危重病人评估和处理

1、关于危重病人评估与处理第一张，PPT共四十九页，创作于2022年6月急危重患者定义 通常表示患者所得疾病为某种紧急、濒危的病症，应当尽早进行医学处理，否则可能对患者身体产生重度伤害或导致死亡。 第二张，PPT共四十九页，创作于2022年6月 哪些患者称急危重患者？第三张，PPT共四十九页，创作于2022年6月 （一）六衰：衰竭的脏器数目越多，说明病情越危重 1.脑功能衰竭：如昏迷、中风、脑水肿、脑疝形成、严重脑挫裂伤、脑死亡等。 第四张，PPT共四十九页，创作于2022年6月 2.各种休克： 由于各种原因所引起的循环功能衰竭，最终共同表现为有效血容量少、组织灌注不足、细胞代谢紊乱和功能受损的一

2、组综合征。休克的常见病因，可分为创伤性、失血性、失液性、感染性、心源性、过敏性神经源性和内分泌性等类型。第五张，PPT共四十九页，创作于2022年6月 3.呼吸衰竭： 包括急性与慢性呼吸衰竭，根据血气分析结果又可分为型呼衰、型呼衰。 型呼衰单纯低氧血症、 型呼衰低氧血症同时伴有二氧化碳潴留。第六张，PPT共四十九页，创作于2022年6月 4.心力衰竭： 如急性左心衰竭（肺水肿表现）、慢性右心衰竭、全心衰竭和泵衰竭（心源性休克）等。 5.肝功能衰竭： 表现为肝昏迷，包括急性肝坏死和慢性肝硬化。 6.肾功能衰竭： 可分为急性肾功能衰竭和慢性肾功能衰竭（后者又称为“尿毒症”）第七张，PPT共四十九页

3、，创作于2022年6月（二）有生命危险的急危重症五种表现 A. Asphyxia 窒息及呼吸困难(常见胸部穿透伤、 气胸或上呼吸道梗阻）. leeding 大出血与休克（短时间内急性出 血量800ml）.1: ardiopalmus 心悸或者胸痛 2： oma昏迷.Dying(die) 正在发生的死亡（心脏停搏时间 不超过810分钟）心脏骤停最严重！第八张，PPT共四十九页，创作于2022年6月护士的重要性第九张，PPT共四十九页，创作于2022年6月 第一手临床资料的观察、收集者 医生修正治疗方案的大量信息的来源于者 急救措施的实施和配合者第十张，PPT共四十九页，创作于2022年6月急救护

4、士应具备的专业素质第十一张，PPT共四十九页，创作于2022年6月 健康的生理、心理 高度的责任心 丰富的理论知识 熟练的操作技能 敏锐的观察力 快速准确的判断处置能力 良好的沟通能力做急救“七有”护士第十二张，PPT共四十九页，创作于2022年6月 脑勤 勤思考：“病人的反应是否正常？ 对异常情况多问几个“为什么？”眼勤 勤观察病情、读仪表 、看记录 手勤 勤检查病人的生命指征，并记录 急救时更需要出“全勤” ！做急救“三勤”护士第十三张，PPT共四十九页，创作于2022年6月急危重症患者的评估与急救护理措施第十四张，PPT共四十九页，创作于2022年6月评估的概念、目的、意义 急诊护理评估

5、，亦称急诊患者评估，是常规收集患者主观和客观信息的过程。目的、意义 立即 识别危及生命的状况 判断疾病或损伤的症状 决定就诊救治级别及先后次序切记！ 需优先处理的没有获得优先处理，有可能造成病情加重甚至死亡！第十五张，PPT共四十九页，创作于2022年6月患者病情按轻重缓急分为五类( critical patient )( acute patient )(emergency patient)(non-emergency patient)510分钟内接受病情评估和急救措施30分钟内急诊检查及急诊处理30分钟至1小时予急诊处理可根据当时急诊抢救情况适当延时给予诊治( fatal patient )

6、刻不容缓地立即抢救，心肺复苏 生命垂危患者 有生命危险急症者 暂无生命危险急症者 普通急诊患者 非急诊患者 第十六张，PPT共四十九页，创作于2022年6月16急诊患者分类分级 分类反应时间 范 围 I级急危症有生命危险即刻如心脏骤停、剧烈胸痛、急性心肌梗死、严重的心律失常、严重呼吸困难、窒息、气道阻塞、昏迷（GCS9)、重度创伤大出血、休克、严重水电解释酸碱失衡、严重烧伤、多发伤复合伤等II级急重症有潜在生命危险510分钟如急性脏器衰竭，胸痛、腹痛持续36小时以上，重度中暑，消化道大出血、急性重症胰腺炎，胃十二指肠溃疡穿孔，急性中毒、脑卒中，颅脑创伤、颅内血肿，开放性创伤、骨折、血气胸等II

7、I类紧 急暂无生命危险30分钟生命体征尚稳定但有可能转差，急性症状持续不缓解，如高热、寒颤、呕吐、头痛、胆肾绞痛、轻度外伤、闭合性骨折等类非紧急无生命危险90分钟病情稳定，没有严重并发症，如各脏器慢性病、感冒、低热、咽喉痛轻度腹痛、脓肿等第十七张，PPT共四十九页，创作于2022年6月 第一步1-2分钟 第二部步 初级评估有无危及生命的情况 立即去除危及生命的情况 第三步3-5分钟 第四步 次级评估危重和次紧急情况 快速处理危重和次紧急情况 第五步 第六步 重点评估其他异常情况 决定治疗方案及优先顺序（补充完善检查、完成医疗文件、满足患者愿望并完成急诊医疗过程） （一） 急救通用规则简称六步法

8、第十八张，PPT共四十九页，创作于2022年6月 病情判断思维程序与内涵 从患者的呼吸、脉搏、血压、意识、瞳孔等情况，并结合病人病情进行分析判断； 致死性与非致死性； 从重-轻的判断思维过程判断病情的技巧：“急”当先，看、闻、问、摸、测、想 同步到位第十九张，PPT共四十九页，创作于2022年6月第1步 初级评估： 判断是否有危及生命的情况 A：气道（及颈椎）（Airway） B: 呼吸功能 ( Breathing ) C: 循环功能 ( Circulation) D: 神志状况 ( Disability ) E：暴露/控制 ( Exposure )第二十张，PPT共四十九页，创作于2022年

9、6月气道阻塞呼吸异常无反应.无脉搏第2步 立即解除危及生命的情况立即对外表能控制的大出血进行 止血（包扎、压迫、结扎等）心肺复苏 清除气道血块和异物 开放并保持气道通畅 气管切开或插管人工辅助呼吸重要大出血此阶段除处理气道阻塞或进行心肺复苏外，不应因处理其他伤害而停止下一步的评估！第二十一张，PPT共四十九页，创作于2022年6月 简要快速系统的病史了解和体格检查 必要和主要的诊断性治疗试验和辅助检查生命十征 T （体温） P（脉搏） R （呼吸） BP（血压） SpO2（脉搏氧饱和度） C （神志） A （瞳孔） BS（血糖） U （尿量） S（皮肤粘膜）病史收集 主诉、受伤史、既往史、过敏

10、史、正在服药史、最后饮食的时间 事故经过体格检查 从头到足。先观察整体情况，如异常体位、身体僵直等，再认真 检查身体各部位辅助检查 心电图、血糖、血液尿液化验、胸穿腹穿、影像学检查 第3步 次级评估： 判断是否有严重或其他紧急的情况 决定处理的优先顺序第二十二张，PPT共四十九页，创作于2022年6月A 固定重要部位的骨折、闭合胸腹部伤口B 建立静脉通道 （ 12条 ）C 吸氧：大流量给氧，目标SpO2 96D 抗休克E 纠正呼吸、循环、代谢内分泌紊乱第4步 优先处理 当前最严重的或其他紧急问题第二十三张，PPT共四十九页，创作于2022年6月体位：卧床休息，侧卧位、平卧位头偏一侧等 防止误吸

11、和窒息监护：监护心电、血压、脉搏、呼吸、SPO2， 必要时监测出入量等生命体征：Bp 90160/60100mmHg HR 50100 次/分 R 1225 次/分 T 保持正常治疗：根据医嘱准确及时实施第5步 主要的一般性处理第二十四张，PPT共四十九页，创作于2022年6月 寻求完整、全面的资料 进一步诊断性治疗试验和辅助检查 以明确诊断 完整记录、充分反映病人抢救、治疗 和检查情况 尽可能满足患者的愿望和要求第6步 完善性和补充处理第二十五张，PPT共四十九页，创作于2022年6月1.最重要的专业思路与对策对有生命危险的急症者，必须先开枪！再瞄准即：判断、但暂不诊断； 对症、但暂不对因；

12、 救命、但暂不治病；所谓先“救人”、然后再“治病”而不遵循“治病救人”的常规！ （二）急危重症的抢救护理技巧第二十六张，PPT共四十九页，创作于2022年6月 2、五类急危重患者的抢救护理技巧 先开枪！再瞄准！ A、呼吸困难（Asphyxia)端坐体位、立即开放气道、给予有效吸氧； 、大出血（leeding)立即彻底止血建立静脉通路、快速补液扩容； 第二十七张，PPT共四十九页，创作于2022年6月1、心悸（ardiopalmus)端坐体位、有效吸氧、 建立静脉通路2、昏迷（Coma)开放气道、有效吸氧、建立静脉 通路；、濒死状态(dying)立即呼救、仰卧位、尽快徒手 心肺复苏、电击除颤复苏

13、药物第二十八张，PPT共四十九页，创作于2022年6月3、最基本的五项急救首要措施适用于任何急危重症：（1）体位：仰卧、侧卧或端坐位（2）开放气道：保持呼吸道畅通（3）有效吸氧：鼻导管或面罩（4）建立静脉通路：应通畅可靠（5）纠正水电酸碱失衡：酌情静脉输液（多选生理盐水）第二十九张，PPT共四十九页，创作于2022年6月a. 徒手心肺复苏 b.c. 复苏药物(气管插管) 电击除颤（心电图识别）4.现场急救“七大”基本技术： 要求医护人员必须人人掌握的基本功，通过长期的模拟训练提高动手能力。具体包括两大类基本操作技能，涉及到心肺复苏有3项，涉及到创伤急救有4项，它们分别是:(1)心肺复苏有3项:

14、第三十张，PPT共四十九页，创作于2022年6月 (2)基础创伤急救(BTLS):有关创伤的现场急救基本操作技能共有4项,称之为外伤的四大急救基本技术:止血包扎固定搬运第三十一张，PPT共四十九页，创作于2022年6月抢救过程中的注意事项第三十二张，PPT共四十九页，创作于2022年6月抢救工作中遇有诊断、治疗、技术操 作等方面的困难时，应及时请示上级 护士，迅速予以解决。 一切抢救工作必须做好记录，要求准确、清晰、完整，并准确记录执行时间。第三十三张，PPT共四十九页，创作于2022年6月医护人员要密切合作，口头医嘱护士复述一遍，确认无误后方可执行。各种急救药物的安瓿、输液输血空瓶等要集中放

15、置，以便查对。抢救物品使用后及时归还原处，及时清理补充，并保持整齐清洁。第三十四张，PPT共四十九页，创作于2022年6月35实行人道主义精神，积极救治，同时增强法律意识，提高警惕。立即通知科主任、医务处并上报治安部门。病历书写实事求是、准确清楚，病历要保管好切勿遗失和被涂毁。涉及法律问题的伤病员处理办法第三十五张，PPT共四十九页，创作于2022年6月案例分析第三十六张，PPT共四十九页，创作于2022年6月案例一 患者，男性，78岁，在家中进餐时突然晕倒，家人立即将其送至急诊。护士在进行初级评估时 1、如发现患者神志不清，口腔内有面包，应该怎样处理？ 2、处理之后，需评估什么？ 3、如果患

16、者没有呼吸，应该怎么办？第三十七张，PPT共四十九页，创作于2022年6月分析 按照ABCDE 1、气道异物立即清除口腔内的面包，开放气道 2、评估患者有无呼吸及呼吸的情况 3、没有呼吸，立即简易呼吸器辅助呼吸，根据需要准备气管插管、机械通气等。第三十八张，PPT共四十九页，创作于2022年6月案例二 患者，男性，30岁，从工厂二楼坠下，踝足先着地，可见明显骨折，到达急诊时意识清醒。 1、对该患者应最先评估什么？ 2、在进行评估时如患者主诉头痛，应该怎么办？ 3、患者生命体征：BP110/70mmHg,P120次/分，R20次/分。请问这些生命体征足够评估患者的情况吗？如果不够，还需要评估那些

17、信息？ 4、除此之外，患者还主诉上肢无力、背痛等症状，在重点评估时应注重哪一系统检查？第三十九张，PPT共四十九页，创作于2022年6月分析 1、按ABCDE进行初级评估，而不是最先关注骨折的问题。 2、如患者诉头痛，应评估患者意识、瞳孔、头面部体征（是否有伤口、出血及血肿、视神经乳头水肿）、肢体运动与感觉、呕吐情况 3、不够。患者脉搏增快，休克指数P120/SBP110=1.09，轻度休克，还应该评估脉搏强弱、节律，外出血情况，毛细血管充盈时间，皮肤的颜色、温度、湿度，尿量，意识状况等，创伤应急心理反应也可导致脉搏增快。 4、患者主诉上肢无力、背痛，应重点评估是否有脊柱损伤，关键是注意是否伴

18、脊髓损伤。第四十张，PPT共四十九页，创作于2022年6月案例三 患者，女，89岁，家属诉：3小时前，发现其平卧于沙发上，不能翻身，失语。查：患者神志清楚，双侧瞳孔等大等圆，约0.3cm，对光反射灵敏，肌张力正常右侧肢体无力，右侧上肢、下肢抬举不能，无黑矇及意识障碍，既往有脑梗死病史。T: 36.5，P: 40次/分，R:16次/分，BP: 135mmHg/84mmHg，Spo298%，随机血糖12.91mmol/L 1、患者病情分级，为什么？ 2、护士立即要做的辅助性检查是什么？ 3、如果患者可能急性脑卒中，II、III、avF的S-T段弓背上抬，应如何确定优先顺序？第四十一张，PPT共四十

19、九页，创作于2022年6月分析 1、患者病情分级为I级（ P 38次/分） 进行性心率减慢是心脏骤停的前奏！ 2、护士应该立即做全导联心电图以查找心律失常的原因。 3、优先处理心肌梗死，立即与心内科联系，做好相关准备。第四十二张，PPT共四十九页，创作于2022年6月急诊患者分类分级 分类反应时间 范 围 I级急危症有生命危险即刻如心脏骤停、剧烈胸痛、急性心肌梗死、严重的心律失常、严重呼吸困难、窒息、气道阻塞、昏迷（GCS9)、重度创伤大出血、休克、严重水电解释酸碱失衡、严重烧伤、多发伤复合伤等II级急重症有潜在生命危险510分钟如急性脏器衰竭，胸痛、腹痛持续36小时以上，重度中暑，消化道大出

20、血、急性重症胰腺炎，胃十二指肠溃疡穿孔，急性中毒、脑卒中，颅脑创伤、颅内血肿，开放性创伤、骨折、血气胸等III类紧 急暂无生命危险30分钟生命体征尚稳定但有可能转差，急性症状持续不缓解，如高热、寒颤、呕吐、头痛、胆肾绞痛、轻度外伤、闭合性骨折等类非紧急无生命危险90分钟病情稳定，没有严重并发症，如各脏器慢性病、感冒、低热、咽喉痛轻度腹痛、脓肿等第四十三张，PPT共四十九页，创作于2022年6月案例四 患者，男性，42岁。因山体塌方至头面部、胸腹部多处受伤。神志清楚 P: 126次/分，R:38次/分，BP: 75mmHg/46mmHg，脉搏细速，下颌畸形伴伤口流血，呼吸费力，可见三凹征，面色青紫，颈部压痛明显左侧胸壁可见反常呼吸运动，左肺呼吸音听不到。腹部稍膨隆，腹部肌肉紧张、压痛明显，移动性浊