第四章多系统器官功能障碍综合征病人护理

1、第四章多系统器官功能障碍综合征病人护理掌握成人呼吸窘迫综合征、急性肾功能衰竭病人的护理评估、护理措施熟悉多系统器官功能障碍综合征的病因、类型和预防；熟悉成人呼吸窘迫综合征、急性肾功能衰竭病人的护理诊断了解成人呼吸窘迫综合征、急性肾功能衰竭病人的护理目标、健康教育【学习目标】第一节 概 述多器官功能衰竭（MOF）是指在疾病过程中，同时或序贯性出现两个或两个以上器官和系统的功能衰竭。这种序贯渐进性过程 又称为多系统器官功能障碍综合征（MODS）一、MODS的病因： 感染性因素 非感染性因素二、临床类型 原发型（速发型） 继发型（迟发型）三、MODS的预防 第一个受累器官是肺，MODS已成为危重病患

2、者最主要的死亡原因。第一节 概 述第二节 成人呼吸窘迫综合征病人的护理成人呼吸窘迫综合征（ARDS）是指在创伤、感染、休克、大手术等严重疾病的过程中继发的一种以进行性呼吸困难和难以纠正的低氧血症为特征的急性呼吸衰竭。【护理评估】（一）健康史（二）身体状况（三）心理-社会状况（四）治疗要点1、迅速纠正低氧血症，改善肺泡道气功能2、维持有效的循环3、原发病治疗【护理诊断及合作性问题】气体交换受损 与呼吸功能不全有关低效型呼吸形态 与肺顺应性降低有关心输出量减少 与正压通气导致回心血量减少有关清理呼吸道无效 与意识障碍、机械辅助呼吸有关有感染的危险 与机械辅助呼吸有关焦虑、恐惧 与呼吸困难、机械辅助

3、呼吸有关【护理目标】 减小危险性，改善疾病【护理措施】1、预防2、纠正低氧血症3、抗感染4、维持血容量与预防肺水肿5、营养支持6、心理护理 第三节 急性肾功能衰竭病人的护理急性肾功能衰竭（ARF）是由肾脏本身或肾外因素使肾实质破坏，造成肾功能急性障碍而产生的临床综合征。主要表现为少尿、无尿、氮质血症和水、电解质、酸碱平衡紊乱。来时，匆匆；来势，汹汹！肾增大质软，髓质暗红，皮质肿胀苍白ATN 病理改变肉眼观：【病理】【护理评估】（一）健康史1、病因（1）肾前性 最常见，因有效血容量减少引起。如：大出血、 脱水、休克等因素引起 ，早期属功能性改变。（2）肾后性 肾以下尿路梗阻所致，如结石堵塞等。

4、梗阻时间过长，可加重为器质性肾衰竭。【护理评估】（3）肾性因素 肾实质损害所致。常见原因有： 肾缺血：如大出血等。 肾中毒：如氨基甙类抗生素等。 肾实质病变：如急性肾小管坏死等。 肾小管堵塞：如挤压伤或烧伤。 2、判断是血容量不足，还是急性肾衰少尿持续3天以上，即可判定为急性肾衰【护理评估】（二）身心状况分为少尿型（尿量400ml/24小时）和非少尿型（尿量800ml/24小时），后者病情较轻，预后相对较好。 少尿型ARF临床病程分为少尿（或无尿）期和多尿期。（一）少尿或无尿期: 少尿期越长，病情愈重。 【护理评估】1、尿量减少 尿量骤减或逐渐减少至400ml/日以下，尿比重恒低，尿中出现蛋白

5、、管型等有形成分，尿钠增加，持续时间长者预后较差。 （一）少尿或无尿期 2、水、电解质和酸碱平衡失调（1）水中毒（2）高钾血症（3）高镁血症（4）高磷、低钙血症（5）低钠、低氯血症 （6）代谢性酸中毒 【护理评估】（1）水中毒 是ARF病人的主要死因之一。由于排尿减少，体内水分大量积蓄，若不严格限制水、钠的摄入，极易造成水中毒。严重时可发生心衰、肺水肿、脑水肿和高血压。 【护理评估】（2）高钾血症 是ARF最危险的变化，常导致病人死亡。正常人90%的钾离子经肾排泄。少尿或无尿时，钾离子排出受限，特别是严重挤压伤、烧伤或感染时，钾由细胞内释放到细胞外液，血钾可迅速升高至危险水平。血钾升高的病人有

6、时可无特征性表现，影响心功能后才出现心律失常，甚至心跳骤停。为此，必须严密观察血钾及心电图变化，及时处理高钾血症。【护理评估】（3）高镁血症 正常情况下，40%的镁经肾排泄。在ARF时，血镁与血钾呈平行改变。高镁血症引起神经肌肉传导障碍，可出现低血压、呼吸抑制、麻木、肌力减弱、昏迷甚至心脏停搏。【护理评估】（4）高磷、低钙血症 ARF时磷经肾排泄受阻使血磷升高，有60%80%的磷转向肠道排泄，并与钙结成不溶解的磷酸钙，影响钙的吸收而导致低钙血症。低血钙会引起肌抽搐，并加重高血钾对心肌的毒性作用。【护理评估】（5）低钠、低氯血症 多属水潴留所致的稀释性低钠。呕吐、腹泻、大量出汗等可引起钠、氯过多

7、丢失；代谢障碍使细胞内钠不能排出，以及肾小管功能障碍，钠再吸收减少等，均使血钠下降。由于氯和钠是在相同的比例下丢失，低钠血症常伴低氯血症。 【护理评估】（6）代谢性酸中毒 是ARF少尿期的主要病理生理改变之一。因缺氧而使无氧代谢增加，酸性代谢产物排泄障碍，加之肾小管损害以及丢失碱基和钠盐，导致体内酸性代谢产物的积聚和血 浓度下降，产生代谢性酸中毒并加重高钾血症。临床表现为呼吸深快，面部潮红、嗜睡、血压下降等。【护理评估】（一）少尿或无尿期 3氮质血症 ARF使蛋白质的代谢产物不能经肾排泄，含氮物质积聚血中引起氮质血症。血中尿素氮和肌酐升高，血内酚、胍等亦增加，形成尿毒症。表现为恶心、呕吐、头痛

8、、烦躁、意识模糊，甚至昏迷。多见于晚期病人。 【护理评估】（一）少尿或无尿期 4全身并发症 抵抗力下降，易感染；尿少及体液过多，导致高血压、心力衰竭、肺水肿、脑水肿；血小板质量下降、各种凝血因子减少，使毛细血管脆性增加，有出血倾向；毒素滞留，电解质紊乱、酸中毒引起各种心律紊乱和心肌病变；亦可发生尿毒症肺炎、脑病。 【护理评估】（二）多尿期 尿量增至400ml/日以上标志多尿期开始，显示肾功能开始恢复。一般持续约14天。尿量每日可达30005000 ml。开始前1周，由于肾小管上皮功能尚未完全恢复，尿量虽增加，但血尿素氮、肌酐和血钾仍继续上升，尿毒症症状并未改善，此为早期多尿阶段。【护理评估】（

9、二）多尿期 当肾功能进一步恢复、尿量大幅度增加后，可出现低血钾、低血钠、低血钙、低血镁和脱水现象，此时病人仍然处于氮质血症及水、电解质失衡状态。由于体质虚弱，易因感染或低血钾而死亡。 【护理评估】（二）多尿期 待血尿素氮、肌酐开始下降时，则病情好转，进入多尿后期。多尿期的尿量增加有突然、逐步和缓慢增加三种形式。多尿期后，病人常需数月至一年才能恢复正常，少数病人最终遗留不同程度的肾结构和功能缺陷。 【护理评估】（三）恢复期 症状消失，尿量以及水、电解质、酸碱平衡基本恢复正常。一年内肾功能还不及正常人，有部分患者可能转为慢性肾衰。【护理评估】【护理评估】（三）心理-社会状况（四）实验室及其他检查（

10、五）治疗要点1、少尿期：以早期预防性透析疗法为主2、多尿期：量出为入3、恢复期【护理诊断及合作性问题】1、体液过多 与少尿期肾排尿功能障碍有关2、有感染的危险 与营养不良、机体抵抗力降低有关3、潜在并发症 高钾血症、水中毒、代谢性酸中毒、出血【护理目标】 出入量达到平衡；避免机体发生局部或全身感染；未发生并发症或及时发现和控制并发症。【护理措施】（一）心理护理（二）少尿期的护理1、限制水钠摄入补液原则：量出为入，宁少勿多每天补液量（ml）=显性失水+不显性失水-内生水（前一日尿量再加500ML）【护理措施】补液量是否适当的标准：体重每天减轻血钠值应高于130mmol/L为宜中心静脉压在正常范围

11、无肺水肿、脑水肿等表现血钠迅速下降提示补液过多，反之则提示脱水倾向。如已出现明显水潴留，应立即透析。【护理措施】2、控制蛋白摄入，降低氮质血症的产生 低蛋白、高热量、高维生素饮食 严禁含钾食物，不输库存血 少尿期禁食蛋白质三天 限制蛋白质摄入：每日每千克体重3、纠正电解质和酸碱平衡失调 遵医嘱静脉补充钙剂4、预防感染5、透析疗法的护理：病人给予高蛋白饮食。【护理措施】（三）多尿期护理补液量=出水量的1/2-1/3（四）恢复期的护理以家庭护理为主【健康教育】1、对于创伤、感染、中毒、休克等患者必须想到发生急性肾衰的可能，应积极预防。对溶血或挤压伤患者，应碱化尿液，补充液体量，防止血红蛋白或肌红蛋白阻塞肾小管等2注意随访，定期检查。【小结】本章节主要介绍了成人呼吸窘迫综合征、急性肾功能将衰竭病人的护理，同时也介绍了多系统器官功能障碍综合征的概念、病因、临床类型和预防。ARDS常发生在严重创伤、感染、休克的基础上，病人突然出现呼吸急促，有呼吸窘迫感，一般吸氧不能缓解，PaO2进行性下降， PaCO2上升。护理应针对引起ARDS的原发疾病，及时进行处理；已发生成人呼吸窘迫症时主要是维持呼吸功能，纠正低氧血症；维持血容量，预防肺水肿；营养支持和抗感染等。【小结】ARF是由肾脏本身或肾外因素使肾实质破坏，造成肾功能急性障碍而产生的临床综