胰腺术后胃排空延迟国际胰腺外科学组ISGPS

1、遵守 Creative Commons Attribution-NonCommercial-NoDerivatives 4.0 International（CC BY-NC-ND 4.0）,引用请注明出处。本文翻译自： Moritz N. Wente, et al. Delayed gastric emptying （DGE） after pancreatic surgery: A suggested definition by the International Study Group of Pancreatic Surgery （ISGPS）. Surgery, 2007, vol142:

2、761-768.译文权利所有：彭泉，杨桂元，钱祝银翻译时间：2010-04译文发表于： HYPERLINK 胰腺术后胃排空延迟（DGE）:国际胰腺外科学研究小组（ISGPS）的推荐定义翻译：彭 泉，解放军105医院，安徽，合肥杨桂元，南京中医药大学附属医院暨江苏省中医院，江苏，南京审校：钱祝银，南京医科大学第一附属医院暨江苏省人民医院，江苏，南京背景：胃排空延迟 （delayed gastric emptying, DGE ）是胰腺切除术后最常见的并发症之一。由于没有一个国际统一的DGE定义标准，不同的外科中心报道的胰腺术后DGE发病率有很大差异。由于各个外科中心采用的DGE定义不同，也就无法

3、对不同的研究报告和手术技术进行有效合理地比较。方法：通过对有关胰腺术后 DGE的文献进行回顾总结，国际胰腺外科学研究小组（ ISGPS）制 定了一个客观的、普遍适用的DGE定义标准，并根据严重程度及对临床的影响进行分级。结果：DGE是指术后第一周末未能恢复正常饮食，包括需要延长鼻胃管减压时间的情况。按照 对患者病程及术后处理的影响将其划分为三个等级（A, B, C级）。结论：本次制定的DGE定义及临床分级标准， 能保障对以后的临床试验结果进行客观、准确的比较，并且有助于对胰腺外科领域采用新的干预治疗和手术方式进行客观的评价。（Surgery2007;142:761-8）功能性胃瘫可发生于糖尿病

4、，中枢或周围神经功能紊乱，肾功能不全的病人，也可以表现为某些药物的副作用，也可能在无明确诱因的情况下出现。1-3不伴机械梗阻的胃排空延迟 （DGE） 可发生于上消化道术后，如胃迷走神经切断术后，食管切除术后等。4-9胰腺术后DGE尤为常见，导致患者住院时间延长。1011目前，胰腺术后的主要并发症如胰痿，胰腺术后出血的共识性定义已经被提出和达成。1213但重大胰腺手术后 DGE的定义目前仍未有一个广为接受的、客观、统一的标准；实际上，不 同的临床研究采用了为数众多的不同的标准，使得无法对这些研究成果进行比较（如表1）;这种不一致性也限制了对临床采用新的手术方法，手术技术，以及临床试验产生的并发症

5、发病率 和结果数据进行比较分析。表1已报道的胰腺切除术后 DGE的定义。研究定义,、 18Miedema (1992)术后14天以后无法耐受全量经口进食29Yeo (1993)（1）术后胃肠减压超过 10天加以下其中一条：（a）胃管拔除后呕吐，（b）术后10天仍需应用胃动力药物，（c）需要再次1置入胃管，（d）无法过渡到正常饮食；（2）术后胃肠减压小于10天加上（a）（d）其中两项Patel （ 1995） 67术后7天无法耐受流质饮食Van Berge Henegouwen （ 1997） 38术后胃肠减压超过 10天或术后14天内无法恢复正常饮食_39Sadowski (1997)一56F

6、abre (1999)42Horstmann (1999)40Jimenez (2000)25Martignoni (2000).50Goei (2001)Balcom (2001)Buchler (2003)4120Niedergethmann(2006) 46_ 48Tani (2006)术后胃肠减压超过 5天，每天引流量500ml术后胃肠减压超过10天或因呕吐需再次置入胃管术后胃肠减压超过 7天或术后14天仍不能恢复正常饮食术后14天无法正常进食，需要全肠外营养胃肠减压超过术后10天，术后第5天以后连续超过 3天呕吐，X线检查发现胃部造影剂残留胃肠减压超过术后10天或术后14天仍无法耐受

7、正常饮食术后14天无法耐受经口进食术后胃肠减压超过10天或术后10天以后需要再次置入胃管术后胃肠减压超过 3天，需要重新置入胃管，或因 DGE而需要应用胃动力药物如胃复安，新斯的明，红霉素（a）术后10天以后胃肠减压500ml/d; （b）再次置入胃管；（c）术后14天无法全量经口进食DGE,胃排空延迟；POD,术后天；NGT,鼻胃管。在过去的二十年间，随着手术技术，重症监护医学，介入放射学的进展，以及更好的病例选择和术前准备，一些大手术量医疗中心报道的胰腺手术围手术期死亡率已经显著下降到5%。14-17但尽管术后死亡率已明显下降，胰腺术后并发症的发病率依然很高（30%-50%）。14-22除

8、了胰痿和术后出血，DGE也是胰腺术后常见的主要并发症之一，发病率在19%-57%之间。18,19,23-27术后胃瘫，胃潴留，胃排空延迟的发生机制目前仍未阐明。使用促胃动力药，如胃动素受体激动剂红霉素可以减少DGE的发生率，支持说明十二指肠切除，残留十二指肠的长度以及术后血液促胃动素浓度下降可能是DGE的诱因之一的假说。28-33远端胰腺切除术后的患者很少发生DGE的现象同样支持这一假说。另外，对照研究也表明：保留十二指肠的胰头切除与胰十二指肠手术相比，前者的DGE发病率较低。23,34-37经典的（包括胃窦切除）与保留幽门的的胰 十二指肠切除术均会发生DGE。一些研究表明，保留幽门的胰十二指

9、肠切除术后的DGE发生率比采用经典术式的发病率要高，35,38-41而另一些研究则得出了相反的结论。42-46其他手术因素也会影响 DGE的发生率，如消化道重建的方法（结肠前或结肠后）47,48以及其它特殊操作（Billroth I与Billroth II重建方法，或幽门机械扩张术）49-52和治疗小组采用的临床路径上的细节。25保留幽门的胰十二指肠切除术后DGE曾被部分归咎于幽门部去血管化和去神经化后继发的幽门痉挛。53-55支持这一理论的是，最近的研究将标准的保留幽门的胰十二指肠切除术与 附加了幽门扩张或幽门肌切开的保留幽门的胰十二指肠切除术进行了比较，发现采用上述改良 措施的术后DGE发

10、病率明显降低（分别为 26%: 7%, 25%: 2%）。16,52,55一些报告指出其它的术后并发症会增加 DGE的发病率。38,52,56-59 DGE常常，但也不都是， 伴随有胰痿、胰周液体积聚或腹腔脓肿。对大多数患者而言， DGE本身并不是一个危及生命的 并发症；但它可引起患者不适，延长术后住院时间，增加治疗费用，降低患者的术后生活质量。目前，由于进行胰腺手术的病人采用快速康复外科，缩短住院时间的情况变得越来越普遍，DGE与住院时间延长的直接联系使其具有显著地经济影响。在谈论这个话题时，必须要考虑到 国际上对术后住院时间的差异。 在西欧国家，胰十二指肠术后住院中位时间为 14-21天，

11、17,26,60-62 美国最近的报告为7-14天，41,55,63-65而在大多数的亚洲国家， 术后住院时间仍然较长，为19-28 天。48,66但尽管如此，DGE存在与否还是可以确定的。报告DGE的发病率和严重性的巨大差异很大程度上是由于缺乏DGE的统一的定义导致的。我们的目标就是制定出一个可被广泛接受的，客观的重大胰腺手术后DGE的共识性定义。方法我们在Medline对现有的与DGE相关的文献和定义进行了扩大检索。将文本词与医学主题词相结合建立检索式，并将检索到的文献的参考文献进行交叉检索以获得更多的相关资料。过 去二十年间，所有能搜索到的，来自大手术量的外科中心的具有合适病例数的已发表

12、的主要文 献都被用作为制订定义的基础。为进行此项工作，我们成立了一个国际研究小组。所有成员都是来自具备丰富的胰腺外科 和科学研究经验的大手术量的中心的专家。所有参与者都对检索到的文献进行了审查，参与了 共识的制定。我们将制定的多项草案在小组成员间进行分发，将所有的建议考虑在内，最终制 定出了所有专家一致同意的 DGE定义，形成共识。结果文献回顾术语：对此术后并发症最常用的术语为胃排空延迟（delayed gastric emptying ）和胃瘫（gastroparesis）。在对文献的研究中发现，DGE常依据以下两个方面分类：1）鼻胃管保留时间和/或需要再次插入胃管，和 2）胰腺术后能够耐受

13、经口固体饮食的术后天（ postoperative day, POD）。鼻胃管（Nasogastric tube, NGT）:按照快速康复外科和目前的术后治疗理念，在胰腺术后，应尽早将NGT拔除。在一些医疗中心，病人麻醉拔管的同时就将其一并拔除。因此，术后胃肠 减压超过术后3天的情况都应考虑为 DGE或视为DGE的延长。按照目前临床上的观点，九十 年代早期制定的概念（将术后胃肠减压10天考虑为DGE的征象）已不合时宜。所以，术后保留NGT超过3天或术后3天以后因持续呕吐需要再次插入胃管的情况均应考虑为DGE。经口饮食：能够耐受固体饮食是对胰腺术后病人术后管理上的明确目标。患者常在术后第1天或拔

14、除NGT后的第1天开始流质饮食。按照已出版的临床路径的要求，胰腺术后的病人最 迟术后第7天就应开始固体饮食，以利早期出院。因此，患者术后7天仍不能耐受正常饮食就应考虑为DGE。胃排空延迟：一些小组建议采用以下2个广泛应用的胰腺术后DGE标准。Yeo等29将DGE定义为：术后留置胃肠减压R10天并符合以下一项标准，或者留置胃肠减压10天但符合以下两项标准：（a）胃管拔除后反复呕吐，（b）术后10天以后仍需应用胃动力药物，（c）需要再次插入胃管，或（d）无法过渡到正常饮食。类似的， van Berge Henegouwen等38将DGE定义为： 胃潴留且需要胃肠减压R 10天，或术后14天仍无法耐

15、受正常饮食。其它的一些定义则单纯强 调术后7天或14天以后能否耐受经口进食。18,41,67胰腺术后DGE的定义共识。为评估 DGE的发生，许多外科医师认为应采用上消化道造影 或胃镜的方法证明胃-空肠吻合口或十二指肠 -空肠吻合口（取决于重建方法）是通畅的，并且 需要排除靠近吻合口的小肠梗阻。有时因为吻合技术的问题，如吻合口狭窄或其它导致胃排空 异常的机械因素等，会导致完全梗阻，这种情况不应归类于DGE。依据临床影响，胰腺术后不同程度的 DGE可以划分为A、B、C三个等级。A级DGE:术 后第4-7天仍需要胃肠减压或术后 3天以后患者因恶心呕吐需要再次插入胃管， 并且患者术后7 天仍不能耐受固

16、体饮食，但在术后 14天之前可以恢复固体饮食。 B级DGE :术后7天以后需重新放置胃管且术后 8-14天仍需要保留NGT,或者术后14天仍无法耐受正常饮食，但在术后 21天前可恢复固体饮食。C级DGE:术后14天仍无法拔除胃管或需要再次放置；或者患者在术后21天前仍无法耐受正常饮食。A级DGE患者，呕吐症状不常见，而 B级或C级的患者常有呕吐，提示需要考虑像治疗原发性或糖尿病性胃瘫患者那样，试验性地应用胃动力药物（如甲氧氯普胺或红霉素）。68,69 A级DGE患者在术后14天内可能需要营养支持（肠内或肠外），而B级的患者则应在术后 3周内予以营养支持，C级患者的营养支持时间应延长到3周以上，

17、且需要推迟其它的辅助治疗 （如表2）。表2胰腺术后DGE的定义共识。DGE分级鼻胃管留置术后天无法耐受经口固 体饮食呕吐/胃胀促胃动力药使用A术后4-7天或术后3天以后需再 伙直官7土土B术后8-14天或术后7天以后需 再次置管14+C超过术后14天或术后14天以 后需再次置管21+DGE,胃排空延迟；POD,术后天；NGT,鼻胃管。为排除机械梗阻原因所致胃排空异常，需通过内镜检查或上消化道造影明确胃-空肠吻合口或十二指肠-空肠吻合口通畅。A级DGE患者在治疗上通常不需要特别的改变，可能仅会影响恢复到固体饮食的时间。而对B级患者而言，胃动力药物和肠外或肠内营养支持则是必需的，有时甚至需要再次放

18、置胃管。因此B级DGE延长住院时间，降低病人的舒适度和生活质量。C级DGE患者同样需要营养支持，如一些B级DGE患者一样，C级患者常会伴发其它术后并发症，如胰痿或腹腔脓肿等。 因此，对B级和C级患者需要进一步进行影像学检查或偶尔剖腹探查加以评估。C级DGE延长住院时间，显著增加痛苦，并且会导致出现其它术后并发症的几率增加。基于以上考虑，我们将DGE分级如下（如表3）。A级DGE对正常胰腺术后病程进展的影 响很小，只需在正常临床路径上做些细微调整即可。A级DGE不会显著延长患者的住院时间。B级DGE则需要对临床路径作出调整，包括可能需要应用胃动力药物和营养支持。B级DGE常会延长患者的住院时间。

19、 C级DGE患者则需要对临床治疗作出重大调整，如需要肠内或肠外营养支持，以及对可能伴发的并发症的治疗，如胰痿和腹腔脓肿。因此，常需要进一步的检查 诊断、影像或手术干预。此类病人的住院时间会延长，其它的辅助治疗方案也会因此而推迟。表3 DGE分级参数。DGEA级B级C级临床一般情佳尚可/轻度小适差/严重不适（由于并发症和手术况伴随症状无可能有（胰漏或胰痿，方式，总体风险增加） 可能有（胰漏或胰痿，特殊治疗可能需要（胃动腹腔脓肿）需要（胃动力药物，再腹腔脓肿）需要（胃动力药物，NGT）营养支持（肠力药物）可能需要（延迟次置入胃管可能）需要（部分肠外营养）需要（全肠外营养或经 NGT肠内4内或肠外）

20、恢复固体饮食）营养，延长，如持续 术后3周）辅助诊断无可能需要（内窥镜检查， 上消化道造影，CT）需要（内窥镜检查，上消化道造 影，CT）介入治疗否否可能是（如脓肿引流，因并发症 二次手术，因 DGE二次手术）住院时间延长可能是是是辅助治疗延 期否否是CT,计算机断层扫描；DGE,胃排空延迟；GI,胃肠道；NGT,鼻胃管。18,25,28,70-72胰腺切除手术后讨论DGE的发病原因目前仍不清楚，且很有可能是多因素造成。DGE,特别是胰十二指肠切除术后 DGE可能的原因包括：十二指肠切除后血液胃动素浓度降低;沿肝总动脉的扩大淋巴结清扫使得支配胃窦区域的迷走神经和交感神经受损；保留幽门的胰十二指

21、肠切除术后幽门区相关的相对去血管化或去神经化；以及胰肠吻合口痿或一过性胰腺炎等。DGE之所以缺乏一个普遍接受的定义主要有几个原因。报告胰腺手术的病人通常年龄，性别各异，且更重要的是需要进行胰腺切除的病因有良性或恶性之分。此外，胰十二指肠切除术作为导致DGE最常见的胰腺手术存在多种实施方法。消化道重建所致的各种解剖变异情况，如十二指肠残留长度，胃切除的范围，胃 -空肠、十二指肠-空肠吻合位于结肠前或结肠后，以及 迷走神经切断与否都会影响到 DGE的发生率。在一份报告中指出，DGE的发生率在十年间从 17%下降到了 6%。41研究者把这种下降归因于医生经验的增加和保留幽门的胰十二指肠切除术式应用的

22、减少。除外胰痿，DGE的发生与否是预测胰十二指肠术后患者住院时间的一个独立指标；在十年间，胰腺术后患者的平均住院 时间从14天下降到8天。最近，Kurosaki和Hatakeyama51在连续55名行保留幽门的胰十二指肠切除术的患者中对 现有的3种 DGE定义进行了比较分析。采用 Fabre等56、van Berge Henegouwen等38、和Yeo 等29的定义，DGE的发病率分别为6%, 29%和18%,这也再次证明迫切需要制定一个客观的、 可被广泛接受的 DGE定义共识。缺少统一的定义，同时没有循证医学支持的处理方法以及缺少 广为接受的何时移除胃管的标准，导致无法对胰腺手术后DGE的

23、各种研究进行比较。日前，国际胰腺外科学研究小组（ISGPS）已就胰腺术后胰痿 12和术后出血13的定义达成 共识，并且最近胰痿的定义又做了更新。73相应的，此处制定的 DGE定义标准也需要不断地在大型胰腺外科中心进行验证，以明确其临床适用性。这里提出的胰腺切除手术后重大并发症 的定义，应该能够满足对以后的临床试验进行更有效的比较和评估。参考文献Hornbuckle K, Barnett JL. The diagnosis and work-up of the patient with gastroparesis. J Clin Gastroenterol 2000;30: 117-24.Jon

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