XXXX0411围手术期肺部并发症及ARDS预防策略(陈娟)

1、围手术期肺部并发症及ARDS预防策略SICU12内容提要ARDS及柏林标准Berlin Definition标准之后围术期预防ARDS应该关注什么？2诊断标准Acute respiratory distress in adults. Ashbaugh DGLancet.1967 Aug 12;2(7511):319-233ARDS诊断的历史演变1988年-Murray肺损伤评分标准1994年-欧美联席会议诊断标准(AECC) 2005年-Delphi标准4ARDS与ALI急性呼吸窘迫综合症 acute respiratory distress syndrome, ARDS急性肺损伤 acute

2、 lung injury,ALI5AECC标准6柏林标准ARDS轻度中度重度起病时间一周之内急性起病的已知损伤或者新发的呼吸系统症状低氧血症P/F：201-300 并且 PEEP5cmH20P/F：200 并且 PEEP5cmH20P/F：100 并且PEEP10cmH20肺水肿来源不能被心功能不全或液体过负荷解释的呼吸衰竭*X线胸片双侧浸润影*双侧浸润影*至少累积3个象限的浸润影*其他生理学紊乱无无VE Corr10L/min 或 CRS40 ml/cmH20 Berlin Definition*通过专业影像学培训，不能被胸腔积液，结节，肿块，肺叶塌陷所完全解释*如果没有危险因素，需要客观指

3、标的评估 VE Corr = VE PaCO2/40 VE 呼出潮气量，CRS 呼吸系统顺应性如果海拔高于1,000 m校正因子应计算为PaO2/FIO2(大气压力/760) 7急性呼吸窘迫综合征（ARDS）一种急性弥漫性肺部炎性反应可导致肺血管通透性升高，肺重量增加，可通气的肺组织减少临床特征：低氧血症，双肺透光度降低，肺内分流和生理无效腔增加，肺顺应性降低急性期病理学特征：弥漫性肺泡损伤(即水肿，炎性反应，透明膜或出血)8ARDS病理生理910内容提要ARDS及柏林标准Berlin Definition标准之后围术期预防ARDS应该关注什么？10ARDS路在何方？11杜斌教授：柏林定义改变

4、了什么？12柏林标准：解惑确定了发病时间强调ARDS与心源性肺水肿可以并存改良氧合指数(PaO2/FiO2)联合PEEP13柏林标准：存疑临床医生对胸片解读的差异较大 联合委员会建立了12张胸片数据库，即使经过培训，临床医生判断12张胸片结果的准确性仅为3580%改良氧合指数(PaO2/FiO2)影响因素多14What is the future of ARDS after the Berlin definition?血管外肺水指数EVLWi 10 ml/kg以上，符合柏林诊断标准严重程度相关：轻 16.1，中 17.2，重 19.1 P0.05肺血管渗透性指数PVPI：轻 2.7，中 3.0

5、，重 3.2 P4h(3).N-乙酰半胱氨酸泡腾片 0.6,bid41百分数改变（%）沐舒坦组和对照组对患者通气灌流比（VA/QT）的改变DayVA/QT通气灌流比（VA/QT)对照组参数低于正常值，沐舒坦组则持续升高，显示沐舒坦组在同等心输出量下有更好的肺泡通气。沐舒坦对术后ARDS的预防Urg Chir Comment. 1983;6:1.42大剂量沐舒坦对ARDS的预防作用54例ALI患者沐舒坦500mg/day空白对照华夏医学 2002; 15: 285.43沐舒坦对肝移植术后急性肺损伤患者血气的影响常规抗感染、免疫抑制以及营养支持, 试验组每天给予盐酸氨溴索15mg/kg持续静脉滴注

6、7天试验组PaO2和PaO2 /FiO2在治疗后1、3和7 d明显高于对照组(P 均 0.05)试验组患者的ICU 住院时间显著短于对照组 ( 8.25.6) 天比( 11.46.5) 天, P0.05中国呼吸与危重监护杂志. 2008;7:334.44沐舒坦对ARDS患者血清细胞因子及动脉血气的影响临床急诊杂志.2008;9:24.术前三天，连续给药, A 组对照组, B组实验组沐舒坦20mg/kg/d,7d沐舒坦明显降低IL-1, IL-6,IL-8, GM-CSF, TNF,升高 IL-10, 明显改善血气指标(p0.05) 45Klinikarzt,1992,21:2. 大剂量的氨溴索

7、治疗100多例患者的应用经验注射泵联合应用大剂量沐舒坦和其它的粘液溶解剂以及皮质激素显著改善危重病人或ARDS病人的肺功能德国Murnauer创伤医院治疗多发性创伤ARDS回顾性报告 显著改善危重病人或ARDS病人的肺功能46促进表面活性物质合成和分泌中国现代医学杂志.2003,13:17.术前三天，连续给药沐舒坦20mg/kg/d,静滴47沐舒坦对体外循环急性肺损伤的预防作用中国心血管病研究杂志2005;3:189. 实验组体外循环术后肺氧合指数明显低于对照组，P0.05盐酸氨溴索可能通过促进肺表面活性物质合成和分泌，抑制细胞因子等，预防体外循环所致急性肺损伤485.注意手术部位感染6.鼓励

8、患者呼吸功能训练及主动活动49应对策略之四：预防肺不张49应对策略之四：保护性肺通气术中采取保护性肺通气减少术后并发症小潮气量 肺复张 适当的PEEPFutier E, Constantin JM, Paugam-Burtz C, et al. A trial of intraoperative lowtidal-volume ventilation in abdominal surgery. N Engl J Med 2013; 369:428437.50应对策略之四：保护性肺通气400名成人腹部大手术患者，年龄40岁，具有术后肺部并发症高危因素，手术时间2小时首要研究终点是术后七天主要肺部

9、及肺外并发症保护性通气策略组采用小潮气量6-8ml/kg PBW(predicted body weight，预测体重），PEEP6-8cmH2O，气管插管后每30分钟实施一次肺复张（持续气道正压30cmH2O,持续30秒）对照组机械通气潮气量10-12ml/kg PBW，PEEP 0 cmH2O，病情需要时允许给予PEEP或者肺复张两组患者外周氧饱和度92%时允许升高吸氧浓度至100%51应对策略之四：保护性肺通气并发症发生率分别为10.5%与27.5%术后七天中，两组患者因急性呼吸衰竭需要无创通气或者气管插管通气的发生率分别为5%与17%保护性通气组患者住院天数减少2.45天具有术后肺部并

10、发症高危因素的成人患者在接受腹部大手术时，应用保护性通气策略可改善临床转归Futier E, Constantin JM, Paugam-Burtz C, et al. A trial of intraoperative lowtidal-volume ventilation in abdominal surgery. N Engl J Med 2013; 369:428437.52应对策略之四：保护性肺通气A Serpa Neto， L Nagtzaam， MJ. Schultz：Ventilation with lower tidal volumes for critically ill

11、patients without the acute respiratory distress syndrome: a systematic translational review and meta-analysis. Curr Opin Crit Care 2014； 20:2532大潮气量引发肺部炎症反应，导致肺损伤荟萃分析：动物研究25篇文献，临床研究6篇文献，其中1篇随机对照研究，5篇为观察性研究动物研究和临床研究均显示，大潮气量通气与肺部炎症反应、肺损伤及ARDS发生有明确关系动物研究发现，无肺损伤动物机械通气期间发生肺损伤，一定程度上依赖于潮气量大小临床研究证明，ICU非ARDS

12、患者大潮气量通气与肺损伤相关53应对策略之四：保护性肺通气作者认为：如果小潮气量通气增加了镇静剂、肌松剂的使用，意味着增加了ICU谵妄和获得性肌无力的发生机会，以至于可能因此延长机械通气时间和住ICU时间，抵消了小潮气量通气带来的益处自主呼吸模式的患者是否应该实施小潮气量通气，存在争议A Serpa Neto， L Nagtzaam， MJ. Schultz：Ventilation with lower tidal volumes for critically ill patients without the acute respiratory distress syndrome: a sys

13、tematic translational review and meta-analysis. Curr Opin Crit Care 2014； 20:253254应对策略之四：保护性肺通气非ARDS患者小潮气量预防肺损伤20篇文献的荟萃分析：研究对象在机械通气初期不存在ARDS或者ALI小潮气量减少肺损伤发生，降低死亡率Serpa Neto A, Cardoso SO, Manetta JA, et al. Association between use of lung-protective ventilation with lower tidal volumes and clinical

14、 outcomes among patients without acute respiratory distress syndrome: a meta-analysis.JAMA 2012; 308:16511659.55应对策略之四：保护性肺通气非ARDS患者小潮气量预防肺损伤有高危因素患者，气管插管后应该即刻开始6-8 ml/kg PBW的机械通气其他患者，推荐初始选择潮气量10 ml/kg PBW为预防肺不张，推荐开始PEEP为8cmH2OF Lellouche, J Lipes. Prophylactic protective ventilation: lower tidal volumes for all critically ill patients?Intensive Care Med. 2013 Jan;39(1):6-15.56呼吸急促，脉搏氧饱和度下降，需提高氧供，pH降低，酸中毒，动脉氧分压下降充分供氧、改善通气、纠正酸中毒抗休克、及时处理感染灶、避免输注血制品，限制液体复苏，预防误吸，预防VAPGajic O, Dabbagh O, Park PK, et al. Early identification of patients at risk of acute lung injury: evaluation of lu