电子病历数据质量管理方案

1、电子病历数据质量管理方案推进互联网+ 智慧医疗目录12数据应用数据质量3数据治理4成功要素医院信息集成医疗业务HIS（门诊、住院）电子病历、移动护理、门诊输液 急诊（分级评估、留观、抢救）临床路径、病历质控、院感、传染病监测不良事件、医患纠纷医疗保障PACS/RIS、超声、超声心动LIS、药事管理、病理手术麻醉、重症监护、心电、脑电、机电、肺功能、营养、输血、供应室消毒包追溯、卫生材料、高值耗材医疗服务预约管理、排队叫号自助建卡、取号、自助缴费、自助打印 微信报告查询、微信用药指导院内导航运营管理人力资源、固定资产、物流管理成本核算、财务管理、预算管理、合同管理、BI（院长、职能处室、业务科室

2、）OA、科研项目管理系统集成病人主索引患者360视图闭环管理、全文检索 临床知识库数据质量报告协同服务统计上报HQMS上报 电子病历共享医改综合监测平台 专科远程会诊廊坊医疗协作平台医院信息系统建设集成以电子病历为核心，对标五级建设统一的数据管理中心，提供中高级临床辅助知识库数据中心建设北京市某某实业有限公司HISEMRLISRIS/PACS血库当前生产系统数据中心OracleExcelSQL ServerPDF升级前老系统病理排队叫号物流手麻人力资源检查预约急诊多厂商 系统结构化非结构化文件半结构化超声重症移动护理总计750+万患者，近2600万余就诊记录，3亿余条数据数据中心建设基于数据中

3、心的应用数据中心患者360 视图医疗闭环 管理病历质控管理专科/专 病临床 数据库数据上 报管理医疗指 标监测 系统运营指 标监测 系统临床知 识库临床医护医技科室患者及其家属医政质控部门影像ECG（心电）手术麻醉LIS（检验）病理临床病历文书用药生命体征患者信息基于数据中心的应用数据中心患者360 视图医疗闭环 管理病历质控管理专科/专 病临床 数据库数据上 报管理医疗指 标监测 系统运营指 标监测 系统临床知 识库检验、检查、用药、手术基于数据中心的应用数据中心患者360 视图医疗闭环 管理病历质控管理专科/专 病临床 数据库数据上 报管理医疗指 标监测 系统运营指 标监测 系统临床知 识

4、库通过规则引擎的旁路质控提高生产系统的数据质量第一批：380条基于数据中心的应用数据中心患者360 视图医疗闭环 管理病历质控管理专科/专 病临床 数据库数据上 报管理医疗指 标监测 系统运营指 标监测 系统临床知 识库基于数据中心的应用数据中心患者360 视图医疗闭环 管理控专科/专 病临床 数据库数据上 报管理医疗指 标监测 系统运营指 标监测 系统临床知 识库疑似常见诊断推荐检查历质推荐评估表管理病 知识库检查禁忌症：256个项目检验样本准备及注意事项：18个项目药品的禁忌症：本院具有禁忌症的药品630种高危药品清单：31类，104种抗生素管理：共51种,非限制19种,特殊12种,限制2

5、0种手术分级管理：手术共5317条，其中3、4级手术共3855条合理用药： 187万余条规则过敏条目：5966种，其中药源5601种、食源116种、药食同源240种、人群4种、其他5种临床路径：216个临床辅助知识库：针对儿科79病种评估类：危重评分、入院评估、护理评分、手麻评估、输血评估病历质控：1000余条检验参考值： 1645个项目，有参考值的634个，共1684条参考值基于数据中心的应用数据中心患者360 视图医疗闭环 管理病历质控管理专科/专 病临床 数据库数据上 报管理互联网 应用运营及 医疗指 标监测临床知 识库三级，216个指标基于数据中心的应用数据中心患者360 视图医疗闭环

6、 管理病历质控管理专科/专 病临床 数据库数据上 报管理互联网 应用运营及 医疗指 标监测临床知 识库已完成：挂号预约、检查预约、检验检查报告、用药指导、费用查询等开发中：症状评估、生长曲线、免疫计划、电子导诊单、慢病管理、线上随访线上复诊等目录数据应用123数据质量数据治理2成功要素数据质量常见问题与医疗行为 的符合度逻辑合理性系统间关联字段内容标准化符合度标准化完整性关联性准确性数据质量考核实例检验闭环数据结果检验申请单：10478个样本条码采集数：9793个检验报告单：9793个(报告率93.46%)检验申请单号空项率：0%；检验项目分类空项率：0.26%；检验项目名称空项率：0%；性别

7、非标率：0%；国籍非标率：0%；民族非标率：0%；病人身份非标率：0%；诊断字典非标率：48.39%；数据问题及解决方案检验项目分类为空“脑脊液常规检查”与“骨髓小巨核酶标”无检 验项目分类，补全分类并在程序中做必录校验。诊断字典不标准LIS系统从住院医嘱系统接入诊断，在住院医嘱 系统中开立检验申请单时，允许医生自由录入和ICD 诊断选取两种模式。其他问题LIS系统中检验者及报告审核者仅记录汉字，未 记录人员编码。LIS系统中的“科室”未使用统一的科室字典， 且仅记录汉字，未记录科室编码。危急值系统中病人的联系电话有非标准值数据抽取对象：住院检验项目相关数据数据抽取时间：一周数据抽取口径：按规

8、定时间抽取开立过有效检验申请的相关数据，即检验闭环中关键数据集内容。 数据来源：数据平台（CIP）【HIS系统、LIS系统、危急值系统】治理前原因：数据维护、系统集成、系统设计、操作规范患者A患者B身份证医保卡京医通卡条形码医保临时卡患者合并，生成一个相同主 索引一致不 一 致不 一 致不 一 致不 一 致一致一致一致一致患者不合并，生成两个不同主索引不一致注：由于儿童专科特性，不能 以身份证信息作为唯一判断标 准，所以根据儿研所实际情况 建立了一套判断规则数据质量常见问题患者主索引2018/7/13儿研所目前的患者主索引共7,437,559条记录，其中：1、 “姓名+性别+出生日期”相同的：

9、 630,876条记录，占比：8.5%2、可通过以上逻辑规则自动合并患者的主索引：260,281条，占比：3.5%根据身份证合并的主索引：根据北京医保卡合并的主索引：222,72125根据北京京医通卡合并的主索引： 29,539根据普通就诊卡合并的主索引：7,966根据医保临时卡合并的主索引：303、不能确定的潜在合并患者主索引：370,595条 ，占比：5.0%（需要结合诊疗信息等进行人工判定，且依旧不可靠）原始采集数据的不完整，导致的数据低质量数据质量常见问题患者主索引数据质量梳理实例数据质量问题除了源数据的数据质量，还包括信息平台的数据质量数据质量常见问题目录数据应用12数据质量32数据

10、治理成功要素数 据 管 控 体 系 架 构组织体系数据使用者（领导决策层）数据管理者（IT管理层）数据生产者（业务层）管理体系制定数据标准（定义标准、使用标准）制定数据管理机制（管理流程、权责关系）制定数据应用规则（数据集成、分发规则）制定数据模型（统一数据视图）技术体系数据探查数据清洗、质量提升数据集成、监控数据安全执行体系业务梳理数据分析绩效评估PDCA循环管控机制数据治理架构数据治理涉及的IT技术主题众多，包括元数据管理、主数据管理、数据质量、数据集成、监控与报告等。元数据管理 主数据管理 数据质量数 据探查数据 分析数据整 合术语表数据管理统计报表其他数据治理IT技术数据质量闭环管理过

11、程平台汇聚数据算法自动检测评估数据质量报告存量：回顾算法处理实现治理增量：前瞻环节质控（系统设计、信息技术、接 口改造、流程优化、制度保障）业务系统数据利用识别问题数据标准化数据完整性数据关联性数据合理性医院数据质量管理关注点医院基础数据现状HRP 128HIS 108EMR 28LIS21RIS 27手术血库重症字典数量众多相同字典不同字段相同字典不同内容相同字典不同编码相同字典不同参考标准数据标准化在院形式字典专业技术职务字典行政职务标准字典户口性质行业名称职业名称专业名称干部职务名称干部职务级别学历代码学位名称奖励名称荣誉名称政治面貌出国目的党派团体性别字典民族字典婚姻状况字典国别字典行

12、政区域字典地区字典街道字典家庭关系字典从业状态字典专业类别字典血型字典Rh血型代码医疗付费方式字典门诊账单码字典住院账单码字典票据类型字典付款方字典给药方式字典常用频率字典医嘱类型字典标本类型字典检验分类字典检查部位字典麻醉方式字典手术级别字典手术切口类别切口愈合情况字典入院情况字典入院途径字典21. 入院病情字典护理等级字典转归字典剂型字典药性字典病案质量字典号别字典号名字典号类字典预约类型字典费别字典交易类型字典项目核算码字典交费状态字典财务核算码字典项目分类字典新项目分类字典收费项目列表费用级别字典药品单据类型列表门诊俗名诊断医嘱列表医嘱收费对照字典住院嘱托字典检验项目国际疾病分类ICD

13、-10手术与操作字典ICD9-CM24. 离院方式字典 27行业 标准25国家 标准2国际 标准检验收费对照字典样本类型采样管检验仪器检验工作小组字典检验大分类字典检验备注短语表结果状态检验标志位字典就诊来源类型检查项目列表31. 205院内标准数据标准化医院数据标准化规范数据标准化确定基础数据同步的订阅发布关系数据标准化数据标准化主数据管理应用架构创建修改失效恢复EMRH ISLISRIS创建修改失效恢复EMRH ISLISRISM DM传统方式无法掌握医院全部基础数据 无法控制修改权限各系统基础数据无法自动同步主数据方式全部主数据集中管理集中控制修改权限所有系统基础数据自动同步30数据标准

14、化统计指标在定义完整统一的数据标准基础上，建立和完善全院级标准的统计指标体系31明确各指标统一的数据口径数据标准化统计指标数据标准化数据完整性数据关联性数据逻辑性医院数据质量管理关注点以电子病历为核心的业务闭环关键数据集分类业务项目及具体内容门诊门诊患者基本信息预约与挂号信息患者缴费信息（含医保） 门诊就诊时间闭环信息 门诊就诊信息门诊诊断信息 门诊病历记录门诊医嘱闭环麻醉检验申请、样本采集、报告检查申请、预约与报告 药品处方与发药信息手术 配血门诊诊疗信息输液 一般皮科 科、用血肌肉注射疗 （眼科、耳 鼻喉、外腔 ）办理入院急诊留观抢救住院病人管理与入院评估住院费用信息（含医保）、住院诊断信

15、息首页病程、治住院完整病历文书护理记录、 口药历质控住院医嘱闭环管理检验申请、样本采集、报告检查申请、预约与报告药品处方与发药信息治疗闭环手术、麻醉配血、用血输液、肌注、静推监护 抢救出院随访、复诊预约环节医嘱信息检验闭环医嘱号统内部）号）收费信息采样信息送检信息样本签收信息核收信息样本上机信息报告及审定危急值处置外送检验对应收费项目编码（系采样人编码报告单号（条码 通知时间送检人编码签收科室编码核收科室编码 上机时间外送医嘱号医嘱名称签收科室名称核收科室名称 上机结束时间审核人编码通知人外院项目对照 编码患者主索引申请单病人ID（唯一标识检验申请单号姓名检验项目编码性别检验项目名称医嘱状态签

16、收技师编码核收技师编码审核人（报告医 接收科室编码 外送检验项目 师）姓名名称国籍检验项目分类编码对应收费项目名称采样人姓名送检人姓名对应收费项目数量采样时间接收样本时间 对应收费项目单价条码号（申请单号）样本送达时间签收技师名称核收技师名称报告结果外送检验结果接收科室名称 值民族检验项目分类名 称对应收费项目单位采样组编码签收时间核收时间报告产生时间院外诊断与院接收医师名称 内诊断的对照出生日期样本类型编码对应收费项目编码（红 本/绿本）采样组名称签收状态核收状态打印时间处置措施记录身份证号（儿童 可为空）样本类型名称对应收费项目分类编码拒收原因报告正常值（范 围）处置时间病人身份容器（试管

17、）编码对应收费项目分类名称是否超时（是/报告值标识（H/L否）联系人姓名容器（试管）名 称对应收费项目核算编码危急值标识超时时长联系人身份证号申请科室编码对应收费项目核算名称二次审核原因与患者关系申请科室名称对应收费项目自付类型 编码二次审核时间联系电话申请医生编码对应收费项目自付类型 名称二次审核人编码过敏史申请医生名称对应收费项目账单编码门诊账单码住院账单码二次审核人名称门诊/住院标识门诊：卡号住院：病历号申请时间对应收费项目执行科室编码二次审核状态（是/否）执行科室编码对应收费项目执行科室 名称自动审核状态（是/否）执行科室名称状态标志病人诊断编码病人诊断名称外送标识项目描述以电子病历为

18、核心的业务闭环关键数据集采集字段完整性、标准化（基础数据字典）、空项率（必填项）、非标率（系统设计）、关联性（共享集成）、逻辑病历自动核查数据标准化数据完整性数据关联性数据合理性医院数据质量管理关注点病历自动核查病历自动核查数据一致性数据完整性数据关联性数据合理性医院数据质量管理关注点申请进手 术间麻醉 开始诱导 完成手术开始手术 结束麻醉 结束出手 术间进PACU出PACU1.来源于EMR2.医生手工录入3.申请/排程手术开始/结束时间？1.来源于HIS及手麻2.申请时间排程时间排程手术闭环各时间节点的获取（原）申请排程进手术 间麻醉开 始诱导完 成手术开始手术 结束麻醉结 束出手术 间进 PACU出 PACU1.补齐系统2.完善接口3.接入平台4.治理数据手术闭环各时间节点的获取（现）目录数据应用12数据质量3数据治理2成功要素43业务流程技术数据流程技术、人员，流程通过数据治理流程，医院能 确保运作中各项标准、规范 得以落实，保护和最大化数 据资产的收益政策收益/价值数据治理成功要素：技术、人员、流程全院各业务部门的 支持和参与设计良好的数据解 决方案数据系统维护部门数据管控部门数据责任部门数据治理成功要素44通过应用实现数据治理的闭环解决数据问题的最好办法就是应用。数据的应用与数据的质量（管理）是一个相辅相成、相互推动的关系。不能指望数据