诊断学基础讲义

1、十、腹部检查腹部的范围上起横膈，下至骨盆，前面及侧面为腹壁，后面为脊柱及腰肌。腹腔脏器很多，与消化、泌尿、内、血液、心各系统均有关联。腹部体检中以触诊为主，而触诊中又以脏器触诊为最重要。（一）腹部的体表划区法及各区脏器分布检查腹部必须首先熟悉腹部脏器的部位及其在体表的投影。为了准确描写和脏器及病变的位置，常需要借助一些体表的天然标志，并将腹部做适当的分区。1.体表标志（1）肋弓下缘肋弓系由第 810 肋软骨，其下缘为体表腹部上界，常用于腹部分区及肝脾测量。（2）腹上角（胸骨下角）为两侧肋弓的交角、剑突根部，用于判断体型及肝脏测量。（3）脐为腹部中心，平腰椎 34 之间，是腹部四区分法及腰椎穿刺

2、的标志。（4）髂前上棘髂嵴前方突出点，为腹部九区分法标志及常用骨髓穿刺部位。（5）腹直肌外缘相当于锁骨中线的延续，常为手术切口位置，右侧腹直肌外缘与肋弓下缘交界处为胆囊点。（6）腹中线（腹白线）为前正中线的延续，腹部四区分法的垂直线，此处易有白线疝。（7）韧带两侧韧带与耻骨联合上缘共同腹部体表的下界，此处为寻找股动、静脉标志，并为疝的通过部位（管或三角）。（8）肋脊角背部两侧第 12 肋骨与脊柱的交角，为检查肾脏叩痛位置。2.腹部分区借助腹部天然标志及若干人为画线可将腹部为几个区域。目前常用以下分法：（1）四区分法通过脐划一水平线与一垂直线，两线相交，将腹部分为四区，各区的主要脏器如下：右上腹

3、部：肝、胆囊、幽门十二指肠、小肠、胰头、右肾上腺、右肾、结肠肝曲，部分横结肠、腹主动脉。右下腹部：盲肠、阑尾、部分升结肠、小胀的、增大的，女性的右侧、的右侧、右输尿管。左上腹部：肝、脾、胃、小肠、胰体、胰尾、左肾上腺、左肾、结肠脾曲、部分横结肠、腹主动脉。左下腹部：乙状结肠、部分降结肠、小胀的、大的、女性左和、的左侧、左输尿管。（2）九区分法由两条水平线和两条垂直线将腹部分为井字形的九区，上面的水平线为两侧肋弓下缘连线，下面的水平线为两侧髂前上棘连线，通过左右髂前上棘至腹中线连线的中点划两条垂直线，四线相交将腹部分为 9 个区域。各区的脏器分布情况如下：左上腹部（肋部）：脾、胃、结肠左曲、胰尾

4、、左肾、左肾上腺。左侧腹部（左腰部）：降结肠、空肠或回肠、左肾。左下腹部（左髂部）：乙状结肠、女性左侧及、左侧及淋。右上腹部（右季肋部）：肝右叶、胆囊、结肠右曲、右肾、右肾上腺。右侧腹部（右腰部)：升结肠、空肠、右肾。右下腹部（右髂部）：盲肠、阑尾、回肠下端、淋、女性右侧及、右侧。上腹部：胃、肝、十二指肠、胰头和胰体、横结肠、腹主动脉、大网膜。中腹部（脐部）：十二指肠下部、空肠及回肠、下垂的胃或横结肠、输尿管、腹主动脉、肠系膜及其淋、大网膜。下腹部：回肠、乙状结肠、输尿管、胀大的或增大的。（二）视诊腹部外形、腹壁静脉和蠕动波的检查法及临床意义1.腹部外形应注意腹部是否对称，有无隆起或凹陷，有腹

5、水或腹部包块时，还应测量腹围的大小。健康正常型成年人平卧时，前腹面大致处于肋缘至耻骨联合平面或略低凹，称为腹部平坦，坐位时脐以下部分稍前凸，肥胖者及小儿（尤其餐后）腹部外形较圆，可高于肋缘及耻骨平面，呈饱满状。老年人腹肌松弛，但皮下脂肪较多，腹形略大或呈宽扁。消瘦者皮下脂肪少，腹部下凹，呈低平状，这些都属于正常范围。除此以外，如腹部外形明显膨隆或凹陷，则应视为异常，有病理意义。(1)全腹膨隆弥漫性膨隆之腹部呈球形或扁圆形，除因肥胖、腹壁皮下脂肪过多外（此时腹壁厚，脐常凹陷），多因腹腔内容物增多所致。常见于下列情况：当全腹膨隆时，为观察其程度和变化，常需测量腹围。方法为让患者排尿后平卧，用软尺经

6、脐绕一周，测得的周长为腹围（脐周腹围），通常以厘米为，还可以测其腹部最大周长（最大腹围），同时记录。定期在同样条件下测量比较，可以观察腹腔内容物（如腹水）的变化。(2)局部膨隆腹部的局限性膨隆为脏器肿大、腹内肿瘤或炎症性包块、胃或肠曲胀气、心脏、腹壁上的肿物和疝等。检查时应注意膨隆的部位、外形，是否随呼吸而移位或随而改变，有无搏动等。局部膨隆的临床意义：上腹中部膨隆：常见于肝肿大，胃癌，胃扩张（如幽门梗阻、胃扭转），胰腺肿瘤或囊肿等。右上腹膨隆常见于肝肿大（肿瘤、脓肿、瘀血等），胆囊肿大及结肠肝曲肿瘤。左上腹膨隆：常见于脾肿大、结肠脾区肿瘤或巨结肠。腰部膨隆：见于肾、巨大肾上腺瘤、肾盂大量积水

7、或积脓。脐部膨隆：脐疝、腹部炎症性包块（如结核性腹膜炎致肠粘连）引起。下腹膨隆：常见于增大（妊娠、肌瘤等），胀大，后者在排尿后可以。右下腹膨隆：见于回盲部结核或肿瘤、Crohn 病及阑尾周围脓肿等。左下腹膨隆：见于降结肠及乙状结肠肿瘤，亦可因干结粪块所致。此外，还可因肿大而下垂的肾脏或女性患者的癌或囊肿而致下腹部膨隆。有时局部膨隆是由于腹壁上的肿块（如皮下脂肪瘤、结核性脓肿等）而非腹内原因。其鉴别方法是嘱患者从枕上抬头，使腹壁肌肉紧张，如肿块更加明显，说明是在腹壁上；反之不明显或，说明肿块在腹腔内，被收缩变硬的腹肌所掩盖。局部膨隆近圆形者，多为囊肿、肿瘤或炎性包块（后者有压痛亦可边缘不规则）。

8、呈长形者，多为肠管病变如肠梗阻、肠扭转、肠套叠或巨结肠症等。11搏动：膨隆有搏动者可能是动脉瘤，亦可能是动脉上面的脏器或肿块传导其搏动。12膨隆随变更而明显移位者，可能为的脏器（肾、脾等），带蒂肿物（囊肿等）或大网膜、肠系膜上的肿块。腹壁或腹膜后肿物（神经瘤、瘤等）一般不随变更而移位。13随呼吸移动的局部膨隆多为膈下脏器或其肿块。在腹白线、脐、或手术瘢痕部位于腹压增加时出现膨隆，而卧位或减低腹压后者，为各该部位的疝。（3）腹部凹陷仰卧时前腹壁明显低于肋缘至耻骨的水平面，称腹部凹陷（abdominalretraction），凹陷亦分全腹和局部，但以前者意义更为重要。全腹凹陷：患者仰卧时前腹壁水平

9、明显低下，见于消瘦和脱水者，严重时前腹壁凹陷几乎贴近脊柱，肋弓、髂嵴和耻骨联合显露，腹外形如舟状腹，见于恶病质，如慢性消耗性疾病晚期（结核病、败血症等），神经性厌食，腺脑垂体功能减退（Sheehan 病）及晚期甲状腺功能患者。局部凹陷：较少见，多由于手术后腹壁瘢痕收缩所致。白线疝（腹直肌）、切口疝于卧位时也可见凹陷。2.腹壁静脉正常人腹壁皮下静脉一般不显露，在较瘦或皮肤白皙的隐约可见，皮肤较薄而松弛的老年人可见静脉于皮肤，但常为较直条纹，并不迂曲，仍属正常。其他使腹压增加的情况（腹水、腹腔巨大肿物、妊娠等）也可见静脉显露。腹壁静脉（或扩张）常见于门静脉高压致循环或上、下腔静脉回流受阻而有侧支循

10、环形成时，此时腹壁静脉可显而易见或迂曲变粗，称为腹壁静脉。门脉高压显著时，于脐部可见到一簇静脉向四周放射，母头，常在此处听到静脉杂音。为辨别腹壁静脉的来源，需要检查其血流方向。正常时脐水平线以上的腹壁静脉血流自下向上经胸壁和腋静脉而进入上腔静脉，脐水平以下的腹壁静脉自上向下经大隐静脉而流入下腔静脉。门静脉阻塞有门脉高压时，腹壁静脉常以脐为中心向四周伸展，血液经脐静脉（胚胎时的脐静脉生后闭塞而成圆韧带，此时再通）脐孔而入腹壁浅静脉流向四方。下腔静脉阻塞时，的静脉大都分布在腹壁两侧，有时在臀部及股部外侧，脐以下的腹壁浅静脉血流方向也转向上。上腔静脉阻塞时，上腹壁或胸壁的浅静脉血流转向下方，借简单的

11、指压法即可鉴别。检查血流方向可选择一段没有分支的腹壁静脉，检查者将手食指和中指并拢压在静脉上，然后一只的指紧压静脉向外滑动，挤出该段静脉内血液，至一定距离放松该手指，另一手指紧压不动，看静脉是否迅速充盈，再同法放松另一手指，即可看流方向。3.蠕动波正常人腹部一般看不到胃和肠的轮廓及蠕动波形，除非在腹壁菲薄或松弛的老年人、经产妇或极度消瘦者可能见到。胃肠道发生梗阻时，梗阻近端的胃或肠段饱满而隆起，可显出各自的轮廓，称为胃型或肠型，同时伴有该部位的蠕动加强，可以看到蠕动波。胃蠕动左肋缘下开始，向右推进，到达右腹直肌下（幽门区），此为正蠕动波。有时尚可见到自右向左的逆蠕动波。肠梗阻时亦可看到肠蠕动波

12、，小肠阻塞所致的蠕动波多见于脐部。严重梗阻时，胀大的肠袢呈管状隆起，横行排列于腹中部，组成多层梯形肠型，并可看到明显的肠蠕动波，运行方向不一致，此起彼伏，全腹膨胀，伴以高调肠或呈金属音调。结肠远端梗阻时，其宽大的肠型多位于腹部周边，同时盲肠多胀球形，随蠕动波的到来而凸起。如发生了肠麻痹，则蠕动波。在观察蠕动波时，常需采取适当角度（如改俯视为从侧方观察）方可察见，亦可用手轻拍腹壁而诱发之。（三）（触诊）腹壁紧、压痛和反跳痛的检查法及临床意义触诊是腹部检查的主要方法，分浅部触诊和深部触诊。浅部触诊用于发现腹壁的紧、抵抗感、表浅的压痛、包块、搏动和腹壁上的肿物（皮下脂肪瘤、结节等）。为了解腹腔内脏器情况，检查压痛、反跳痛和腹内肿物等需要深部触诊，包括脏器触诊、深压、滑动、浮沉（冲击）式触诊，有时还要用双手触诊（双合诊）感知脾、肾、等脏器。1.腹壁紧正常人腹壁有一定张力，但触之柔软，较易压陷，称腹壁柔软，有些人（尤其儿童）因不触摸或怕痒而发笑致腹肌性痉挛，称肌卫增强，在适当诱导或转移注意力后可，不属异常。某些病理情况可使全腹或局部腹肌紧增加或减弱。（1）腹壁紧增加全腹壁紧张可见于以下几种情况：局部腹壁紧张其下的脏器炎症波及腹膜而引起，如上腹或左上腹肌紧张常见于急性胰腺炎；右上腹肌紧张常见于急性胆囊炎；右下腹肌紧张常见于急性阑尾炎，但也可见于胃穿孔，此系胃穿孔时胃内容物顺肠系膜右侧流至