社区诊断131030a

1、社区诊断community diagnosis 福田区社管中心 全科医学副主任医师 副 教 授 社区卫生协会副秘书长 Company Logo 目 录社区诊断社区诊断的意义与工作程序开展社区诊断所需资料及要求社区诊断常用方法社区行为干预社区诊断结果的利用和进展2Company Logo机构名称数量机构名称数量医院100疗养院社康中心634急救中心门诊部305血站诊所947专科防治所医务室386卫生监督所29妇幼保健院7疾控中心医疗卫生机构基本情况 全市医疗机构床位总数19913张，全市共有在岗卫生工作人员63488人，其中卫生技术人员50608人（医师20173人，护士19339人，药师297

2、9人，检验技师2382人，影像技师1098人，其他技术人员4637人）。 3Company Logo社区诊断的工作步骤设计准备现有资料收集定量资料统计定性资料汇总撰写社区卫生诊断报告 制定社区卫生服务工作规划调查资料收集四个步骤4Company Logo第一节 社区诊断的意义与工作程序 社区诊断(community diagnosis) 是社区卫生工作者运用社会学、人类学和流行病学等研究方法对社区主要健康问题及其影响因素、社区卫生服务的供给与利用以及社区的综合资源环境进行客观、科学的诊断和评价，从而发现和分析问题，提出优先干预项目，并制定本社区卫生服务工作计划，以促进现有卫生资源的充分利用，逐

3、步解决社区主要健康问题，不断提高居民健康水平和生活质量。5Company Logo临床诊断 流行病学诊断 社区诊断 社区诊断是医学发展的标志6Company Logo社区卫生诊断与临床诊断的差别对照表比较内容临床诊断社区诊断目标治疗病人（个体）改善社区健康状况所需信息病史、物理，生化，经验人口资料、健康问题、疾病负担、卫生服务供给与利用、健康影响因素、卫生资源配置等诊断内容印象诊断、鉴别诊断、确认确认一般健康状况、重点疾病、高危人群、主要危险因素等行动措施治疗、会诊、转诊和康复制订卫生策略、区域卫生规划、 干预计划与措施并实施评价随访症状、体征、化验指标的改变观察健康状态的动态变化7Compa

4、ny Logo第一节 社区诊断的意义与工作程序 要想把社区卫生服务工作做好，就需要有一个正确、完整的社区诊断，了解社区的健康问题及其需求（以需求为导向），制定出有效的卫生服务计划。就如同医生诊治病人，需要正确的诊断后才能开出处方。 在开展社区诊断之前，必须要掌握大量的资料，如生命统计、健康问题、家庭结构、生活周期等，同时还要了解居民对卫生服务的认识、态度及卫生资源、卫生服务利用情况等资料，通过这些资料寻找出影响健康的主要卫生问题，也就是做好社区诊断工作，描绘出社区健康状况并定出优先处理顺序。8Company Logo第一节 社区诊断的意义与工作程序 社区诊断是社区卫生服务工作的首要环节，分为四

5、个流程：确定主要健康问题确定优先解决的顺序确定社区卫生工作目标组织实施和评价。 社区诊断是循序渐进、周而复始的工作：制定目标确定何时提供他提供哪些卫生服务，确定利用卫生服务的重点对象；还要充分考虑可利用的卫生资源，通常用“三M”表示，即人力(manpower)、物力 (materia)和财力(money)；在计划实施后需进行效果的评价，了解计划的有效性；然后再进行新一轮的社区诊断，找出新的社区问题。9Company Logo社区诊断评价、修正确定目标组织干预 社区诊断是周而复始、不断提升的过程了解计划是否有效实施首先解决什么问题找出社区主要健康问题10Company Logo第一节 社区诊断的

6、意义与工作程序社区诊断应包括以下三个方面的工作： (一)确定社区的主要健康问题 1通过家庭访视。可从病人或居民中加以观察，询问健康问题，了解家庭状况以及通过所收集的体检资料分析。 家访很重要，尤其是老年人健康管理、家庭医生服务。 2访问社区负责人与医务人员，从访谈中了解社区的主要健康问题。凡是社区中各级、各类组织的负责人及其成员、教师、医务人员、各企事业团体职工等均包括在内。 3查阅各种相关记录及卫生统计资料，医院病历、门诊病历、门诊记录及人口普查的调查资料等。 4利用居民周期性体检和社区疾病普查，获得该社区的营养状况、基础卫生保健、疾病与死亡等社区健康资料。 11Company Logo第一

7、节 社区诊断的意义与工作程序社区诊断应包括以下三个方面的工作： (二)确定社区诊断的主要目标 1了解社区居民的健康需求与需要，确定社区的主要健康问题。 2找出影响社区居民健康的主要原因和影响因素，如高血压病。 3了解和评价社区资源，评估解决社区健康问题的能力社区卫生服务的供给与利用。 4根据社区居民的健康状况、意愿和社区资源的可利用性，确定优先解决问题的顺序。 5提供符合社区需要和需求所必需的卫生计划，并评价卫生计划的执行情况。12Company Logo第一节 社区诊断的意义与工作程序社区诊断应包括以下三个方面的工作： (三)确定社区诊断的内容 1社会人口学诊断。包括社区特点（类型、地理和自

8、然资源）、经济状况（收入和消费支出的构成）、人口学特征（人口数量、年龄、性别、文化程度、民族、职业和就业状况）。 2行为与环境诊断。生活环境、居住条件、卫生设施、工作环境和大气污染等； 社区居民对疾病的知识、态度和行为现状；与慢性病有关的危险因素分析，如吸烟、饮酒、不合理膳食结构和生活与工作的紧张度等。 3流行病学诊断。包括社区特殊健康问题（心理健康状况、生活质量和家庭负担状况等）、传染病和慢性疾病的情况，社区主要健康问题及分布特征，居民疾病的现患情况，对社区卫生服务满意度的评价等。 13表1 2010年社区居民的慢性病患病率14Company Logo第一节 社区诊断的意义与工作程序社区诊断

9、应包括以下三个方面的工作： (三)确定社区诊断的内容 4教育与组织诊断。包括卫生服务机构的人员现状分析；经济状况和服务量分析。 5教育与文化环境诊断。包括信仰、传统社会风俗习惯、受教育水平与行为观念等。 6管理与政策的诊断。包括宏观社会经济发展政策、卫生事业改革和发展政策、社区发展政策、卫生系统内部政策和管理问题及目前政策和管理状况所造成的结果，如弱势人群（老人、妇女和儿童）的医疗保障是否充足，城市流动人口的医疗服务需要和需求是否得到重视等。15Company Logo第一节 社区诊断的意义与工作程序4社区资源主要包括以下四方面的资源 (1)机构性资源：指公立或私立医疗机构，如诊所、卫生所、医

10、院、疗养院等；公、私立福利机构，如家庭扶助中心、基金会等；社会团体，如工会、教育机构、宗教团体及公共设施等。要了解这些机构的潜能、可及性和可利用性。 (2)人力资源：包括各类医务人员，如医师、护士、药师、营养师、理疗师、检验师等，以及卫生主力人员，如宗教人士、学校教师、行政人员、居委会及民间团体人士等。应注重这些人员的工作能力及对社区卫生工作的关怀程度，注重与其保持联系，建立合作关系。 (3)经济资源：包括社区整体的经济状况、产业性质、公共设施及交通状况等。注意经济分布及可供利用的情况。 (4)社区动员潜力：包括社区居民的社区意识、社区权利结构及应用、社区组织的活动、社区负责人与居民对卫生事业

11、的关心程度及人口素质与经济能力。16Company Logo第一节 社区诊断的意义与工作程序 社区诊断的内容要明确内容 社区诊断是制定社区卫生计划的基础和前提，在社区诊断中要明确以下问题，以便为卫生计划的制定和干预措施的实施提供参考： 1确定社区内主要健康问题和干预的重点疾病 应掌握以下原则：所确定的主要健康问题或重点疾病的流行因素已基本清楚；有行之有效的防治方法；有社会保障。 17Company Logo第一节 社区诊断的意义与工作程序 社区诊断的内容要明确四大内容 2确定重点人群 主要的健康问题和重点疾病确定以后，应考虑本社区内卫生工作的重点人群，即哪些人应成为重点保护对象，如妇女、儿童、

12、老年人、残疾人、高血压人群、吸烟人群、酗酒人群等。 3确定主要的影响健康和疾病的因素 找出影响本社区内主要健康问题和重点疾病的因素，根据其重要程度进行排序，并根据其可变性即可被干预的程度，确定影响本社区的主要危险因素。主要的危险因素包括环境因素、行为和生活方式因素、生物因素及卫生服务因素四个方面 4确定本社区一定时间内的卫生工作目标和具体指标 常用的指标有卫生政策指标、社会经济指标、卫生服务指标、健康状况指标、医疗及康复指标、计划生育指标和一些与卫生有关的其他指标，如营养指标、居住条件、环境指标等。 18Company Logo第二节 开展社区诊断所需资料及要求 一、社区诊断所需资料 在社区诊

13、断中所收集的资料既能用于社区诊断，又能解释与健康状况目标有关的一些问题，并能为制定卫生工作计划提供参考依据。我们必须从健康层面观念的角度出发，即将影响健康的因素，包括生物因素、环境、生活方式及健康照顾系统皆列入考虑之中。因此，要求所收集资料的收集范围要广，必须考虑到要同时应用衡量健康状态的传统性和非传统性资料。主要资料包括：19Company Logo第二节 开展社区诊断所需资料及要求1 社区健康状态资料 这些资料必须与社区健康状态有关，并能为社区诊断提供信息。与这方面有关的指标有死亡率、婴儿死亡率、新生儿死亡率、孕产妇死亡率、平均期望寿命、病残率(缺勤日)、疾病别发病率、患病率及总的发病率。

14、这些都是一些传统性指标，社区卫生工作者对这些指标都应该极为熟悉。 20Company Logo第二节 开展社区诊断所需资料及要求期望寿命是以死亡作为观察终点，而健康期望寿命(active life expectancy，ALE) ，以生活自理能力丧失率为基础计算而得。生活自理能力指正常人所必须具备的日常生活所必须完成的活动，如吃饭、穿衣、洗澡等活动。该指标目前已得到广泛的应用，它不仅能客观地反映人群生存质量，也有助于卫生政策与卫生规划制定。21Company Logo第二节 开展社区诊断所需资料及要求2 反映卫生机构的资料 卫生机构与健康状态有着密切的关联，表示保健机构状况的资料有许多，下面介

15、绍几种： 1卫生服务利用资料(1)从医院中获得的资料，包括就诊人数、就诊次数、住院人数、住院日期、使用处方药物的人数、与保健员接触的人数、次数等；(2)从病人中调查获得的资料；(3)从居民中调查获得的资料； (4)从全国卫生服务调查数据中获得的资料。 2卫生服务资源 (1)机构资源：包括病床数、各种服务设施、 社区各服务中心等方面资料；(2)人力资源：包括千人口医生数、千人口护士数、牙科医生及其他工作人员等；22Company Logo第二节 开展社区诊断所需资料及要求3 生活方式的资料 生活方式又称为健康的行为问题，这方面的资料一般只有通过调查来收集。例如： 1吸烟指标 常用千人口中吸烟人数

16、及吸烟者每日平均吸烟量等指标。 2饮(酗)酒指标 常用千人口中饮(酗)酒人数、饮(酗)酒每日平均饮(酗)酒量等指标，以及人均酒精消耗量等。 3每万人口吸毒人数。 4每万人口患性病人数。 5其他 包括滥用药物、不合理营养、缺乏锻炼及违章开车行为等。23Company Logo第二节 开展社区诊断所需资料及要求 4 人口统计指标 1人口自然增长率 反映人口再生产的规模和速度，对社会经济的发展起促进或延缓的作用。人口每增长1，消耗国民生产总值的4。人口迅速增长往往会出现失业、贫穷、营养不良以及人群健康状况水平下降等问题。 2人口负担系数 ，指非劳动年龄人口与劳动人口比例。国际上以014岁和65岁及以

17、上者为非劳动年龄人口；1564岁者为劳动年龄人口。人口负担系数越大，说明被赡养人口比重越大，社会负担越重，对社会卫生状况的影响越明显。24Company Logo第二节 开展社区诊断所需资料及要求 5 环境条件资料 1水及土壤的调查情况； 2一般气候状态； 3具有传染性的动物密度； 4大气污染问题(所谓气死人)致肺CA 5人均住房居住面积。25Company Logo第二节 开展社区诊断所需资料及要求 6 社会与经济指标资料 1人均国民生产总值(CNP)； 2人均国内生产总值(GDP)； 3人均收入，反映城乡居民的实际经济水平； 4劳动人口就业率、失业率； 5文化教育指标 如成人识字率，即15

18、岁以上人口能读、写人数的百分比；文盲率；妇女识字率；学龄儿童入学率等。26Company Logo第二节 开展社区诊断所需资料及要求二、建立评价社区健康状态指标 目前衡量健康状态的标准不完善，但是卫生部门又必须应用这些指标来获得信息，这也是评价我们工作的效果指标，因此，我们在进行社区诊断时应尽量简化地应用一些指标，选择合适的指标： 资料易于取得，在不需要复杂的调查工作下，即可取得必要的数据资料。 例如目前开展的家庭医生服务，由于差异性的卫生服务不明显，因此在家庭签约环节上很难推开，但是作为一项政府的民生工程，一定要搞，且还要评价其实施效果，因此，作为社康中心用什么指标能客观反应居民的认可度签约

19、前后社区首诊率的比较 27Company Logo社区诊断第三节 社区诊断常用方法28Company Logo第三节 社区诊断常用方法 社区诊断是对目标人群社会和生活质量的评价，是健康促进计划的开端。 制定社区健康干预计划不仅要对其健康状况进行评价，更重要的是对其生命质量进行评价。 29Company Logo第三节 社区诊断常用方法 社区诊断 1、要确定目标人群的主要健康问题：哪个健康问题是最严重的问题；是哪些行为因素和环境因素引发这些健康问题。 2、要确立健康问题优先项目。优先项目的确立通常 依据问题的严重性、普遍性及可利用的资源而定。 30Company Logo第三节 社区诊断常用方法

20、 在选择优先项目时应考虑以下因素： (1)哪一个问题对于死亡、疾病、工作日损失、费用、伤残、家庭破裂以及社会负担等的影响最大。 (2)哪一类人群如儿童、妇女等处于特别危险状态。 (3)对哪一个问题干预最敏感。 (4)社区中哪一个问题需要干预而被其他部门所忽视。 (5)哪个问题经干预后，能获得引人注目的效果，如改善健康状况、减少开支或其他效益。31Company Logo 社区诊断中用“五D”确定优先解决的健康问题 社区诊断中要对威胁目标人群的主要健康问题进行描述，以确定应优先解决的健康问题。经典指标有死亡(death)、发病(disease)和伤残(disability)，再加上不舒服(dis

21、comfort)和不满意(dissatisfaction)构成衡量包括生活质量在内的“五D”。 32Company Logo第三节 社区诊断常用方法 表4-1 美国疾病预防及健康促进2000年优先目标 降低吸烟率 控制酒精及药物滥用 提高营养水平 增加体力活动 精神卫生状况改善及精神疾病预防 减少环境有害因素 加强劳动保护，增进职业健康 预防及控制意外事故 减少暴力行为，戒除陋习 预防及控制H感染及艾滋病的流行 预防及控制性传播疾病 传染性疾病的预防接种及控制 妇幼卫生 口腔卫生 降低少女怀孕率，促进生殖卫生 预防、检出及控制高血脂和高血压 预防、检出及控制癌症 预防、检出及控制其他慢性病 老

22、年保健及老年人生活质量的提高 健康教育及卫生服务 加强健康检测及资料收集工作33Company Logo第三节 社区诊断的方法 进行社区诊断可以选用多种方法，如可以采用调查表的形式进行定量分析。可以采用访谈、讨论的方法进行定性分析，也可以二者综合应用。 选题小组法也是一种经济、高效的定性方法，在社区卫生诊断中发挥着重要作用。在2002年6月，北京市宣武区广外社区应用选题小组法对社区主要存在的健康问题进行了社区卫生诊断，并提出了相应的计划和措施。34Company Logo第三节 社区诊断的方法 问卷调差法是社区卫生诊断的主要方法，目前报道的文献大都是应用此种方法。其优点是在于能够较全面地了解整

23、个社区的卫生问题及人群的卫生需求，为制定社区卫生规划及社区综合防治方案提供科学依据。2004年广州市经济技术开发区就是按照广州市疾病预防控制中心提供的广州市社区诊断工作手册的要求和方式，使用统一格式的调查表对社区居民进行调查，并为当地的社区卫生服务提出了改进建议。35Company Logo第四节 社区诊断的工作步骤 定量资料的收集 1.问卷调查的资料收集方式（1）面访调查：就是面对面的访谈，收集所需的信息和资料，这种调查具有灵活性大，应答率高，有非言语行为佐证，能控制调查环境，记录的完整性好等特点，但不中是人户难，且耗费时间多，耗人力、物力和财力。 (2)通讯调查：就是邮寄调查问卷。这种调查

24、具有省费用，省时间和匿名效果好，且问卷措辞标准化等优点，但不足是回收率不高，且无法观察是自发回答还是理智回答。 (3)电话调查：这是目前发达国家比较流行的方法，关键是简单、方便，问卷内容也要求简单明确，其不足是容易单方终止调查。36Company Logo (4)自我管理式调查：就是由调查员集中发放问卷，解释调查目的，说明填表要求，由被调查对象自己填写，统一回收。它结合了面访和通讯调查的优点，克服了各自的不足。但由于这种调查要求被调查对象要有一定的文化水平，所以多用于知识分子人群的调查。 不论是采用何种方式收集定量资料，调查问卷都是必要的，调查问卷设计的水平直接影响着调查结果的有效性和真实性。

25、因此，在这里重点强调的是调查问卷的科学性与可操作性。在实际设计的过程中，有三点需要注意：1)问卷不可能面面俱到，要考虑到居民的最大承受能力，填写问卷的时间最好控制在10-20分钟以内，否则将影响内容的可靠性；2)调查问卷的设计要根据研究的目的以及居民的情况进行设计，否则研究结果将偏离初始目标或得到无用的信息。3)进行较大人群的调查问卷时，最好设计出来后先小范围预试验，从而了解问卷中的不足，可以及时进行修改；同时也可以对调查问卷的效度进行评估。37Company Logo第四节 社区诊断的工作步骤 （三）定量资料的收集 2问卷调查的实施常采用以下调查方法进行 (1)抽样调查：从社区全体人群(总体

26、)中抽取一定数量且具有代表性的人群(样本)进行调查，用调查得到的结果来推断全社区人群的状况。 社区卫生服务的抽样调查通常会用到分层随机抽样法,本次对78家社康中心近二个年度“一般诊疗费制度”实施情况对比：诊疗人次和业务收入变化（t检验）。 (2)普查：就是对项目社区的全体人群进行调查，以了解该社区的健康状况。这种调查方法可以获得比较全面的，可靠的信息，但是比较费时费力，因此，常用于范围较小，所辖人口较少的社区。38 社康中心满意度调查表 在指标设计上存在什么问题？39Company Logo第四节 社区诊断的工作步骤 二、收集社区资料 (四)定性资料的收集 定性研究是一种形成性研究。它提供一种

27、特殊的技术以获得人们想法、感受等方面的较深层反应的信息。由于社区诊断的被调查对象主要是人，所以在社区诊断中定性研究与定量研究相结合运用，可对定量研究的结果进行补充，在有些情况下还可以解决定量研究不能解决的问题。常用于收集定性资料的方法有：观察法、访谈法、小组讨论等。40Company Logo社区诊断第四节 社区行为干预41Company Logo第四节 社区行为干预一、社区行为干预概念 社区干预是通过降低不健康因素的发生率或改善社区健康状况，达到项目的最终目的。它们是社区健康促进的途径。42Company Logo第四节 社区行为干预二、社区干预策略 当你在确定了社区的主要卫生问题、优先解决

28、的健康问题、相关的危险因素后。干预措施采用健康教育、社会政策和改善环境的综合策略。 1、教育策略包括信息交流和技能培训： 、信息交流包括大众传播媒介、小组专题讨论、印发宣传资料、视听资料、专题讲座等； 、技能培训包括技能培训讲座，报纸或电视专题知识有奖竞赛，举办社区比赛，组织调查和观摩学习，评选先进家庭或示范学校等。43全科医生的健康教育哪种形式最有效？一、全科诊疗临床路径：实施细则第一步：全科诊疗的接待环节 在社区卫生服务中心的进门大厅设置专用的接待服务台，配置专职人员，其职能包括接待病人，使用规范用语（朋友式的称呼）对病人迎来送往、给病人刷健康卡挂号并核对简单的个人健康信息、引导病人到全科

29、诊疗室、打印健康处方和电子病历、家庭医生服务咨询等。第二步：全科诊疗的沟通环节 全科诊疗从“沟通”开始，全科医师与病人先进行13分钟简明扼要的沟通，建立融洽关系，了解病人家庭、工作、生活情况，并观察病人的 “面相”，从而了解病人近期的身体和心理健康状况。第三步：健康档案利用环节 简单的医患间沟通后，全科医师首先是要打开病人的健康档案（没有健康档案者，全科医生应马上建立健康档案，若因时间紧迫可先采集个人健康健康信息），核对、更新、完善重要的健康信息，回顾病人既往的健康状况和连续性健康问题。本环节可与全科诊疗的沟通环节（第二步）同步进行。第四步：明确现有健康问题 从“生物心理社会”的三维思维方式，

30、综合分析病人的健康需求、明确现有健康问题。综合病人既往健康问题、病人的特点、主诉、体格检查、辅助检查结果，进行现有健康问题的评估。44一、全科诊疗临床路径：实施细则。第五步：对现有健康问题进行处理 以健康需求为导向，制定并执行具体治疗方案，对常见病、多发病以外的病例或不适宜在社区卫生服务中心处理的病例和需要到上级医院进行辅助检查者给予及时的转诊，并在实施该步骤的同时引入健康管理措施 。第六步：实施有针对性的健康管理 根据服务对象的特点和健康需求，落实具体的健康管理措施。6.1 对于社区重点人群，需实施以下健康管理措施：若是儿童，要进行定期的预防接种和儿童保健；对于育龄妇女，要落实相应的“五期保

31、健”措施，对孕产妇要落实定期的上门访视和指导工作；对于老年人，要落实每年至少一次的全面健康检查和健康评估，并告之按时进行流感疫苗、肺炎疫苗的接种；对于慢性非传染性疾病患者，要落实规范化管理和效果评价；对于残疾人和心理疾病患者，要建立专案、康复和用药指导、转介等服务。6.2 对于经社区诊断明确的社区高危人群，落实高危因素的干预及评价。6.3 对病人进行面对面有针对性的健康教育和用药指导。6.4 全科医师在实施具体的有针对性的健康管理环节时，在每次诊疗中均要做的事对不良健康行为进行干预；对慢性病按计划进行处理；抓住机会进行健康教育；其余相对应的健康管理措施可在后续工作中执行。第七步：全科医师定期使

32、用随机的方法，对部分所诊疗过的服务对象进行全科诊疗效果回访和服务对象满意度调查。45Company Logo第四节 社区行为干预 2、 社会政策包括法律、政府、学校、商业等方面的规定。如吸烟干预计划包括公共场所禁止吸烟，制定禁止向未成年人售烟的政策或地方法律，出台学校鼓励禁烟的规定等。 3、环境政策包括改变物理和社会环境，如吸烟干预计划的环境政策包括设立明显的吸烟区，在公共场所不设立售烟亭等。 在社区干预项目中，由于干预的目的和内容不同，社区干预的策略也有所变化，选择社区干预策略的要点主要有46Company Logo第四节 社区行为干预三、社区行为干预实施要素 1政府组织建立社区干预决策机构

33、 人群的健康、社会的健康是社会经济协调发展的重要组成部分，社区干预决策机构应由社区政府承担，联合社区相关部门，统筹社区干预工作的开展。实践证明，社区政府组织是实现社区于预的关键，由政府领导，有助于协调社区内各部门的积极参与，有助于调动社区群众的积极性，有利于挖掘社区潜在资源，有利于创造支持健康的环境。 47Company Logo第四节 社区行为干预三、社区行为干预实施要素 2建立社区联盟和社会支持系统 建立社区联盟和社区支持系统是保证全社区居民更广泛、更平等地实现健康目标的重要保证，发动社区内各阶层的人员广泛参与社区健康活动，提倡人人为健康，健康为人人的观念，形成人人关心社区健康、个个参与健

34、康干预的社区风气。 3制定社区干预项目规划 制定社区干预规划，明确社区要优先解决的注意健康问题或行为问题，可使有限的资源得到有效的利用。社区于预规划的制定应考虑当地的需求、资源、卫生服务利用、健康或行为问题的影响程度等，以及未来的发展趋势。48Company Logo第四节 社区行为干预以社区为基础的干预项目通常有两种情况： 全社区干预，即面向社区全体成员开展行为干预； 重点人群或高危人群进行干预。全社区干预的结果是数量大的群体产生小的变化，而重点人群干预是少量的高危人群产生大的变化。社区干预的关键是形成一个有利于健康的社会行为规范，运用全社区干预和重点人群干预相结合是形成这种社区行为规范的重

35、要手段。49家庭医生服务的健康管理健康信息的收集与管理健康知识的传递与咨询健康行为的干预与指导医疗服务的提供与转诊50管理级别高血压糖尿病（空腹血糖、病人）访视次数1级2级3级低危病人中危病人高危和极高危病人6.1mmol/L6.17.0mmol/L7.0mmol/L4次/年6次/年12次/年51VCD心血管病1级高血压140159或90992级高血压160179或1001093级高血压180或110无VCD危险因素低危中危高危1-2个VCD危险因素中危中危极高危3个VCD危险因素高危高危极高危合并糖尿病极高危极高危极高危52Company Logo第四节 社区行为干预 4监测与评价 为保证社

36、区行为干预项目的实施和落实，评价规划的目标是否达到，就必须建立监测和评价系统，监测评价的主要内容包括：社区一般社会、经济、地理等状况，人口概况的变化趋势，人群健康状况，危险因素监测结果，卫生服务资源，卫生服务利用，健康相关行为的改变等。 5多种策略的综合性应用 社区健康受各种复杂的行为因素和环境因素影响，因此要最大限度地改善健康就必须采取综合性方法，多部门联合作战，多层次干预和多手段干预。53Company Logo第四节 社区行为干预 四、社区干预规划的制定 社区干预规划应明确在哪一级、由谁、使用什么样的资源在什么时间里完成规定的任务。干预规划的制定应由主管单位同社区领导和群众代表进行协商，

37、在规划的制定过程中，如果有社区领导、群众代表、医疗卫生机构的积极参与，对整个规划有共同的认识，对存在的问题和障碍有清醒的估计，这样会使社区干预规划更现实、更恰当、干预的措施更容易被接受，那么该项目成功的可能性就大。在制定社区干预规划中应充分考虑以下因素：54Company Logo第四节 社区行为干预四、社区干预规划的制定 1社区规模 社区行为干预项目的规模是首先要考虑的问题，干预项目的成功与否在很大程度上取决于当地医疗卫生机构、人员、设备的投入，领导是否重视，组织网络是否健全，群众要求是否迫切等，因此一般说来，农村以乡、城市以街道作为基本单位比较合适。 2规划管理 应成立社区干预领导小组、资

38、料管理小组、质量控制小组等。55Company Logo第四节 社区行为干预 3基础资料 包括社区地理位置、人口构成、健康与疾病、行为与疾病、社会经济、文化教育、健康教育资源、主要问题与障碍、当地决策者和卫生人员对该项目的看法和合作程度等。 4基线调查 基线调查的目的是补充和完善基础资料，是针对项目的目标，调查人群的知、信、行方面的基础情况，以便于今后的评价工作。56Company Logo第四节 社区行为干预 5确定行动计划方案 干预方法要根据受教育人群的特征，判断教育方法的可接受性，确定教育内容和表达方式。安排活动计划时考虑到他们的兴趣、观点和价值观，此外还要依据行为目标，考虑所需要的知识

39、、态度、技巧和培训。57Company Logo第四节 社区行为干预五、社区干预的主要措施 (一)社区参与 社区参与对社区干预是非常重要的，也是社区干预成功的重要原则。社区参与越早越好，社区成员早期参与需求分析，自己确定社区的优先目标和设计项目的行动计划，这些活动的本身就是一种干预。早期社区成员的参与，可以为社区成员培养一种主人翁的感情，正是这种感情的力量决定了社区项目的长期效果，也决定了社区干预的成功。58Company Logo第四节 社区行为干预(二)新闻媒体 大众媒介在社区干预中的重要性仅次于社区参与。大众媒介主要指报纸、广播、电视、电影、广告、宣传画等，它们在社区干预中的优点如下：

40、1有一定权威性； 2可有效地控制传播的信息； 3信息可有顺序地一步步叠加式的传播； 4直接把信息传给靶人群； 5不受时间的限制； 6在对特定目标人群传播信息的同时，也对周围人群传播了同样的信息，促进了环境支持； 7当大众媒介与其他干预方法同时运作时，起到保护伞的作用，强化和支持了其他干预策略。59Company Logo第五 小结 社区卫生诊断工作步骤1、成立社区诊断卫生工作小组；2、明确开展此次社区诊断的目的，规定需要什么信息、资料；3、通过各种方式收集社区相关资料，如各种统计报表等现有资料、调查问卷和访谈等；4、对收集到的资料进行整理、分析；5、做出社区卫生诊断，撰写诊断报告；6、根据社区卫生诊断报告结果制定工作计划。60充分利用社区卫生诊断资料一.政府、卫生行政部门层面1.现有的主要卫生问题 根据联合国标准，当一个地区或国家60岁人口超过总人口的10.0%或65岁人口超过总人口的7%时，这个地区或国家就成为老年型国家。至2010年底，本社区人口中60岁人口占13