医学资料6-糖尿病急症VIP

1、糖尿病急症金华职业技术学院医学院胡建伟2021/7/18 星期日糖尿病酮症酸中毒2021/7/18 星期日概 述酮体包括-羟丁酸、乙酰乙酸和丙酮。糖尿病加重时，胰岛素绝对缺乏，三大代谢紊乱，不但血糖明显升高，而且脂肪分解增加，脂肪酸在肝脏经氧化产生大量乙酰辅酶A，由于糖代谢紊乱，草酰乙酸不足，乙酰辅酶A不能进入三羧酸循环氧化供能而缩合成酮体；同时由于蛋白合成减少，分解增加，血中成糖、成酮氨基酸均增加，使血糖、血酮进一步升高。 2021/7/18 星期日概 述DKA分为几个阶段： 早期血酮升高称酮血症，尿酮排出增多称 酮尿症，统称为酮症； 酮体中-羟丁酸和乙酰乙酸为酸性代谢产 物，消耗体内储备碱

2、，初期血pH正常， 属代偿性酮症酸中毒，晚期血pH下降， 为失代偿性酮症酸中毒； 病情进一步发展，出现神志障碍，称糖尿 病酮症酸中毒昏迷。 2021/7/18 星期日诊断与鉴别诊断（一）诊断1、糖尿病病史2、诱因：感染最常见，各种应激情况、 AMI、手术、严重精神刺激、胰岛素中断 或不适当减量、饮食不当等。3、临床表现（1）“三多”加重（2）代谢性酸中毒（恶心、呕吐、头痛、 呼气有烂苹果味）2021/7/18 星期日诊断与鉴别诊断（3）严重脱水 休克、循环衰竭（4）C.N.S 嗜睡、昏迷（5）尿糖 + +，尿酮体阳性 血糖 16.7 mmol/L 或 300 mg/dl 血酮体 4.8 mmo

3、l / L 代谢性酸中毒、低钠、低氯、高钾尤其对原因不明的意识障碍、呼气有酮味、 血压低而尿量仍多者应警惕DKA可能。2021/7/18 星期日诊断与鉴别诊断（二）鉴别诊断 应与脑血管意外、尿毒症、肝性昏迷、中毒、低血糖昏迷、高渗性非酮症糖尿病昏迷、乳酸性酸中毒进行鉴别。2021/7/18 星期日急 救（一）现场急救1、吸氧2、建立静脉通道3、快速补液：生理盐水，注意补钾4、小剂量胰岛素持续静滴5、监测生命体征，尤其是血压和尿量2021/7/18 星期日急 救（二）急救措施1、绝对卧床休息，保暖，吸O2，去除诱因。2、快速补液首要和极其关键的措施 迅速建立两条静脉通道；一条用于快速 补液，另一

4、条用于小剂量 RI 持续静滴。 起初 1 2 hr 需输入生理盐水1000 2000ml，前 4 小时可达 20004000ml， 24hr补液量可达 40006000 ml，严重 失水者可达 60008000 ml。2021/7/18 星期日急 救（二）急救措施2、快速补液 当血糖降至 13.9 mmol/L 时，将生理盐 水改为输注加入 RI 的 5%葡萄糖液。 （24 g 葡萄糖加 1U 胰岛素）2021/7/18 星期日急 救（二）急救措施3、胰岛素治疗（1）目前均采用小剂量持续静脉滴注：0.1 U/kgh 使血清胰岛素浓度恒定达到 100200U/ml， 这已有抑制脂肪分解和酮体生成

5、的最大效应以 及相当强的降低血糖效应，而促进钾离子运转 的作用较弱。（2）血糖下降速度不宜过快，以每小时 3.9 6.1 mmol/L 为宜。2021/7/18 星期日急 救（二）急救措施3、胰岛素治疗（3）重症患者 指有休克和（或）严重酸中毒 和（或）昏迷者 应酌情静脉注射首次负 荷剂量 1020 U 普通（短效）胰岛素。2021/7/18 星期日急 救（二）急救措施4、纠正酸中毒 一般不必补碱，补碱指征为血pH 7.1， HCO3 40 ml/h，也立即开 始补钾； 3）血钾正常、尿量 30 ml/h，暂缓补 钾，待尿量增加后再开始补钾； 4）血钾高于正常，暂缓补钾。 5）头 24 小时内

6、可补氯化钾达 68 g 或以上。2021/7/18 星期日急 救（二）急救措施6、处理诱发病和防治并发症（1）休克 （2）严重感染 （3）心力衰竭、心律失常 （4）肾衰竭 是本症主要死亡原因之一 （5）脑水肿 病死率甚高，应着重预防、早 期发现和治疗。 （6）胃肠道表现 2021/7/18 星期日转送及途中注意事项（一）转送 一旦诊断明确应立即转院。（二）途中注意事项1、迅速建立两条静脉通道；一条用于快速 补液，另一条用于小剂量 RI 持续静滴。2、密切监测生命体征，神志、瞳孔、尿量。3、必须的对症治疗。2021/7/18 星期日高渗性高血糖非酮症综合症 （高血糖高渗状态 HHS）2021/7

7、/18 星期日概 述1、诱因 饮食不当 感染 创伤 体液丢失 药物使用不当 多见于老年患者2021/7/18 星期日概 述2、发病机制（1）高血糖 血糖 33.3 mmol/L（600 mg/dl） 应激使体内升糖激素分泌增加 糖摄入过多 使用干扰胰岛素作用的药物 严重脱水（2）高渗性脱水： 血浆渗透压 350 mOsm/L （3）电解质紊乱：血钠 155 mmol/L 2021/7/18 星期日临床特征 严重高血糖 血糖 33.3 mmol/L（600 mg/dl） 高渗性脱水 血钠 155 mmol/L 血浆渗透压 350 mOsm/L 脑脱水 昏迷 循环衰竭 休克2021/7/18 星期

8、日临床特征 无酮血症 半数病人有代谢性酸中毒，表现为AG （阴离子间隙）增高、血 HCO3 和 pH 值下降。 肾功能损伤：BUN、Cr 增高2021/7/18 星期日诊断与鉴别诊断诊断：临床表现+实验室检查诊断标准： 血糖 33.3 mmol/L（600 mg/dl） 血钠 155 mmol/L 血浆渗透压 350 mOsm/L鉴别诊断与DKA同2021/7/18 星期日急 救（一）现场急救1、给与普通（短效）胰岛素首次负荷剂量 1020 U 静脉注射。2、其他同DKA。2021/7/18 星期日急 救（二）急救措施1、补液（量和速度） 高渗性高血糖非酮症综合症 DKA 患者严重失水，可超过

9、体重的12%，故 快速补液是抢救成功的关键。（1）24小时补液总量 6000 10000 ml。 入院4小时内输入1/3，可以使用低渗液。2021/7/18 星期日急 救（二）急救措施 输注0.45%氯化钠溶液（低渗）至血 浆渗透压降至 330 mOsm/L时，再改用 0.9%氯化钠溶液（生理盐水-等渗）。（2）补充电解质 注意钾、钙、镁、磷的补充2021/7/18 星期日急 救（二）急救措施2、胰岛素用量 高渗性高血糖非酮症综合症 DKA（1）小剂量持续静滴 4 6 U/h（0.1 U/kg.h）（2）当血糖降至 14 17 mmol/L（250 300 mg/dl）时，改用 5%G.S 或

10、 RI 用量减 半。2021/7/18 星期日急 救（二）急救措施3、加强监护 每 2 6 小时测血糖、钾、钠、氯 和 BUN、Cr 。4、其他治疗同DKA2021/7/18 星期日转送及途中注意事项（一）转送 HHS病死率可达40%以上，降低死亡 率的关键在于早期诊断和早期治疗。一旦 诊断成立，即刻转院。（二）途中注意事项 同 DKA 。2021/7/18 星期日低血糖症 2021/7/18 星期日概 述指各种病因引起的血糖过低的临床综合症。中枢神经系统对低血糖最敏感、反应最强烈血糖快速（低于2.5 mmol/L） 大脑供 能不足 大脑功能障碍 。2021/7/18 星期日概 述1、糖尿病病

11、人发生低血糖的常见原因 （1）用胰岛素或口服降糖药物治疗时，未能随病 情好转及时调整药物剂量；或在治疗后没有 按时进餐或没能吃够平时的主食量。（2）临时性体力活动量大，没能事先减少药物剂 量或增加饮食量。（3）老年糖尿病患者、营养不良、肝肾功能不全者 或同时服用有其他可引起低血糖的药物：如乙 醇、水杨酸、保泰松等。（4）Somogyi（苏木杰）效应 低血糖后反应性高血糖。2021/7/18 星期日概 述2、临床表现 低血糖最常发生于胰岛素依赖型糖尿 病病人。主要表现为中枢神经系统反应： 大脑反应：意识模糊、注意力不集中、站立不 稳、头昏、眼花。 （轻度或早期胰岛素反应症状） 内脏神经反应：心动

12、过速、皮肤苍白、出汗和 发抖（特征性表现）。 严重低血糖可导致昏迷、癫痫样发作。2021/7/18 星期日诊断与鉴别诊断（一）诊断 对突然昏倒、出汗、面色苍白的患者，应考虑低血糖症可能。测定血糖 4.0 mmol/L，可排除本病；成人血糖 2.5 mmol/L，老人血糖 3.0 mmol/L，静脉注射 50%G.S 4060 ml 后， 症状明显改善，可考虑本病；血糖 2.2 mmol/L，可确诊。2021/7/18 星期日诊断与鉴别诊断（二）鉴别诊断1、胰岛细胞瘤2、肝源性低血糖3、药物性低血糖4、内分泌疾病所致低血糖：垂体前叶功能 低下、生长激素缺乏、肾上腺皮质功能 减退、甲减等。5、反应

13、性低血糖（功能性低血糖）2021/7/18 星期日急 救（一）现场急救1、病情较轻者 口服葡萄糖 1020 g 或 静脉注射 50%G.S 20 ml 。2、病情重、神志不清者 立即静脉注射 50%G.S 5060 ml 。2021/7/18 星期日急 救（一）现场急救3、低血糖伴休克者 立即静脉注射 50%G.S 100 ml，可加 用肾上腺素 0.5 mg 皮下注射，或/和胰高糖素 1 mg 皮下注射，使血糖尽快升到 4.0 mmol/L以上。继之静脉滴注 10%G.S 1000 1500 ml，并动态监测血糖。2021/7/18 星期日急 救（二）急救措施1、低血糖后昏迷 指血糖已恢复正常达 30 min 以上， 患者仍处昏迷状态。表明有脑水肿存在， 应予以降颅压治疗（甘露醇、呋塞米、 地塞米松）。2、治疗原发病及并