肝功能不全2012护理学

1、肝功能不全2012护理学消化系统digestive system由消化管和消化腺两大局部组成。消化管包括口腔、咽、食管、胃、小肠(十二指肠、空肠、回肠)和大肠(盲肠、结肠、直肠、肛管)等部。消化腺有小消化腺和大消化腺两种。小消化腺散在于消化管各部的管壁内，大消化腺有三对唾液腺(腮腺、下颌下腺、舌下腺)、肝和胰。 肝脏的功能三大物质代谢的重要场所：糖，脂肪，蛋白质合成：血浆蛋白质白蛋白, 凝血因子, 纤维蛋白原分泌：胆汁酸盐，胆红素生物转化：解毒氨毒，药物)，泳装品牌灭活激素免疫：合成和分泌免疫球蛋白 病因和分类环境因素肝损伤肝脏病变遗传因素肝炎病毒酒精化学物质好转、痊愈重型迁延进展广泛肝细胞坏

2、死肝硬变肝功能不全肝功能衰竭肝性脑病肝肾综合症肝功能衰竭慢性肝功能不全急性肝功能不全黄疸主要内容：肝功能不全黄疸肝性脑病第一节 肝功能不全 hapatic insufficiency一、肝功能不全的概念： 各种因素引起肝细胞受损，导致肝脏代谢、分泌、合成、解毒与免疫功能发生严重障碍，机体常出现黄疸、出血、继发性感染、肾功能障碍、脑病等一系列临床综合征肝功能衰竭：一般指肝功能不全的晚期阶段二、肝功能不全综合征机体的功能代谢变化1.物质代谢障碍糖代谢：血糖易高易低脂肪代谢：高血脂，脂肪泻，厌油腻蛋白质：腹水，贫血，出血2.激素代谢障碍3.胆汁代谢障碍雌激素水平增高黄疸4.凝血功能障碍出血，DIC5

3、.生物转化功能障碍肝性脑病，药物中毒6.水、电解质和酸碱平衡障碍水肿、低钠、低钾、碱中毒7.肝性腹水hepatic ascites) 第二节 黄疸 ( jaundice)一、黄疸的定义：是指血浆胆红素浓度增高所引起的皮肤、粘膜和巩膜等黄染。黄疸 正常隐性黄疸血 清 胆 红 素 浓 度34. 418. 85.13(mol/L)分类：生理性黄疸病理性黄疸一、分类：按发病学原因可分为：溶血性黄疸肝细胞性黄疸胆汁淤积性黄疸二、病因及发病机制(一) 溶血性黄疸粪便浅柠檬黄色皮肤颜色加深颜色不变尿液急性溶血时, 尿呈酱油色 慢性溶血 贫血和脾大全身表现: 急性溶血 高热、头痛及腰背痛， 贫血，可发生肾衰

4、:/(二) 肝细胞性黄疸浅黄或深黄皮肤颜色不变或变浅粪便颜色加深尿液 肝区不适 肝功能减退的表现.全身表现:(三) 胆汁淤积性黄疸暗黄或黄绿皮肤颜色变浅粪便颜色加深尿液 有皮肤瘙痒和出血倾向. 完全梗阻为白陶土色全身表现:第三节 肝性脑病hepatic encephalopathy肝昏迷Hepatic Coma典型病例 患者，男，52岁。3天前进食牛肉，此后出现恶心、呕吐、神志恍惚、烦躁而急诊入院。 患者患慢性肝炎十余年，4年前病症加重，4个月来，进展性消瘦，无力，憔悴，黄疸，鼻和齿龈易出血。 体检：神志恍惚，步履失衡，烦躁不安，皮肤、巩膜深度黄染，肝肋下恰可触及、质硬、边钝，脾左肋下3横指，

5、质硬，有腹水征。吞钡X线提示食道下静脉曲张。实验室检查：肝功能明显异常，蛋白质球白倒置，血氨增高。 入院后经静脉输注葡萄糖、谷氨酸钠、酸性溶液灌肠等，病情好转。第5天大便时患者突觉头晕、虚汗、心跳乏力，昏厥于厕所内。脸色苍白、脉细速，四肢冷湿，第6天再度神志恍惚，烦躁尖叫，扑翼样震颤，解柏油样大便，泳装品牌继而昏迷。经降氨后病症无改善，乃静脉滴注L-多巴1周，神志转清醒，住院47天，病症根本消失出院。请分析2次“神志恍惚的诱因、发生机制及治疗情况肝性脑病的概念： 继发于急性肝功能衰竭或严重慢性实质性肝脏疾病的一种精神和神经综合症。临床上又称肝昏迷。什么是昏迷？1. 大脑皮层功能正常2. 脑干上

6、行激活系统网状构造，乙酰胆碱 递质系统功能正常维持人意识清醒的条件是什么？病人发生昏迷，说明上述功能发生障碍意识丧失，神经反射减弱或消失分期：轻微的神经精神病症二期昏迷前期 神经精神病症加重，扑翼样震颤三期昏睡期 明显的神经精神病症，昏睡四期昏迷期神志丧失，不能唤醒一期前驱期肝性脑病的发病机制肝功损伤毒物产生增多有毒物质入脑，中枢神经系统功能抑制肝细胞物质代谢障碍，解毒功能减退，中枢？What?How? Why?肝性脑病的发病机制说明发病机制就必须答复以下问题： What什么毒物？ How怎样产生-肝性脑病时为什么会增多？ Why如何作用于中枢神经系统，引起精神神经综合征？ 一氨中毒学说二假性

7、神经递质学说三血浆氨基酸失衡学说四GABA 学说五其它毒物的协同作用一氨中毒学说依据：肝硬化患者食入含氮物质后，血氨升高，出现病症80%的肝性脑病患者发病时血氨增高，与病情一致动物实验证实试验性降氨治疗，有效先天性高血氨症，常发生脑病和昏迷血氨与肝脏的关系：生成与去除保持动态平衡 当肝功能严重受损时，尿素合成障碍，致使血氨水平升高，并通过血脑屏障进入脑组织，引起脑功能障碍氨中毒学说NH3NH3 尿素尿素尿素NH3鸟氨酸循环尿素 尿素尿素去除生成肝性脑病血氨血氨1. 血氨升高的原因尿素合成减少氨去除缺乏肝内鸟氨酸循环障碍2 NH33ATP酶鸟氨酸1 尿素 酶系统受损 底物缺乏 ATP缺乏氨生成过

8、多胃肠道淤血，食物消化障碍，肠菌活泼尿素排出减少，返回肠道能量分解增强，氨释放增加 NH3 NH4 门静脉高压肝肾综合征肌肉活动增强碱中毒时肾脏排氨减少、肠道吸收增加H+消化道出血血中蛋白质进入肠道2. 氨对脑的毒性作用葡萄糖丙酮酸乳酸乙酰辅酶ANADNADH胆碱乙酰胆碱草酰乙酸柠檬酸-酮戊二酸琥珀酸NADHNAD谷氨酸谷氨酰胺ATP- 氨基丁酸NADNADHATPNH3NH3NH3NH3NH3血氨增多血脑屏障通透性增高1干扰脑细胞的能量代谢2改变脑内神经递质的含量兴奋性递质减少抑制性递质增加3干扰神经细胞膜离子转运，导致膜电位改变和兴奋性异常Na-K -ATP酶活性改变与K 竞争氨中毒学说不

9、能完全解释肝性脑病的发病 1. 20%肝性脑病病人血氨正常；血氨高的病人 不一定发生脑病。 2. 昏迷程度与血氨浓度无关。 3. 血氨升高的昏迷病人在血氨恢复后泳装昏迷无改善。 4. 爆发性肝炎病人的血氨水平与其临床昏迷表现 无相关性。因此有其它学说来解释肝性脑病的发生机制二假性神经递质学说学说内容 由于肝功能障碍，使体内假性神经递质在网状构造的神经突触部位堆积，使神经突触部位冲动传递障碍，而引起神经系统功能障碍，最后出现昏迷。假性神经递质的形成蛋白质分解苯丙氨酸酪氨酸苯乙胺酪胺转化苯乙胺酪胺-羟 化酶苯乙醇胺 羟苯乙醇胺细菌脱羧酶脑干神经细胞MAO(false neurotransmitte

10、r hepothesis) 苯乙醇胺和羟苯乙醇胺的化学构造与真性神经递质去甲肾上腺素和多巴胺极为相似，但不能完成真性神经递质传递信息的生理功能很差，故称为假性神经递质去甲肾上腺素多巴胺苯乙醇胺 羟苯乙醇胺苯乙醇胺羟苯乙醇胺羟苯乙醇胺苯乙醇胺CCNH2OHHHHNH2OHHHHCCHONH2 OHHHHCCHOHO去甲肾上腺素多巴胺NH2HHHHCCHOHO对脑功能的影响干扰网状构造及中脑的功能意识、运动障碍觉醒状态协调运动肝功能障碍时，假性递质生成增多肠道淤血，产胺增加肝解毒功能降低侧枝循环去甲肾上腺素多巴胺二、假性神经递质学说毒物(what)： 羟苯乙醇胺、苯乙醇胺伴有正常兴奋性神经递质合成

11、减少。毒性(how)：与儿茶酚胺构造相似，但生物效应微弱。产生(why)：苯乙胺和酪胺未经肝脏处理经血入脑，羟化而成 血浆氨基酸分类： 支链氨基酸branch chain amino acid, BCAA) 芳香氨基酸aromatic amino acid, AAA) 三血浆氨基酸失衡学说Amino acid imbalance hypothesis 血浆氨基酸失衡学说支链氨基酸BCAA:芳香族氨基酸(AAA)3：1支链氨基酸(BCAA):芳香族氨基酸(AAA)1.2:1血浆氨基酸失衡的原因胰岛素升高胰高血糖素升高芳香族氨基酸增多氨基酸失衡肌肉利用支链氨基酸增多芳香族氨基酸增多的毒性作用BCA

12、A/AAA比值下降，AAA苯丙氨酸、酪氨酸、色氨酸进入脑组织增多苯丙氨酸、酪氨酸经干果批发市场脱羧酶和羟化酶作用分别生成苯乙醇胺和羟苯乙醇胺色氨酸在脱羧酶和羟化酶的作用下生成抑制性神经递质5-羟色胺肝病时脑内GABA为什么会增加(why)？ 1. 肝脏不能去除GABA，血中浓度增加 2. 血脑屏障对GABA泳装通透性增加 (?) 3. GABA高亲和力受体增加四-氨基丁酸学说毒物(what)：-氨基丁酸GABA抑制性神经递质，正常时由神经原细胞产生， 血中GABA不能或极少通过血脑屏障。 How? 作为抑制性神经递质，GBBA作用 的增强将导致CNS的功能抑制。 四 -氨基丁酸学说神经元呈超极

13、化状态，而使突触前膜内氯离子外流，产生去极化，突触前后抑制，造成中枢神经系统功能障碍突触后膜三 肝性脑病的发病根底和诱发因素血脑屏障功能的下降使毒物易于进入大脑 LPS、缺氧、脑血流减少，损伤血管内皮和星型胶质细胞 胆酸为外表活性剂，损伤血管内皮细胞膜。 毒物抑制Na+-K+-ATP酶活性。 毒物直接损害内皮和星型胶质细胞。 酸中毒可增加血脑屏障的通透性 。一、发病根底1. 各种毒物生成的增多二、诱发因素 在有肝功能严重障碍的前提下，某些情况的出现可诱发肝性脑病。一上消化道出血 血液进入消化道，经细菌作用生成大量氨；出血造成低血容量、缺氧、休克，损害肝、脑、肾功能，促进尿素的肠肝循环。二利尿剂

14、 降低血容量，损害肾功能，造成低钾性硷中毒，利于氨的生成与吸收。 三药物使用不当，增加脑的敏感性 五其它 摄入过量蛋白质，肠内产氨增加；肾衰：排氨和尿素减少；便秘：氨和其它含氮物质产生和吸收增加 四感染 肝实质损伤加重；分解代谢增强，氨的产生增多；脑能量消耗，敏感性增加。 肝性脑病的防治原那么防止诱因减少氮负荷；防止消化道出血防止便秘；用药慎重降低有毒物质产生降低肠道pH；应用谷氨酸精氨酸；纠正碱中毒；口服抗生素改善肝细胞功能肝移植补充正常介质本章小结肝性脑病、假性神经递质的概念；氨中毒学说的主要内容血氨的变化及对脑细胞的毒性作用熟悉假性神经递质的生成及对脑细胞的影响血浆氨基酸失衡的特点、原因

15、和对脑的影响了解肝性脑病发病机制的其他学说肝性脑病的诱因掌握典型病例 患者，男，52岁。3天前进食牛肉，此后出现恶心、呕吐、神志恍惚、烦躁而急诊入院。 患者患慢性肝炎十余年，4年前病症加重，4个月来，进展性消瘦，无力，憔悴，黄疸，鼻和齿龈易出血。 体检：神志恍惚，步履失衡，烦躁不安，皮肤、巩膜深度黄染，肝肋下恰可触及、质硬、边钝，脾左肋下3横指，质硬，有腹水征。吞钡X线提示食道下静脉曲张。实验室检查：肝功能明显异常，蛋自质球白倒置，血氨可增高。 入院后经静脉输注葡萄糖、谷氨酸钠、酸性溶液灌肠等，病情好转。第5天大便时患者突觉头晕、虚汗、心跳乏力，昏厥于厕所内。脸色苍白、脉细速，四肢冷湿，第6天再度神志恍惚，烦躁尖叫，扑翼样震颤，解