医院医疗质量管理与控制指标

1、二级综合医院医疗质量管理与控制指标体系(住院临床指标)(2010年版)本管理指标标准参照三级综合医院医疗质量管理与控制 指标体系(住院临床指标)(2010年版)结合我院实际情况 建立，包括5类指标：住院死亡类指标(Mortality Indicators) 非计划重返类指标(Unscheduled Return Indicators)、医院感 染类指标(Hospital Infection Indicators)、手术并发症类指标 (Operation Complication Indicators)和患者安全类指标 (Patient Safety Indicators)。每类指标又分为监测指

2、标和参考 指标。利用目前住院病案首页现有数据，“监测指标” 可进行统计，而“参考指标”则不能。住院临床指标住院死亡类指标一非计划重返类指标一医院感染类指标一手术并发症类指标一监测指标参考指标广监测指标参考指标广监测指标T参考指标b监测指标8患者安全类指标一9参考指标f监测指标参考指标图1：三级综合医院医疗质量管理与控制体系住院临床指标框架一、住院死亡类指标(Mortality Indicators)【监测指标】（一）住院总死亡率（Inpatient Mortality ）表达方式：住院总死亡率住院总死亡人数mo/=同期出院总人次X 100 %（二）不同入院情况患者住院死亡率（Mortality

3、Classified by Patient Severity ）危重患者住院死亡率表达方式：危重患者住院死亡率=危重患者住院死亡人数X100% 同期危重患者出院人次急症患者住院死亡率表达方式：急症患者住院死亡率=急症患者住院死亡人数 同期急症患者出院人次X 100%普通患者住院死亡率表达方式：普通患者住院死亡率=普通患者住院死亡人数乂 同期普通患者出院人次X （三）新生儿患者住院死亡率（Neonatal Mortality）表达方式：新生儿患者住院死亡率=住院新生儿患者死亡人数X100% 同期新生儿患者出院人次（四）手术患者住院死亡率（ Mortality of SurgicalPatient

4、s)手术患者总住院死亡率表达方式：壬*宙务凸住於亦亡玄 手术患者住院死亡人数 m宓 手木患者总住院死匚率=同期手术患者出院人次x 10驼手术患者围手术期死亡率手术患者围手术期总死亡率表达方式:手术术患者围手术期总亡率二手术术患者围手术期死人数x 100% 同期手术期手术患者出择期手术患者围手术期死亡率表达方式:择期手术患者围手术期死亡人数仞择期手术患者围手术期死亡率=同期择期手术患者出院人次x 100%不同入院情况手术患者住院死亡率(1)危重手术患者住院死亡率表达方式:危重手术患者住院死亡率=危重手术患者住院死亡人数x 100% 同期危重手术患者出院人次(2)急症手术患者住院死亡率表达方式:急

5、症手术患者住院死亡率=急症手术患者住院死亡人数x 100% 同期急症手术患者出院人次择期手术患者住院死亡率表达方式:择期手术患者住院死亡择期手术患者住院死亡 人数 同期择期手术患者出院人次x 100%4.手术并发症患者住院死亡率表达方式:手术并发症患者住院死亡率发生手术并发症的手术患者死亡人数x 100% 手术并发症患者住院死率=同期发生手术并发症的手术患者出院人次15.重点手术住院死亡率（1）脑血肿清除术患者住院死亡率表达方式:脑血肿清除术接受脑血肿清除术后死 亡的患者人数 |= : x 100%患者住院死亡率同期接受脑血肿清除术后出院患者人次（2）剖宫产手术产妇住院死亡率表达方式:剖宫产手

6、术接受剖宫产手术后死亡的产妇人数=一一: 一: x 100%产妇住院死亡率同期接受剖宫产手术后出院的产妇人数（3）髓关节置换术患者住院死亡率表达方式:髓关节置换术接受髓关节置换术后死亡的患者人数=一一:一:一- x 100%患者住院死亡率 同期接受髓关节置换术后出院患者人次（四）非计划重返手术室患者住院死亡率（Mortality ofPatients with Unplanned Return to OR)表达方式:非计划重返手术室患者住院死亡率非计划重返手术室后死亡的患者人数同期发生非计划重返手术室的出院患者人次x 100%【参考指标】（一）新生儿手术 患者住院死亡率（Mortality i

7、n SurgicalNeonates)表达方式:新生儿手术患者住院死亡率=x 100%接受手术后死亡的新生儿患者人数同期接受手术后出院的新生儿患者人次（二）新生儿非手术患者住院死亡率（ Mortality inNon-surgical Neonates )表达方式:新生儿非手术患者住院死亡率=新生儿非手术患者住院死亡人数 同期新生儿非手术患者出院人次x 100%（三）ASA 分级围手术期死亡率（PerioperativeMortality Classified by ASA)表达方式:ASA分级围手术期死亡率=指定人人分级住院手术患者围手术期死亡人数x 100% 同期进行指定ASA分级的手术例

8、数重点手术 ASA分级住院死亡率(Mortality ofOperation Classified by ASA)ASA分级脑血肿清除术患者住院死亡率表达方式:ASA分级脑血肿清除术指定ASA分级脑血肿清除术后死二患者人数mb =x 100% 患者住院死亡率同期进行指定ASA分级脑血肿清除术例数ASA分级剖宫产手术产妇住院死亡率表达方式:ASA分级剖宫产手术=指定ASA分级剖宫产手术后死亡产妇人数x 100% 产妇住院死亡率同期进行指定ASA分级剖宫产手术例数ASA分级髓关节置换术患者住院死亡率表达方式：ASA分级髋关节置换术=指定ASA分级髋关节置换术后死亡患者人数x 100% 患者住院死亡

9、率同期进行指定ASA分级髋关节置换术例数二、非计划重返类指标（Unscheduled Return Indicators） 【监测指标】（一）住院患者出院31天因相同或相关疾病非计划再 住院率（Unscheduled Readmission within 31 days for the Same or a Related Condition）住院患者出院当天总再住院率表达方式：住院患者出院当天总再住院率=出院当天再住院患者人次x同期出院患者总人次除死亡患者外）。住院患者出院215天因相同或相关疾病非计划再住院率表达方式：出院2 -15天因相同或住院患者出院2-15天因相同相关疾病非计划再住院人

10、次=x 100或相关疾病非计划再住院率 同期出院患者总人次（除死亡患者外）住院患者出院1631天因相同或相关疾病非计划再 住院率表达方式：出院16 - 31天因相同或住院患者出院16-31天因相同或相关疾病非计划再住院人次，=x 1（相关疾病非计划再住院率同期出院患者总人次（除死亡患者外）(二)非计划重返手术室发生率(Unplanned Return to OperatingRoom)1.手术患者非计划重返手术室总发生率表达方式：手术患者非计划重返手术室总发生率=非计划重返手术室手术例数同期出院患者手术例数X 100%2.择期手术患者非计划重返手术室发生率表达方式：同期择期手术患者手术例数择期

11、手术患者非计划=择期手术患者非计划重返手术室例数X100% 重返手术室发生率 【参考指标】重症监护室患者转出重症监护室后72小时内非计划重 返重症监护室总发生率(Unplanned Return to ICU within 72 hours)表达方式：X 100%ICU患者转出ICU后72小时_转出ICU后72小时内非计划重返ICU患者人次 内非计划重返ICU总发生率同期转出ICU患者人次(除ICU中死亡情况)三、医院感染类指标(Hospital Infection Indicators)【监测指标】医院感染总发生率(Total Incidence of HospitalInfection)表

12、达方式：医院感染总发生率=出院患者医院感染发生例数布八“,X 100%同期出院患者人次（二）择期手术患者医院感染发生率（Hospital Infection of Selected Surgical Patients ）1.择期手术患者医院感染发生率表达方式：择期手术患者医院感染发生率=择期手术患者医院感染发生例数X 同期择期手术患者出院人次X 2.择期手术患者肺部感染发生率表达方式：择期手术患者肺部感染发生率=择期手术患者肺部感染发生例数x 同期择期手术患者出院人次X （三）与手术/操作相关医院感染发生率（Procedure -Associated Infection Incidence)表

13、达方式：与手术/操作相关医院感染发生率=手术/操作相关医院感染例数同期手术/操作患者出院人次X 100%（四）手术患者肺部感染发生率（Pulmonary Infectionin Surgical Patients)表达方式：手术患者肺部感染发生率=手术患者肺部感染发生例数 同期手术患者出院人次X 100%（五）新生儿患者医院感染发生率（Hospital InfectionIncidence of Neonates)表达方式：新生儿患者医院感染发生率=新生儿患者医院感染发生列数X 同期新生儿患者出院人次X %【参考指标】（一）手术部位感染总发生率（Surgical Site Infection）

14、表达方式：手术部位感染总发生率=x 100%手术患者手术部位感染发生例数同期出院患者手术例数（二）NNIS 0-3级手术部位感染率（Surgical SiteInfection Classified by NNIS Risk Index )表达方式：NNIS0 - 3级手术部位感染率=指定手术风险分级手术部位感染发生例数同期进行指定手术风险分级手术例数X %（三）重症监护室中与中心静脉置管相关血液感染发生 率(Central Line-associated Bloodstream Infections in ICU)表达方式:ICU中与中心静脉置管ICU中与中心静脉置管相制液感染例数乂 100

15、0%0 相关血液感染发生率同CU中使用中心静脉导管林日数x（四）重症监护室中与呼吸机相关肺部感染发生率（Ventilator-associated Pneumonia in ICU）表达方式：ICU中与呼吸机相关=ICU中与呼吸机相关肺部感染列数X%0肺部感染发生率_同CU中使用呼吸机病人日数（五）重症监护室中与留置导尿管相关泌尿系统感染发生率 （Symptomatic Indwelling Urinary Catheter-associatedUTIs in ICU）表达方式：ICU中与留置导尿管相关此。中与留置导尿管相关漱系统感染例数0=x 1000 泌尿系统感染发生率同期ICU中使用留置

16、导尿管病眉数（六）与血液透析相关血液感染发生率（Hemodialysis-associated Bloodstream Lnfections ）表达方式：与血液透析相关血液感染发生率=与血液透析相关血液感染例数x 1000 %。同期进行血液透析例数（七）外科手术前05-20小时预防性使用抗菌药物比例(Antibiotic Prophylaxis for Surgery within 30 Minutes to 2Hours Prior to Incision)1.外科手术前0.5-2.0小时预防性使用抗菌药物比例表达方式：手术前0.5 - 2.0小时预防性使用x 100%外科手术前0.5 -

17、2.0小时预防性 抗菌药物的外科手术例数使用抗菌药物比例=同期进行外科手术总例数2.重点外科手术手术前0.5-2.0小时预防性使用抗菌药物比例（1）髓关节手术前0.5-2.0小时预防性使用抗菌药物比例表达方式：髋关节置换术前0.5 - 2.0小时髋关节置换术前0.5 - 2.0小时预防性使用抗菌药物例数=-x 100%预防性使用抗菌药物比例同期进行髋关节置换术例数（2）膝关节手术前0.5-2.0小时预防性使用抗菌药物比例表达方式：膝关节置换术前）.5 - 2.0小时膝关节置换术前）.5 - 2.0小时预防性使用抗菌药物例数|皿疣=-x 100%预防性使用抗菌药物比例同期进行膝关节置换术例数（3

18、）阑尾切除术前0.5-2.0小时预防性使用抗菌药物比例表达方式:阑尾切除术前0.5 - 2.0小时阑尾切除术前）.5-2.0小时预防性使用抗菌药物例数 =-x 100%预防性使用抗菌药物比例 同期进行阑尾切除术例数 子宫切除术前0.5-2.0小时预防性使用抗菌药物比例表达方式:子宫切除术前0.5 -2.0小时子宫切除术前）.5-2.0小时 预防性使用抗菌药物例数 = - x 100%预防性使用抗菌药物比例同期进行子宫切除术例数四、手术并发症类指标（Operation ComplicationIndicators)【监测指标】（一）择期手术患者并发症发生率（PostoperativeCompli

19、cations)表达方式:K甘日壬大串去丑密讳密正玄 择期手术患者并发症发生例数 , 择期手术患者并发症发生率=同期择期手术患者出院人次X 100%（二）择期手术患者手术后肺栓塞发生率（PostoperativePulmonary Embolism)择期手术患者手术后肺栓塞发生率表达方式:择期手术患者手术后肺栓塞发生例数x 100% 同期择期手术患者出院人次择期手术患者手术后深静脉血栓发生率(Postoperative Deep Vein Thrombosis)表达方式：择期手术患者手术后择期手术患者手术后深静脉血栓发生例数八八“ =-:x 100%深静脉血栓发生率同期择期手术患者出院人次择期

20、手术患者手术后败血症发生率(PostoperativeSepsis)表达方式：择期手术患者手术后择期手术患者手术后败血症发生例数 .=. 一 -: x 100%败血症发生率同期择期手术患者出院人次择期手术患者手术后出血或血肿发生率(Postoperative Hemorrhage or Hematoma)表达方式：择期手术患者手术后择期手术患者手术后出血或血肿发生例数八八“ =-:-:x 100%出血或血肿发生率同期择期手术患者出缺次择期手术患者手术伤口裂开发生率(PostoperativeWound Dehiscence)表达方式：择期手术患者手术 择期手术患者手术伤口裂开发生例数八八疣 =

21、_-_:_:_-_:x 100%伤口裂开发生率同期择期手术患者出院人次择期手术患者手术后猝死发生率(PostoperativeSudden Death)表达方式：择期手术患者手术后择期手术患者手术后猝死发生例数inno7 =:-:一:x 100%猝死发生率同期择期手术患者出院人次（八）择期手术死亡患者并发症发生率（Complicationsin Death Surgical Patients）表达方式：择期手术死亡患者并发症发生率=择期手术死亡患者并发症发生例数Y同期择期手术死亡患者人数x 【参考指标】（一）择期手术患者手术后呼吸衰竭发生率(Postoperative Respiratory

22、Failure)表达方式：择期手术患者手术后择期手术患者手术后呼吸衰竭发生例数=_-_-_:_:_:_: x 100%呼吸衰竭发生率同期择期手术患者出院人次（二）择期手术患者手术后髓关节骨折发生率(Postoperative Hip Fracture)表达方式：择期手术患者手术后择期手术患者手术后蹴节骨折发生例数=-:-:x 100%髋关节骨折发生率同期择期手术患者出院人次（三）择期手术患者手术后生理/代谢紊乱发生率（Postoperative Physiologic and Metabolic Derangement）表达方式：择期手术患者手术后择期手术患者手术后生理/代谢紊乱发生例数m八“

23、 =x 100%生理/代谢紊乱发生率同期择期手术患者出院人次（四）择期手术患者麻醉并发症发生率（Complication ofAnesthesia）表达方式：择期手术患者麻醉并发症发生率=择期手术患者麻醉并发症发生例数X同期择期手术患者出院人次X 五、患者安全类指标（Patient Safety Indicators）【监测指标】（一）住院患者压疮发生率（Pressure Ulcer）表达方式：住院患者压疮发生率=发生压疮的患者人次同期出院患者人次X 100%（二）产伤-新生儿患者损伤发生率（Birth Trauma -Injury to Neonates )表达方式：产伤-新生儿患者损伤发生

24、率发生产伤的新生儿患者人数 I同期活产儿人数X100%（三）产伤-阴道分娩产妇发生率（Obstetric Trauma -Vaginal Delivery)表达方式：产伤-阴道分娩产妇发生琴发生产伤的阴道分娩t院产妇人数同期阴道分娩出院产女人数X %（四）产伤-剖宫产产妇发生率（Obstetric Trauma -Caesarean Section)表达方式：产伤-剖宫产产妇发生率发生产伤的剖宫产出院产妇人数 同期剖宫产出院产妇人数X %【参考指标】（一）因用药错误导致患者死亡发生率（Death due toMedication Errors)表达方式：因用药错误导致患者死=发生率=因用药错误

25、导致死亡的患者人数同期发生用药错误的患者人数X%（二）输血/输液反应发生率（Transfusion/InfusionReaction)1.输血反应发生率表达方式：输血反应发生率=发生输血反应的出院患者例数同期接受了输血的出院患者例数X 100%2.输液反应发生率表达方式：输液反应发生率=发生输液反应的出院患者例数同期接受了输液的出院患者例数X 100%（三）手术过程中异物遗留发生率（Foreign Body Leftduring Procedure)表达方式：手术过程中异物遗留发生率=发生手术过程中异物遗留的患者人次同期手术患者出院人次X %（四）医源性气胸发生率（I atrogenic Pn

26、eumothorax）表达方式：医源性气胸发生率=发生医源性气胸的患者 人次同期出院患者人次X 100%（五）医源性意外穿刺伤或撕裂伤发生率（AccidentalPuncture or Laceration)表达方式：医源性意外穿刺伤遂发生医源性意外穿刺麻撕裂伤的患者人次100% 撕裂伤发生率同期出院患者人次（六）医院内跌倒/坠床发生率及伤害严重程度（Fallsand the Severity Scores）因健康状况造成的跌倒/坠床发生率及伤害严重程度（1）因健康状况造成的跌倒/坠床发生率表达方式：因健康状况造成的跌倒/坠床发生率=因健康状况造成的跌倒/坠床例数x 100% 同期出院患者人次

27、（2）指定伤害严重程度发生率（因健康状况造成的跌 倒/坠床）表达方式：指定伤害严重程度发辱发生指定伤害严重程度勺跌倒V坠床例数=x 100%（因健康状况造成的跌倒/坠床）同期因健康状况造成的跌倒/坠床例数因治疗、药物、麻醉反应造成的跌倒/坠床发生率及伤害严重程度（1）因治疗、药物、麻醉反应造成的跌倒/坠床发生率表达方式：因治疗、药物、麻醉豚 因治疗、药物、麻醉腕造成的跌倒坠床例数 g ，. 、，.、=: x100%造成的跌倒坠床发生率同期出院患者人次（2）指定伤害严重程度发生率（因治疗、药物、麻醉反应造成的跌倒/坠床）表达方式：发生指定伤害严重程度指定伤害严重程度发生率（因治疗、的跌倒/坠床例

28、数0%药物、麻醉反应造成的跌倒/坠床） 同期因治疗、药物、麻醉X % 反应造成的跌倒/坠床例数因环境因素造成的跌倒/坠床发生率及伤害严重程度（1）因环境因素造成的跌倒/坠床发生率表达方式:因环境因素造成的跌倒/坠床发生率=因环境因素造成的跌倒/坠床例数X100% 同期出院患者人次（2）指定伤害严重程度发生率（因环境因素造成的跌 倒/坠床）表达方式:指定伤害严重程度发生率发生指定伤害严重程度勺跌倒/坠床例数=X100%（因环境因素造成的跌到/坠床） 同期因环境因素造成的跌倒/坠床例数因其他原因造成的跌倒/坠床发生率及伤害严重程度（1）因其他原因造成的跌倒/坠床发生率表达方式:因其他原因造成的跌倒/坠床发生率=因其他