肝功能不全1104

1、肝功能不全1104Contents病因和分类1机体功能代谢变化2肝性脑病3概 述肝脏的功能：“人体化工厂：物质代谢、分泌、排泄、转化、屏障巨大的机能储藏+旺盛的再生能力 肝脏的功能DigestionMetabolismSynthesisExcretionDetoxificationImmunity肝脏的细胞组成肝实质细胞肝细胞肝非实质细胞Kupffer细胞肝星形细胞 Hepatic stellate cellsHSCLiver associated lymphocytesPit cells窦内皮细胞 Sinusoidal endothelial cells (SEC)300 billion s

2、pecialised cells- well organised intricate system of bile ducts and blood vessels各种病因严重损害肝脏细胞,使其代谢、分泌、合成、解毒、免疫等功能严重障碍,机体可出现黄疸、出血、感染、肾功能障碍及肝性脑病等临床综合征,称肝功能不全肝功能不全分类急性肝功能不全病情凶险，进展迅速。并有明显的出血倾向。病因主要为严重而广泛的肝细胞变性或坏死。重症肝炎、扑热息痛中毒等。 慢性肝功能不全病程较长，某些诱因作用下病情突然加剧，进而发生昏迷。主要病因：各种类型肝硬化的失代偿期和部分肝癌晚期。 肝脏的生理功能 肝功能不全的主要表现

3、一物质代谢功能 1糖代谢 2蛋白质代谢 3脂肪代谢4. 水、电解质代谢 5维生素代谢二凝血功能三生物转化(解毒)功能 四免疫功能 五分泌和排泄功能 一物质代谢障碍1低血糖症 2低白蛋白血症、血氨升高、血转 氨酶升高 3脂肪肝、血浆胆固醇酯减少 4水、电解质代谢紊乱 5. 夜盲、出血、骨质疏松二出血倾向 三中毒严重时出现肝性脑病四感染五黄疸 病因感染Hepatitis virus：7种 HAVHGV肝脓肿：Bacteria, Ameba肝吸虫 (trematode), 血吸虫schistosome药物肝细胞毒损害肝内胆汁淤积混合性肝损害酒精 (三羧酸循环障碍、脂质代谢障碍、肝纤维化)遗传代谢障碍

4、免疫抑制营养性因素Hepatitis B VirusHBV与肝脏疾病凝血障碍死亡肝癌肝硬化 病毒性肝炎肝性脑病肝功能不全综合征机体的功能、代谢变化一、物质代谢障碍1、糖代谢障碍低血糖：糖原合成障碍，储藏 糖异生下降 肝细胞坏死糖耐量降低生长激素、胰高血糖素存在糖代谢限速酶活性下降糖利用障碍糖原合成障碍2、脂类代谢障碍脂肪肝、血胆固醇增高脂肪泻正常肝 脂肪肝Alcoholic Fatty LiverNormal liverAlcoholic Fatty Liver3、蛋白质代谢障碍低蛋白血症：白蛋白、凝血因子、运输蛋白、多种酶；氨基酸失衡；血氨增加； 4、维生素代谢障碍夜盲、出血、骨质疏松肝功能

5、不全综合征机体的功能、代谢变化激素代谢障碍钠水潴留高胰岛素血症性激素代谢障碍二、激素代谢障碍肝功能不全综合征机体的功能、代谢变化三、胆汁代谢障碍1、高胆红素血症黄疸 Jaundice2、肝内胆汁淤积脂肪及脂溶性维生素吸收不良内毒素血症 肝功能不全综合征机体的功能、代谢变化凝血因子合成下降抗凝血因子减少纤溶蛋白溶解功能异常血小板数量及功能异常四凝血功能障碍肝功能不全综合征机体的功能、代谢变化五、生物转化功能障碍六、免疫功能障碍七、水、电解质及酸碱平衡紊乱1、水肿 hepatic edema2、低钠血症3、低钾血症4、碱中毒八、器官功能障碍九、能量代谢障碍肝性腹水门静脉高压 淋巴管阻塞低白蛋白血症

6、钠水潴留 醛固酮ADH利钠激素活性肝肾综合征低钾血症 进食少 醛固酮增多低钠血症 摄入 ADH 利尿剂稀释性低钠血症细胞水肿 碱中毒 低氧、贫血、高氨过度换气呼碱 高氨、利尿剂、低钾代碱门静脉 肠系膜上、下静脉、脾静脉、胃左右静脉、附脐静脉、胆囊静脉门静脉 Portal vinterlobular vterminal portal venuleHepatic ainterlobular aterminal hepatic a.hepatic sinusoidcentral v.sublobular v.hepatic v. inferior vena cava肝硬化假小叶形成肝细胞变性坏死、纤

7、维组织增生及肝细胞结节状再生这三种改变反复交替进展门静脉系胃冠状静脉与腔静脉系的静脉吻合；肝硬化门脉高压 ，门静脉系的血液可通道侧支循环，经上、下肢静脉系回流入心脏，此时吻合部位呈现静脉曲张现象。 肝门静脉系统的附脐静脉，在脐周围与腹壁上静脉及胸腹壁静脉相吻合，与上腔静脉相交通。同时，也与腹壁下静脉及腹壁浅静脉相吻合，而与下腔静脉相交通。 门静脉系直肠上静脉和腔脉系直肠中、直肠下静脉吻合扩张形成痔核肝性脑病hepatic encephalopathy肝性脑病是由于急性或慢性肝功能不全，使大量毒性代谢产物在血循环中堆积，以中枢神经系统功能代谢障碍为主要特征的、临床上表现为一系列神经精神病症，最终

8、出现肝性昏迷的神经精神综合征。原因与分类(etiology and classification)爆发性肝损伤门体分流的肝硬化病因诱因无明显诱因大多数病例有病程急性发作慢性、反复发作毒质入血途径毒物入肝不能有效被清除未经肝处理经分流入体循环预后不良，死亡率达80%较好，可复发内源性 外源性分期轻微的精神神经病症，可表现为：欣快、反响缓慢、睡眠节律的变化。有轻度的扑翼样震颤等前驱期行为异常、嗜睡、定向理解力减退及精神错乱，经常出现扑翼样震颤等；昏迷前期明显的精神错乱，昏睡症状；昏睡期神智丧失、不能唤醒，不能有扑翼样震颤。 Text昏迷期发病机制肝性脑病氨中毒学说 氨基丁酸学说假性神经递质学说血浆

9、氨基酸失衡学说氨中毒学说依据：肝硬化患者食入含氮物质后，血氨升高，出现病症80%的肝性脑病患者发病时血氨增高，与病情一致动物实验证实试验性降氨治疗，有效先天性高血氨症，常发生脑病和昏迷1. 主要论点 血氨，进入脑组织，引起脑的代谢和功能障碍 NH3 NH4+ 氨 铵离子pH pH血氨形式氨中毒学说尿素AANH3NH3NH3鸟AA瓜AA精AA尿素NH3 干扰能量代谢改变神经递质抑制神经细胞膜肾脑体循环肝肠侧支循环其它组织产NH3NH3 productionNH3 clearance urea cycle Plasma ammonia: 59mol/LNH3 productionNH3 clear

10、ance氨的来源氨基酸脱氨基及胺分解产生的氨 肠道内： 氨基酸 细菌 尿素肾小管上皮细胞分泌NH3 NH4+氨中毒学说氨谷氨酰胺酶H+OH谷氨酰胺谷氨酸 + NH3尿素的生成氨中毒学说血氨增多肝内酶系统受损，ATP供给缺乏鸟氨酸循环有关酶的活性降低鸟氨酸循环反响所需底物严重缺乏门-体侧支循环或门-体静脉分流术后肠粘膜淤血水肿；消化吸收排空障碍肠内细菌生长活泼上消化道出血，高蛋白饮食功能性肾衰竭，氮质血症肌肉活动增强，腺苷酸分解代谢尿液肠道pH氨去除缺乏氨生成过多肾小管上皮细胞血液管腔NH3H+NH4+酸中毒时肾小管上皮细胞血液管腔碱中毒时OH-NH3肠道血液pHNH3NH3H+NH4+经肠道排

11、出谷氨酸谷氨酰胺酮戊二酸氨基丁酸柠檬酸草酰乙酸琥珀酸NH3ATPADPNADNADHNH3丙酮酸乙酰辅酶A乙酰胆碱胆碱NADHNADNH3氨对脑组织的毒性作用1.干扰脑细胞能量代谢草酰乙酸琥珀酸柠檬酸-酮戊二酸谷氨酸谷氨酰胺NH3ATPNADHNADNH3丙酮酸乙酰辅酶A乙酰胆碱胆碱NH3-氨基丁酸NH32. 脑内神经递质改变氨对脑组织的毒性作用干扰神经细胞膜上Na+、K +-ATP酶的活性与K+竞争钠泵，影响K+在神经细胞膜内外的正常分布细胞Na+-K+-ATP酶Na+Na+K+K+NH3氨对脑组织的毒性作用3. 对神经细胞膜有抑制作用假性神经递质学说脑干网状结构与觉醒不同感觉上行纤维维持与

12、改变皮层的兴奋状态 严重肝病时，假递质在脑干网状构造中堆积，使神经冲动的传递发生障碍，引起CNS功能紊乱1.主要论点：苯丙aa酪aa苯乙胺酪胺分解多巴-羟化酶入脑入脑酪aa羟化酶肝MAO脱羧2.假性神经递质生成(FNT)多巴胺NE苯乙醇胺、羟苯乙醇胺 假介质苯丙AA酪AA苯乙胺酪胺苯乙胺酪胺MAO苯乙胺酪胺苯乙醇胺羟苯乙醇胺酪胺苯乙胺Shunting门- 体分流Liver failure 肝衰竭假递质竞争性取代：1脑干网状上行冲动系统中NE 嗜睡，昏迷2锥体外系黑质-纹状体中多巴胺扑翼样震颤3.假性神经递质的作用血浆氨基酸失衡学说失衡0严重肝病时，血浆BCAA/AAA比降低 3 ) ？CNS紊

13、乱2. 血浆氨基酸不平衡的原因胰岛素/胰高血糖素分解代谢芳香族氨基酸肝脏降解能力糖异生作用胰岛素支链氨基酸3. 芳香族氨基酸与肝性昏迷AAA BCAA色aa 血脑屏障血液FNT5-HT?谷胺酰胺载体假递质、5-HT形成芳香族AA芳香族AA芳香族AA代谢胰岛素胰高血糖素支链AA胰岛素胰高血糖素芳香族AA苯丙AA酪AA色AA苯乙醇胺羟苯乙醇胺5羟色胺支链AA其它来源芳香族AA BCAAAAAGABA学说依据：急性肝功能衰竭：血清GABA10倍动物实验证实动物脑神经元突触后膜GABA受体密度增高原因肝脏去除能力下降血脑屏障对GABA的通透性明显增高GABA受体数量增加GABA的作用谷AA氨基丁酸代谢

14、氨基丁酸氨基丁酸氨基丁酸抑制脑功能肝性脑病的诱发因素氮的负荷增加血脑屏障通透性增强脑敏感性增高消化道出血过量蛋白质饮食输血肝肾综合征低钾碱中毒 感染等 GABA入脑过多TNF-IL-6使血脑屏障通透性增强神经毒质增多，脑对药物及氨敏感性增加 实验室检查一、血氨正常人空腹静脉血氨为40-70微克/dl动脉血氨含量为静脉血氨的倍慢性肝性脑病尤其是门体分流者多有血氨增高急性肝性脑病血氨多正常二、血清氨基酸测定 支链氨基酸亮氨酸、异亮氨酸、缬氨酸浓度降低芳香族氨基酸酪氨酸、苯丙氨酸、蛋氨酸或色氨酸增高三、脑脊液检查 压力一般正常蛋白可能增高细胞数正常谷氨酰胺和色氨酸增多，两者与昏迷的程度密切相关辅助检

15、查四、脑电图检查 脑电图的演变与肝性脑病的严重程度一致，具有早期发现和判断治疗效果的作用。 五、诱发电位在体外记录到的由各种外部刺激感受器传入大脑神经元网络后产生的同步放电反响。包括视觉诱发电位VEP)、听觉诱发电位AEP) 和躯体诱发电位SEP)。SEP诊断亚临床肝性脑病价值较大。六、心理智能测定对于诊断早期肝性脑病包括亚临床肝性脑病最有价值。常用数字连接试验和符号数字试验。诊断与鉴别诊断严重肝病和或广泛门体侧支循环有肝性脑病的诱因精神紊乱、昏睡或昏迷明显的肝功能损害或血氨增高，扑翼震颤，典型的脑电图改变有重要的参考价值。对肝硬化患者进展常规的心理智能检测可发现亚临床肝性脑病。以精神病症为唯

16、一突出表现的肝性脑病易被误诊为精神病，精神错乱患者应注意肝性脑病的可能。肝昏迷还应与中枢神经系统病变感染，脑血管意外、肿瘤、外伤、糖尿病昏迷、中毒等相鉴别。肝性脑病的防治原那么一治疗原发病二防止诱因三降低血氨四恢复神经传导功能五恢复血浆氨基酸的平衡六人工肝与肝移植一治疗原发病病因治疗对HBV DNA阳性的肝衰竭患者，尽早酌情使用拉米夫定免疫调节治疗肾上腺糖皮质激素：对于急性肝衰竭早期，病情开展迅速的患者，可酌情使用肾上腺糖皮质激素治疗胸腺素制剂：为调节肝衰竭患者机体的免疫功能，可使用胸腺素1等免疫调节剂二防止、消除诱因 常见诱因 治疗措施上消化道出血 防止饮食粗糙不适当的蛋白饮食 减少氮负荷利

17、尿剂 预防因利尿、放腹水、低血钾等诱发肝性脑病止痛、镇静、麻醉药的使用不当 慎重用药肾功能衰竭 感染 防治感染便秘 防止便秘其它三降低血氨去除诱因严重感染口服新霉素抑制肠道细菌出血电解质紊乱碱中毒限制饮食中的蛋白摄入乳果糖或拉克替醇口服或高位灌肠选择精氨酸、鸟氨酸-门冬氨酸等降氨药物使用支链氨基酸或支链氨基酸+精氨酸混合制剂等四恢复神经传导功能补充正常神经递质常用左旋多巴,同时有降血氨的作用治疗脑水肿：高渗性脱水剂，如20%甘露醇或甘油果糖，肝肾综合征患者慎用袢利尿剂，一般选用呋塞米速尿，可与渗透性脱水剂交替使用 1 患者妻子 介绍病人， 55岁，行为异常6月余，健忘，易冲动，工作或开会时睡倒

18、。5年前活检证实有肝硬化。秘书抱怨他签字不清。半年来进展了高蛋白、低热量、低纤维素的减肥饮食。易便秘。体检：有轻度扑翼样震颤，血氨轻度升高。R： 给予不易吸收的大容量饮食，减少食物蛋白， 服用缓泻药。10天后患者妻子回话：“他又是他了 病例讨论 2 男性，39岁，呕血及大便变黑1天入院。两年前曾因腹水、呕血、便血住院治疗。查体：皮肤黄染，面部蜘蛛痣，腹壁静脉曲张，腹水征+，肝未及，脾肋下5cm。化验：A/G 2.2/2.5; Hb 3g%入院后给予止血药、输血输液等治疗，未再呕血，入院后第三天，出现烦躁、意识不清，扑翼样震颤、腱反射亢进，血氨显著升高。经多方治疗无效死亡。 病例讨论 3患者，男

19、，52岁。3天前进食牛肉0.25Kg,此后出现恶心、呕吐、神志恍惚、烦躁而急诊入院。 患者患慢性肝炎十余年，4年前病症加重，4个月来，进展性消瘦，无力，憔悴，黄疸，鼻和齿龈易出血。 体检：神志恍惚，步履失衡，烦躁不安，皮肤、巩膜深度黄染，肝肋下恰可触及、质硬、边钝，脾左肋下 3横指，质硬，有腹水征。吞钡X线提示食道下静脉曲张。实验室检查：胆红素mol/L，SGPT120u，血氨88 mol/L。入院后经静脉输注葡萄糖、谷氨酸钠、酸性溶液灌肠等，病情好转。第5天大便时患者突觉头晕、虚汗、心跳乏力，昏厥于厕所内。脸色苍白、脉细速，四肢冷湿，第6天再度神志恍惚，烦躁尖叫，扑翼样震颤，解柏油样大便，继而昏迷。经降氨后病症无改善，乃静脉滴注L-多巴1周，神志转清醒，住院47天，病症根本消失出院。请分析2次“神志恍惚的诱因、发生机制及治疗情况。目的要求掌握肝功能不全、肝性脑病、假性神经