特种设备典型事故案例分析教材课件

1、第四篇 特种设备事故与救援第二章 特种设备典型事故案例分析第五节 起重机械事故忘戴安全帽 枉送命一条 一、事故经过 2009年12月1日中午11时30分左右，嘉兴市通用水泥构件有限公司起重操作工陈（死者，男，22岁，江苏沭阳人）与吴两人在进行行车吊装水泥沟管作业。陈用无线遥控操作行车运行，挂钩工吴负责水泥沟管吊装。当行车吊装水泥沟管离地约20公分时，沟管出现摆动，碰撞陈小腿，致使陈后仰倒下，头部撞到身后堆放的水泥沟管内，经员工用厂车立即送县第一人民医院，抢救无效死亡。二、事故原因（一）直接原因。 该公司职工陈上岗作业，未经行车操作培训，未取得有效特种作业操作证件；并在作业过程中，未佩戴劳动保护

2、用品安全帽等，注意力不集中，当起吊物出现摆动时，对周围状况估计不足，采取措施不当，致使沟管碰撞本人小腿后仰倒地，头部撞到身后堆放的水泥沟管内，救治无效死亡。是造成此次事故的直接原因。（二）间接原因。 1、该公司法定代表人许对安全生产工作领导不力，意识不强，措施不实，没有严格督促、检查本单位的安全生产工作，没有落实安全生产责任制。并雇佣无特种作业操作证人员操作特种设备，导致事故发生。 2、李作为分管生产负责人，没有履行“管生产，必须管安全”的责任，并在吊装作业过程中，未落实指挥人员，未督促落实劳动保护用品使用。致使陈、吴在吊装作业中，未佩戴安全帽，失去应有的安全保护。 3、该公司职工吴未取得有效

3、特种作业操作资格证，在从事吊装过程中，与陈配合不当，对吊装物（水泥沟管）出现摆动，没有及时采取措施，导致事故的发生。 4、该公司在生产中忽视安全生产工作，对危险性较大的生产设备起重行车未经有关部门验收合格，擅自投入使用，并在事故发生后，对事故现场保护措施不力。三、事故责任 1、该公司起重操作工陈违章作业，违反劳动纪律，未佩戴安全帽，造成事故，对这起事故负直接责任。 2、该公司法定代表人许没有履行建立、健全本单位安全生产责任制，未组织制定本单位安全生产规章制度和操作规程。致使职工无规可循、无章可守，违反了中华人民共和国安全生产法第十七条的有关规定，对这起事故负领导责任。 3、该公司对从业人员未经

4、安全生产教育和培训合格上岗作业，使从业人员未具备必要的安全生产知识；特种作业人员未持特种作业操作资格证上岗作业；安全标志不全；对危险性较大的特种设备，未经检验合格投入使用，违反了中华人民共和国安全生产法第二十一条、第二十八条、第三十条有关规定，对这起事故负主要责任。 4、该公司生产负责人李未认真履行管生产必须管安全的原则，现场指挥不到位，未监督从业人员按照规定佩戴、使用劳动保护用品，违反了中华人民共和国安全生产法第三十七条的有关规定，对这起事故负有监督管理责任。 5、该公司吴违反劳动纪律，未佩戴安全帽，冒险作业，采取避险措施不当，对这起事故负有次要责任。四、处理意见 1、鉴于事故直接责任者陈违

5、章作业，违反劳动纪律，既是事故肇事者，又是事故受害者，并在本起事故中已死亡，不予追究责任。 2、嘉兴通用水泥构件有限公司法定代表人许未认真履行安全生产工作职责。由县安全生产监督管理局根据国家现行有关法律、行政法规的有关规定，依法对事故责任人许及嘉兴通用水泥构件有限公司给予行政处罚。 3、由县质量技术监督局对嘉兴通用水泥构件有限公司的特种设备进行监督检查。 4、责令嘉兴通用水泥构件有限公司，对吴违反劳动纪律，冒险作业，给予批评教育，严肃处理；对李未认真履行安全生产管理职责，指挥监督不力，予以批评教育和处理，并将处理结果书面报嘉善县安全生产监督管理局。五、防范措施 1、嘉兴通用水泥构件有限公司，立

6、即召开安全生产工作专题会议，通报“12.1”事故，分析事故原因，吸取事故教训，全面开展“查隐患、抓整改”的安全生产专项整治活动，消除各类生产安全的事故隐患，确保不再发生类似事故。 2、建立、健全本单位的安全生产责任制，制定安全生产管理制度和操作规程，并上墙公布，严格执行建立安全生产台帐制度，落实专人登记备案。 3、进一步加强安全生产教育，普及安全生产知识，对从业人员进行全面的岗前培训，严格执行特种作业人员操作证和特种设备的有关规定要求。 4、在从事吊装等危险作业过程中，应安排专业人员进行现场安全管理，严格遵守管理制度，严格执行操作规程，确保安全措施的落实。 5、加大对安全生产条件所必需的资金投

7、入，落实生产安全生产设施，配备、配齐劳动保护用品。起重工岗位事故案例一、事故经过 2003年12月15日，机电车间职工王XX、张XX三人在班长李XX的带领下，吊装备用皮带减速机到精煤仓上皮带机机头处，准备检修时更换502减速机。 精煤仓上吊装梁距离地面40米，王XX在精煤仓上操作电动葫芦按钮、李XX和张XX在下面负责挂绳鼻子，两人用钢丝绳头栓好减速箱两端的起吊勾，发现钩头没有防脱钩装置，两人挂好后示意起吊。 王XX启动电动葫芦上升按钮，先进行试吊，运行正常后正常起升。当减速机起升到十四、五米后，钢丝绳有点打绞， 李XX对张XX说：“去领50米棕绳，落下重新留绳”。张XX说：没事，试试看再说“。

8、当起升到20多米高度时。减速机被仓壁层沿抵住，上下都不好控制，李XX让试着把减速机松到地面，重新吊装，松时减速机被仓壁沿一碰，钢丝绳松脱，减速机从20米的高空坠落了下来，松脱的钢丝绳把张XX砸伤。设备损毁。二、事故原因（一）直接原因 李XX在吊装过程中，不按操作规程作业，使用不完好的设备，违章作业造成高空坠物、伤人，是此次事故的直接原因。（二）主要原因 1、李谋等三人安全意识淡薄，对工作责任心不够。是造成这次事故的主要原因 2、吊装方案不严密、现场组织不力。在吊装工程中，存在较大的随意性，没有听从李谋的统一指挥，没有采取有效的防范措施和组织协调。 3、对现场缺乏统一严格的管理，没有安监人员或车

9、间负责人在现场安全监督 也是事故的重要原因（三）间接原因 1、三名职工对工作责任心差，工作中对没有脱钩防护的设备隐患不处理，为图省事对吊装作业安全马虎大意，思想不重视。 2、工区对职工安全管理、安全教育、措施贯彻学习力度不够，职工安全意识薄弱，自保、互保意识差，图省事，轻安全。三、防范措施 1、本单位要立即开展“责任在我心中”讨论活动，消除人的不安全行为和物的不安全状态，提高职工安全责任心，规范职工作业行为，切实将此项工作抓到根上，落到实处，从根本上提高职工对安全的认识和对隐患的判断和防范能力。 2、各单位要认真组织职工讨论此次事故的原因和危害，迅速开展“反事故、反三违、反四乎三惯、反麻痹、反

10、松懈”活动，举一反三，深刻反思，开展好警示教育。各单位要进一步明确和落实各级安全生产责任制，加大现场安全管理力度，并加强特殊作业人员的安全培训和管理。 3、各级管理人员要接受教训，制定严细的工作标准，在今后的工作中要以身作则，靠前指挥，坚决杜绝此类安全事故的发生，确保矿井和选煤厂的安全生产。起重脱钩 砸死操作工一、事故经过 2008年4月25日8:30，某冷轧厂准备车间轴承班班长张林召开班前会，对当天工作进行安排。当天的主要工作任务是安装机架，分2组进行，一组为李明、王新、刘伟3人，负责安装2台机架;另4人为一组，负责安装3台机架。行车工张齐配合2组进行吊装作业。 10:30，李明这一组第一台

11、机架安装完毕，准备将机架吊离安装平台。李明打手势让张齐将行车开到安装平台上方来，刘伟和王新对机架进行兜吊捆绑，刘伟在机架靠近大门一侧挂钢丝绳，王新在刘伟对面挂钢丝绳，李明站在刘伟同侧进行指挥。王新挂好后问刘伟挂好没有，刘伟回答说挂好了。王新即开始指挥张齐起吊，指挥信号为打“口哨”和“手势”。行车驾驶位置位于机架安装平台斜上方，行车工看不见所吊机架，只能听信号起吊。张齐听到指挥信号后，即打铃警示并提升卷扬。刚一提升，张齐就看到王新快速后退并摔倒在地，便赶快停止起升。此时，王新这一侧的钢丝绳已脱落，而机架已被提升，并被拉倒砸在王新身上。 现场作业人员闻讯后，急忙用脱落的钢丝绳重新捆好机架，将机架迅

12、速吊起。王新经抢救无效死亡。二、原因分析 1、人的因素(1)侥幸作业 在起重操作中，王新挂好钢丝绳后，未执行规范指挥信号和手势，而是打口哨指挥起吊，发现钢丝绳脱落后，没及时给信号示意停吊和落绳，而是抱以侥幸心理，认为还未完全起吊，在未经确认的情况下就上前准备重新挂绳，这是严重的违章操作，是造成本次事故的直接原因和主要原因。(2)操作不当 行车工张齐起吊机架时，未严格执行安全操作规程，未待钢丝绳绷紧后再听指挥起吊，是造成此次事故的直接原因和主要原因。(3)无证上岗 王新本岗位工龄不到1年，且无司索、指挥人员操作证。行车工张齐有操作证，但行车作业时间不足1年，经验不足，识险、避险及自我防护能力差，

13、是本次事故的间接原因。2.设备因素 (1)机架无起吊提升装置，不便于捆扎，以至于在起吊过程中机架稍有摆动就发生脱绳，是导致机架倾翻的直接原因。 (2)由于行车驾驶位置位于机架安装平台斜上方，行车工不能看见所吊机架，只能听信号起吊。当发生机架脱绳后，行车工不能及时看见和处理，也是导致机架倾翻的直接原因。3.环境因素 机架安装平台上安装工具乱扔，王新在后退的过程中脚绊到扳手上而摔倒，是导致这起事故的直接原因。三、防范措施 为防范、减少起吊过程中的事故和隐患，提出以下预防措施。1.建全各项制度 企业应建立和建全起重机械安全管理岗位责任制，起重机械司机、指挥作业人员、起重司索人员安全操作规程等。2.严

14、格持证上岗 起重机械作业人员，包括起重机械司机、指挥作业人员、起重司索人员等，必须进行安全技术培训，并经考核，取得特种作业人员操作证，做到持证上岗作业。3.狠抓现场管理 每一次起重作业前，至少进行15min的操作前安全教育。操作前安全教育由班长负责，主要讲解此次起重作业中应注意的安全事项，预先对“危险源点”进行辨识和预防。要明确分工、落实责任和“互联保”制度。设专人指挥，强调行车工和信号工必须严格执行起重作业“十不吊”的安全规定。地面指挥及司索人员必须远离吊载，站在安全位置，吊物下面及其附近不准站人。采用正确的捆绑方法，如该机架应采用背扣法捆绑，这样可锁住机架，在其游摆时不会发生滑脱事故。4.

15、加强培训教育 定期组织作业人员对安全操作规程的学习，每位职工必须要牢记本岗位的安全操作规程，在工作中严格执行相关规定。坚持开展反违章纠查和事故反思教育，增强职工的安全意识，提高职工预防事故的安全技术素质和判断处理事故的技能。电动单梁起重机运行溜车事故 二、事故过程简介 某铸造厂毛坯库房2001年架设了一台电动单梁起重机（起重量5t，跨度16.5m，起重机运行速度30m/min，配用CD型电动葫芦，地面跟随式操纵），该起重机从架设到2004年7月之间，一切运转基本正常。但从2004年8月末起，每当运行到距离车间接近一半形成段且朝向车间山墙方向时，起重机就打滑溜车，如果有吊载其溜车更为严重，造成吊

16、载前后摆动，形成了碰撞操纵人员的安全隐患。 三、事故原因 1、从起重机运转情况分析，起重机仅在某一段行程打滑溜车，而且总是在一种方向上打滑溜车，可排除制动刹车不灵的缘故，也不是车轮着力点又悬空等原因造成。 2、经检测发现溜车打滑部分路段，因夏季大雨造成地基下沉，使部分路段轨道的倾斜度加大，标准规定轨道倾斜度1/1000，检测结果该段倾斜度5/1000。故轨道倾斜度是造成打滑溜车的直接原因。 3、对轨道维护检验不够。 四、事故预防措施 起重机在安装架设前，应仔细检查轨道支承部分地基的坚固性，如发现有可以之处应该及时提出并由土建单位解决。 平时要加强对轨道的定期安全牢固性进行检查维护，发现问题及时

17、向有关部门反映。 有大雨、地震等自然灾害时，应及时检查检测轨道的安装几何精度，包括轨道跨度偏差、标高差、倾斜度等。 保存好轨道安装检测结果记录，对维修和查找原因十分重要。吊运作业不听指挥撞人 一、事故经过 2006年8月14日中午12时40分左右，攀枝花新钢钒股份有限公司轨梁厂成品车间管坯乙班班长付XX带领袁XX、洪XX、阳XX、康X、张XX等5人对成品11道配进的五个高梆车装圆钢作业。洪XX与康X负责给高梆车放置草垫，阳XX、张XX、袁XX等3人负责捆车门。准备工作做完后，阳XX、张XX到10道继续捆车门，付XX拱 XX和袁XX在管坯10垛进行挂吊作业，康X在成品11道高梆车厢内指挥16号吊

18、车(司机余XX)装200圆钢人高梆车厢内并负责取钢绳。当装完两吊(每吊10根，每根200，长6米，每吊重约14吨)后，康X指挥第三吊放高梆车厢的东头，指挥完后就在车厢内从东向西走。此时，吊车司机余XX吊起第三吊钢在车厢外，因该吊钢东头短、西头长，余XX认为放东头落不到位，怕损坏车皮，便叫康X装西头，在向康X喊了两声后，见康X没有回应，就打小车向车皮西头装钢。在钢吊过车梆往下落时，余XX突然听到叫喊声，急忙打小车向北制动，当把头伸出司机室窗外时发现康X(男，42岁，本工种工龄24年)趴在车厢内西北侧的一捆圆钢上，此时约13:00时左右。车下人员闻讯赶到，立即将其送往职工总医院，经诊断为乙状结肠挫

19、伤，左髋臼底骨折。二、事故原因 1.直接原因 (1)司机余XX不听从指挥，且在与康X联系不到位，末确认康X是否已经离开车厢内的情况下，就擅自决定吊装物的落点进行吊运装车作业，违反吊车司机岗位作业标准(QZGL5.152-2006)2.4.6、2.4.7条之规定，属违章作业是造成事故的主要原因。 (2)康X取完钢丝绳后末离开车厢内，在吊车向高梆车内装钢时从车厢内由东向西走，违反了吊车安全技术操作规程2.1.15条规定及成品管坯生产方圆钢安全管理补充规定，属违章作业是造成事故的次要原因。2.间接原因 (1)班长付XX带领袁XX、洪XX、阳XX、康X、张XX等5人进行装圆钢作业时，末按规定在作业现场

20、开展KYT活动，作业中对余XX、康X的违章行为没有及时制止，是造成事故的重要原因。 (2)余XX、康X安全意识极差，作业中不自觉执行安全规章制度。班组对职工的日常安全教育不够，未能有效杜绝职工的违章作业行为，是造成事故的重要管理原因。 (3)厂、车间安全管理不力，对现场安全监管不够，是事故发生的管理原因。三、事故性质： 经调查组成员认真的调查分析，认为此次事故无故意、蓄意的行为，属生产安全责任事故。 责任认定 1.轨梁厂吊车车间吊车司机余XX违章作业，对此次事故负主要责任； 2.轨梁厂成品车间成品工康X违章作业，对此次事故负次要责任； 3.轨梁厂吊车车间热区乙班班长和成品车间管坯乙班班长对本次事故负直接管理责任； 4.轨梁厂吊车车间司机大班长、成品车间管坯大班长对本次事故负间接管理责任； 5.轨梁厂吊车车间和成品车间对违章作业监管、制力不力，对此次事故负重要的教