第十六章危重病人病情观察与急救护理二

1、第十六章危重病人病情观察与急救护理二氧是人类赖以生存的首要物质氧是一种药物当供给组织的氧不足或组织用氧发生障碍，机体的功能，代谢，形态结构将发生异常，这种情况称缺氧。 通过给氧，提高PaO2和SaO2，增加CaO2，纠正各种原因造成的缺氧状态，促进组织的新陈代谢，维持机体生命活动。一、缺氧的类型和氧疗适应症低张性缺氧 ：吸入空气中 PaO2低，肺泡通气不足，气体弥散障碍，静脉血分流入动脉血液性缺氧 ： 循环性缺氧 ：循环障碍引起组织性缺氧各型缺氧的原因及血氧变化 类型 PaO2 CaO2 SaO2 CO2MAX A=V 紫绀 乏氧性缺氧 N N 有（低张性）PaO2小于8kpa，CaO2、Sa

2、O2显著降低才能引起缺氧 血液性缺氧 N N 无（等张性） 循环性缺氧 N N N N 有(低动力性）组织性缺氧 N N N N 无各型缺氧的原因乏氧性缺氧 1 吸入气PO2 低 2 AV短路 3 外呼吸功能障碍（慢阻肺）血液性缺氧 1 CO中毒 2 贫血 3 高铁血红蛋白血症循环性缺氧 1 全身性（休克，心衰） 2 局部性（栓塞）组织性缺氧 1 组织中毒（硫化物，氰化物） 2 组织水肿（二）缺氧程度判断及氧疗的指征PaO2正常值： 80-100mmHg。 SaO2正常值95轻度低氧血症：PaO2（50mmHg） SaO2 80，意识清楚，无紫绀，一般不需氧疗 若呼吸困难可给予低浓度的氧吸入中

3、度低氧血症：PaO2 4（30-50mmHg） SaO2 60%-80%，神志清或烦躁不安，有紫绀、呼 吸困难，需氧疗重度低氧血症：PaO2 4kPa（30mmHg） SaO2 60，意识不清或昏迷，显著紫绀、呼吸 极度困难、出现三凹症，氧疗的绝对适应证氧气疗法（oxygenic therapy） 氧气疗法: 是指通过给氧，提高动脉血氧分压（PaO2）和动脉血氧饱和度（SaO2），增加动脉血氧含量（CaO2），纠正各种原因造成的缺氧状态，促进组织的新陈代谢，维持机体生命活动的一种治疗方法。 吸氧后，提高（PaO2）和（SaO2），增加（CaO2），保证组织细胞对氧的需求，维持机体生命活动。 （

4、PaO2）：（SaO2）：95 （CaO2）：19ml%紫绀：毛细血管中还原血红蛋白的平均浓度超过5克，皮肤、粘膜呈紫色氧气成分，浓度，浓度与氧流量的换算（1）氧气成分 一般用99氧气或5二氧化碳和纯氧混合的气体。（2）氧气吸入浓度（3）氧浓度和氧流量的换算法氧浓度=21+4氧流量（L/min）空气中占20.93%，低于25%无治疗价值；40%60%的氧是安全的 ；高于70%时间超过12天就会发生氧中毒（三）氧疗的种类 types of oxygenic therapy1、低浓度氧疗： 吸氧浓度60%4、高压氧疗： 指在特殊的加压舱内，以 2-3kg/cm2的压力给予 100%的氧气吸入（四）

5、供氧装置1、氧气筒：总开关，气门2、氧气表：压力表，减压器，流量表，湿化瓶 安全阀，3、氧气枕： 4、氧气管道化：5、高压氧舱：1/2或1/3的冷开水 急性肺水肿病人？氧气筒内氧气可供时数的计算法氧气筒容积（L）压力表所指压力（Kg/cm2) 5（Kg/cm2) 氧流量（L/min) 60(min) 一个大气压（Kg/cm2)例题：氧气筒容积为40L，压力表所指刻度为85Kg/cm2，若病人用氧流量是4L/min，问氧气筒内氧气可供多少时间？氧气枕给氧面罩给氧鼻塞给氧（五）吸氧方法 吸氧方法（1）鼻导管法单侧鼻导管法：将一根吸氧管插入一侧鼻孔，达鼻咽部的吸氧方法，此法节省氧气，但可刺激鼻腔粘膜

6、，使鼻腔分泌物结痂，易造成鼻导管堵塞，每天至少更换2次鼻导管，长时间用氧，病人感觉不适。吸氧方法（3）面罩法 将面罩置病人口鼻处，用松紧带固定，再将氧气接于氧气进孔上，调节流量。氧气流量需68 L/min （4）漏斗法 以漏斗代替鼻导管连接橡胶管，调节流量46 L/min，将漏斗置于距离病人口鼻约13 cm处，用绷带等设法固定。多用于婴儿或气管切开术后的病人。 吸氧方法（5）氧气枕法 在抢救或转运病人时，由于来不及准备氧气筒或携带氧气方便，可用氧气枕来代替氧气装置，平时将氧气枕灌满氧气备用，使用时接上湿化瓶、导管，调节流量即可给氧。新购的氧气枕因枕内含有粉粒，第一次充气前应用自来水反复冲洗，直

7、到放出洁净水为止（否则可引起吸入性肺炎，甚至有窒息的危险）。（6）头罩式 （六）氧疗的监护1、缺氧症状改善：安静 P变慢 BP升高 R平稳 紫绀消失2、实验室检查指标：PaO2（正常值或95100mmHg）PaCO2（正常值或3545mmHg）SaO2（正常值95）、PvO2 等3、氧气装置：有无漏气、是否通畅。4、氧疗的副作用：当氧浓度高于60%、持续时间超过24h，可能出现氧疗副作用。（七）氧疗的副作用及预防 氧中毒 肺不张 呼吸道分泌物干燥 晶体后纤维组织增生 呼吸抑制氧疗副作用副作用机制预防氧中毒长时间、高浓度的氧吸入可致肺实质改变避免长时间高浓度氧吸入，定期监测血气分析肺不张呼吸道堵

8、塞吸入高浓度氧后，氧气更易吸收，形成吸收性肺不张。控制吸氧浓度，鼓励患者多翻身、经常更换体位，加强排痰。呼吸道分泌物干燥持续吸入未经湿化且浓度较高的氧气，支气管粘膜则因干燥气体的直接刺激而产生损害加强吸入气体中的湿化，定期做雾化吸入眼晶状体后纤维组织增生与吸入氧的浓度、持续时间有关维持吸氧浓度在40%以下，控制PaO2在100120mmHg呼吸抑制低氧血症伴二氧化碳潴留的患者吸入高浓度的氧之后低流量持续给氧，维持PaO2在60mmHg （八）用氧注意事项（1）严格按操作规程进行，做好“四防”，即防震、防火、防热、防油，氧气有助燃作用，氧气筒应放于阴凉处，在筒周围严禁烟火和易燃品，至少距火炉5

9、m、暖气1 m，氧气表及螺旋口上勿涂油。筒内压力很高，搬运时避免倾倒和震动，以防爆炸。（2）严格按照操作程序，插管前先调节好流量；中途调节氧流量时，先分离接管（鼻塞法先取下鼻塞），调节好流量后，再接上接管（塞上鼻塞），停用时先取下鼻导管，再关流量开关，以免旋错开关时过大流量的氧气冲入肺泡致肺泡损伤破裂。（3）在用氧过程中注意观察病情变化，根据血压、脉搏、神志状态、皮肤颜色、温度、呼吸方式等情况来判断氧疗效果，还可测定动脉血气分析，来选择用氧浓度。（4）鼻导管持续用氧者，每日更换鼻导管2次以上，双侧鼻孔交替插管。用鼻塞者须每日更换。 （5）氧气筒的氧气不可全部用完，压力表上指针降至5 Kg/cm

10、2时，即不可再用，以防灰尘进入筒入，于再次充气时引起爆炸，对未用或用空的氧气筒，应分别标明“满”或“空”的标志，以免急救时搬错而影响抢救。 吸 痰 术1、目的 吸痰术（sputum suctioning）是利用负压的作用，经导管将气管内的痰液及误吸的呕吐物吸出，保持呼吸道通畅的技术。 用于危重、年老、昏迷及麻醉后未清醒等病人因无力咳嗽，咳嗽反射迟钝或会厌功能不全而不能将痰液咳出以及呕吐物误吸入气管者等。 2、用物（1）吸痰盘内盛有盖无菌罐2只（一只盛无菌生理盐水、一只盛无菌吸痰管）、也可用一次性吸痰管、无菌止血钳、无菌纱布、弯盘、污物桶、床栏上系一盛有消毒液的试管，必要时备拉舌钳、压舌板、张口

11、器、多用电插板。注射器（2）中心负压装置，电动吸引器吸痰法另备电动吸引器一台，无菌手套、装有湿化液（如生理盐水等）5ml注射器一付、听诊器。 吸痰法 1、电动吸引器吸痰法注意事项严格执行无菌操作，治疗盘内吸痰用物应更换12次/d，吸痰导管每次更换，做好口腔护理。定时吸痰，当发现喉头有痰鸣音或排痰不畅，应及时抽吸。 2、气管切开吸痰法注意事项若缺氧病人吸痰前以预先供氧，如病情需要，可按照步骤重复吸引，但最多不超过4次，重复吸痰中间应充分给氧后再吸痰。操作时必须严格执行无菌操作，吸痰管、手套、吸痰溶液及容器必须每次更换，避免因操作不当而引起交叉感染。操作时注意动作轻、快，避免损伤气管粘膜。吸引器各

12、管道连接要准确、无漏气，吸引瓶及时倾倒，液面不能超过瓶体的2/3，每天要消毒。使用人工呼吸机病人，吸痰后与呼吸机连接，调节好参数，气管切开处的敷料及时更换，每次吸痰后检查敷带松紧度。目的评估计划实施洗胃法洗胃法的目的解毒减轻胃粘膜水肿手术或某些检查前的准备服毒后4h内洗胃最有效洗胃法的的评估患者中毒情况 适应证：非腐蚀性毒物中毒，如有机磷、安眠药、重金属类及生物碱及食物中毒等。 禁忌证：强腐蚀性毒物中毒、肝硬化们食道静脉曲张、近期有消化道出血及穿孔、胃癌等患者生命体征、意识、瞳孔的变化，鼻腔粘膜状况、口中气味及活动能力患者对洗胃的心理状态及合作程度洗胃法的计划目标/评价标准1、患者理解洗胃目的

13、，愿意接受并主动配合，且达到目的2、患者心身痛苦减轻，康复信心增强用物准备1、治疗盘2、洗胃溶液：温度2538C，1000020000ml3、水桶常用的洗胃溶液毒物洗胃溶液禁忌药物酸性物碱性物氰化物敌敌畏1650、1059、4049敌百虫DDT、666酚类、煤酚皂苯酚安眠药异烟肼灭鼠药镁乳、蛋清水、牛奶5%醋酸、白醋、蛋清水、牛奶3%过氧化氢溶液引吐后，1：150001：20000高锰酸钾2%4%碳酸氢钠、1%盐水、1：150001：20000高锰酸钾2%4%碳酸氢钠1%盐水或清水、1：150001：20000高锰酸钾温开水或生理盐水洗胃，50%硫酸镁导泻用温开水、植物油洗胃至无酚味为止，洗胃

14、后多次服用牛奶、蛋清保护胃粘膜1：150001：20000高锰酸钾1：150001：20000高锰酸钾，硫酸钠导泻1：150001：20000高锰酸钾，硫酸钠导泻1：150001：20000高锰酸钾洗胃，0。1%硫酸铜洗，胃；0.5%1%硫酸铜溶液每次10ml；每510min口服一次，配合用压舌板等刺激舌根引吐高锰酸钾碱性药物油性泻药鸡蛋、牛奶、脂肪及其它油类食物中毒较轻坐位或半卧位，中毒较重左侧卧位，昏迷病人去枕仰卧位，头偏向一侧。 1）口服催吐法 适用于清醒而能合作的病人 2）漏斗胃管洗胃法 虹吸原理 3）电动吸引器洗胃法负压原理 抢救急性中毒迅速而有效清除胃内毒物 4）自动洗胃机洗胃法

15、5）注洗器洗胃法 洗胃法实施备齐用物携至床旁核对并解释选合适卧位，围好围裙，取下义牙，置弯盘于口角旁，污物桶于坐位前或床头下方洗胃观察洗毕，拔出胃管，协助患者漱口、洗脸，处理用物记录注 意 事 项(1)急性中毒者：迅速采用“ 口服催吐法”，必要时洗胃；插管时，动作轻快，勿损伤食管粘膜或误入气管；服毒后4h内洗胃最有效。(2)中毒物质不明时：洗胃溶液宜选用温开水或生理盐水。注 意 事 项(3)吞服强酸、强碱等腐蚀性药物：禁忌洗胃，以免造成穿孔；可按医嘱给予药物或迅速给予物理对抗剂以保护胃粘膜。(4)洗胃过程中：随时观察病人面色、脉搏、呼吸和血压变化.(5)为幽门梗阻病人洗胃时：需记录灌洗液出入量

16、。洗胃宜在饭后4-6h或空腹进行。注 意 事 项(6)消化道溃疡、食管阻塞、食管静脉曲张、胃癌等一般不作洗胃，昏迷病人洗胃应谨慎。(7)每次灌洗液量不超过500ml；温度不宜过高，防止血管扩张，加速毒物吸收。(8)吸引器洗胃压力不可过大，防止损伤胃粘膜，一般在16KPa。可能出现 呕吐物误吸引起窒息 急性胃扩张 胃内压上升毒物进入肠道 增加毒物吸收 突然胃扩张迷走神经兴奋 反射性心跳骤停 水电解质紊乱1 刘某，男， 35 岁，因家庭矛盾，口服大量安眠药后 1h 被人发现，急诊送入院，入院时意识不清。请问： （1）护士应用什么方法帮助病人去除毒物？ （2）应选用何种溶液洗胃？ （3）洗胃时应注意

17、哪些问题？2 你能为下列中毒病人选择正确的洗胃溶液吗？ 氰化物 敌敌畏 乐果 敌百虫 安眠药 灭鼠药 盐酸 人 工 呼 吸 器 的 使 用 the use of artificial respirator【目的】维持和增加机体通气量；纠正威胁生命的低氧血症【评估】患者有无自主呼吸及呼吸形态；意识、脉搏、血压、血气分析等情况人 工 呼 吸 器 的 使 用 the use of artificial respirator 【计划】目标1、患者呼吸道保持通畅2、患者能维持有效的呼吸，循环得以支持用物准备简易呼吸器、人工呼吸器、氧气装置【实施】1、备齐用物2、核对并解释3、辅助呼吸小结 对于危重病人的

18、一切医疗护理过程，一切布局、物品设备管理应从应急出发。抢救工作应强调有严格的时间，严密的组织管理。及时准确地观察和判断病情变化，熟练、有序地实施抢救。通过本章学习，掌握病情观察的方法和内容，熟练、准确地掌握抢救技术如：心肺复苏、洗胃术及呼吸机的使用。 1、已知氧气筒容积为40L，压力表所指压力为100kg/cm2，某病人吸氧浓度为33%，请问：（1）此筒氧气可供氧多少时间？（2）吸氧时应注意什么？2、张某，男，65岁，肺癌切除术后，痰多不易咳出，请问：（1）如何判断病人是否需要吸痰？（2）痰液粘稠不易咳出，如何处理？（3）吸痰操作时需注意些什么？第四节 危重病人的护理一、危重病人常见的护理问题 1、排便方式的改变 2、排尿异常 3、低效性呼吸形态 4、有误吸的危险 5、有皮肤完整性受损的危险第四节 危重病人的护理一、危重病人常见的护理问题 6、体液不足 7、营养失调 8、活动无耐力 9、有自伤的危险