉弓下淋巴结，然后向近端沿迷走神经引流至斜角肌淋巴结或沿喉返神经引流 至纵隔淋巴结。E：沿膈神经引流至斜角肌淋巴结。F：沿主支气管引流至气管旁淋巴结。G：沿主支气管下方引流至隆突下淋巴结。Theor Surg 1990;5:19纵隔淋巴结转移的方式纵隔淋巴结转移的方式内容肺的淋巴引流N分期和区域淋巴结分区(图谱)纵隔淋巴结评价预防性淋巴结照射还是累及野照射GTV淋巴结靶区的提议CTV淋巴结靶区的Michigan图谱淋巴结分期区域淋巴结分站（Moutain&Dresler标准）Keller S. Mediastinal lymph node dissection. In: Pear

9、son FG(editors), Thoracic Surgery. NewYork: Churchill Livingstone; 2002, pp. 106172内容肺的淋巴引流N分期和区域淋巴结分区(图谱)纵隔淋巴结评价预防性淋巴结照射还是累及野照射GTV淋巴结靶区的提议CTV淋巴结靶区的Michigan图谱纵隔的评价纵隔有创分期技术及其适应范围纵隔的无创分期方法： PETCT回顾:17个资料齐全的前瞻性研究PET显著精确于CT(90%vs75%)与CT联用,有助于图像判读三个荟萃分析：内容肺的淋巴引流N分期和区域淋巴结分区(图谱)纵隔淋巴结评价预防性淋巴结照射还是累及野照射GTV淋巴结

10、靶区的提议CTV淋巴结靶区的Michigan图谱基于FDG PET结果的累及野纵隔放疗 复发 患者数%无 2659野内 仅野内 野内和远处转移 10 5 5 23单独淋巴结 12仅远处转移 716仅脑转移 1 De Ruysscher et al. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2005选择性淋巴结还是累及野照射？RTOG 9311 一项前瞻性研究（放射野为累及野照射） 有明确的局部和区域性治疗失败部位的记载（野内 或外） 179例进入本研究 中位随访时间 16个月 31例出现区域性复发 28例有明确的复发部位记载 14例放射野外 12例放射野内 2例放射野内和外

11、9%（14/179）发生在放射野外 Bradley IJROBP 2005 N=200例 III期 NSCLC 随机分为 累及野（IF）或选择性淋巴结照射(ENI) 治疗方法： 2周期化疗+放疗+2周期化疗 放疗方法： 3D 剂量： IF： 68-74Gy (2Gy/F) ENI：60-64Gy(2Gy/F) Yuan Sun ASCO 2006选择性淋巴结还是累及野照射？IF Vs ENIIFENIP放射性肺损伤17%29%0.044局部失败41%49%NS淋巴结引流区域7%1年生存率67.2%59.7%2年生存率38.7%25.6%0.0483年生存率27.3%19.2%选择性淋巴结还是累

12、及野照射？预防性淋巴结放疗并末证实有益推荐：进行累及野放疗ros常规方法扫描的假阴性率隐秘的微小转移灶Cons毒性复发方式主要为局部复发和远处转移单独淋巴结复发为9区域淋巴结的偶然照射剂量内容肺的淋巴引流N分期和区域淋巴结分区(图谱)纵隔淋巴结评价预防性淋巴结照射还是累及野照射GTV淋巴结靶区的提议CTV淋巴结靶区的Michigan图谱肺癌GTV纵隔淋巴结靶区勾画的建议内容肺的淋巴引流N分期和区域淋巴结分区(图谱)纵隔淋巴结评价预防性淋巴结照射还是累及野照射GTV淋巴结靶区的提议CTV淋巴结靶区的Michigan图谱基于CT的胸部淋巴结分区定义来自Michigan大学的图谱Chapet et al, Int J Radiat Oncol Biol Phys, 2005Michigan图谱淋巴结的勾画淋巴结的勾画淋巴结的勾画淋巴结的勾画淋巴结的勾画