脆性糖尿病与胰岛素治疗

1、脆性糖尿病与胰岛素治疗糖尿病的定义 糖尿病是胰岛素分泌的缺陷或和胰岛素作用障碍，导致的一组以慢性高血糖为特征的代谢性疾病。慢性高血糖可导致多种组织，特别是眼、肾脏、神经、心血管的长期损伤、功能缺陷和衰竭。显著高血糖的病症有多尿、烦渴、多食及体重减轻 , 2003糖尿病诊断标准确实立：血糖与微血管并发症的关系05101520视网膜病变(%) 2 1c 26, 1, 2003 () 42- 87- 90- 93- 96- 98- 101- 104- 109- 120- 2 () 34- 75- 86- 94- 102- 112- 120- 133- 154- 195- 1c(%) 3.3- 4.9

2、- 5.1- 5.2- 5.4- 5.5- 5.6- 5.7- 5.8- 8.2- 高血糖及糖尿病的诊断标准 , . 42:1050,1999 , . 23:176,2000 E, . 21:1236,1998 S . . 2003;26(11):3160-7. () 2小时血糖 ()糖尿病空腹血糖受损糖耐量减低血糖正常高血糖及糖尿病的诊断标准 , . 42:1050,1999 , . 23:176,2000 E, . 21:1236,1998 S . . 2003;26(11):3160-7. () 2小时血糖 ()糖尿病空腹血糖受损糖耐量减低血糖正常高血糖及糖尿病的诊断标准 , . 42:

3、1050,1999 , . 23:176,2000 E, . 21:1236,1998 S . . 2003;26(11):3160-7. () 2小时血糖 ()糖尿病空腹血糖受损糖耐量减低血糖正常糖尿病分型、2型糖尿病、其他特异型A. 细胞功能基因缺陷 B. 胰岛素作用的基因异常 C. 胰腺外分泌疾病 D. 内分泌疾病 E. 药物或化学制剂所致的糖尿病 F. 感染 G. 非常见的免疫介导的糖尿病 H. 并有糖尿病的其他遗传综合征、妊娠糖尿病脆性糖尿病定义临床称谓血糖波动大(高、低)易发低血糖原因胰岛细胞功能差、严重缺乏胰岛素肝肾功能差无法维持空腹血糖胰岛素抵抗不严重血糖的维持及平衡碳水化合物

4、糖 多糖或双糖 肝糖原肌糖原 脂肪 脂肪酸和甘油酮体蛋白质 氨基酸糖异生 储存肝糖输出葡萄糖被吸收入细胞，用来供给能量多余能量以糖原的形式储存于肝脏或肌肉或以脂肪的形式储存于脂肪组织肝脏可通过糖异生提供更多的葡萄糖葡萄糖 血浆中的葡萄糖血糖胰岛素是血糖利用的钥匙胰岛素的作用： 抑制肝脏释放葡萄; 介导葡萄糖进入细胞影响胰岛素释放的因素:血糖、拮抗激素等血糖增高时6-8 胰岛分泌胰岛素血糖降低时6-4 胰岛素分泌下降血糖与胰岛素正常情况血糖在一狭窄的范围内波动血糖正常血糖上升血糖下降 胰腺抑制胰岛素的分泌： 胰腺分泌的胰岛素：4-8血糖的调节肝糖原 血糖升血糖的激素： 胰高糖素 肾上腺素 肾上腺

5、皮质激素甲状腺素 去甲肾上腺素生长激素等降血糖的激素：胰岛素抑制胰岛素胰岛素摄入食物餐后血糖合成糖原合成糖原空腹血糖60-80%空腹血糖20-40%细胞代谢供能 1 糖供能、1个分子产生38 胰岛素介导 低耗氧 2 脂供能、氧化 产生 不需要胰岛素介导 高耗氧 酮症能量代谢障碍的后果1 脂肪供能为主 血甘油三酯升高 脂毒性损害2 细胞变性凋亡 系统兴奋正常人根底和进餐时的胰岛素分泌模式时间10860789101112123456789A.M.P.M.早餐午餐晚餐7550250基础胰岛素基础血糖胰岛素(mu/L)血糖(mmol/L)餐后血糖 餐时胰岛素正常人静脉注射葡萄糖后胰岛素的分泌第一时相：

6、快速分泌相 细胞承受葡萄糖刺激,在0.5-1.0分钟的潜伏期后,出现快速分泌峰,持续5-10分钟后减弱.反映细胞储存颗粒中胰岛素的分泌第二时相：延迟分泌相30020010000 20 40 60 80 时间(分钟)血 浆 胰 岛 素第一时相第二时相0600100014001800220002000600800600400200 () 2 2型糖尿病胰岛素分泌模式 . N J 1996;334:7770胰岛素药物药代动力学特点人体每天生理性的胰岛素量24-48国际单位胰岛细胞产生的胰岛素3-5分钟到达肝脏80%肝细胞结合介导 葡萄糖进入肝细胞进展代谢皮下注射胰岛素需要血液循环近40分钟 才能到达

7、肝脏进展代谢促泌剂型更贴近生理性治疗 胰岛素创造 (1891-1941) (1892-1965) H (1899-1978). (1876-1935)1921年 夏天 多伦多大学1923年获诺贝尔奖胰岛素的构造SSA链B链GLyLIeValGluGLnCysThrSerLleCysSerLeuTyrGlnLeuGluAsnTyrCysAsn15101521PheValAsnGlnHisLeuCysGlySerHisLeuValGluAlaLauTyrCysLeuValCysGlyGluArgGlyPhePheTyrThrProLysThr151015202530SSSS胰岛素制剂开展纯度不断提

8、高、免疫原性不断降低动物胰提取-人工半合成-基因工程人工生物合成 从短效制剂-中-长效-预混-超短效-真长效制剂给药方法改进 普通注射器胰岛素笔-无针注射器-胰岛素泵 喷雾剂 栓剂 口服剂胰岛素来源分类 动物胰岛素猪胰岛素牛胰岛素鼠、兔、羊等 人胰岛素半生物合成人胰岛素基因重组人胰岛素 胰岛素类似物胰岛素类似物胰岛素作用时间分类 超短效速效胰岛素类似物： , 短效胰岛素可溶性胰岛素: 中效胰岛素锌或鱼精蛋白悬浊液， 长效胰岛素锌悬浊液: 长效胰岛素类似物 : 预混胰岛素 25%短+中 30%短+中 50%短+中 等B1A21B29A1B28胰岛素及类似物的化学构造ArgArgB30Thr十四烷

9、酸IGF-1受体结合门冬胰岛素是替代B28的，使得其的分子间的聚合力降低 赖脯胰岛素和相互换位而成地特胰岛素去掉了B30的，在B29连接了酰化的十四烷酸 甘精胰岛素B链末端增加2个，A21位置取代 & . 1995;5:1-8.常用胰岛素制剂和作用特点胰岛素制剂起效时间（h）高峰时间（h）有效作用时间（h）药效持续时间（h）超短效胰岛素类似物（）0.25-0.50.5-1.53-44-6短效胰岛素（）0.5-12-33-66-8中效胰岛素（）2-46-1010-1614-18预混胰岛素70/300.5-1双峰10-1614-18预混胰岛素50/500.5-1双峰10-1614-18长效胰岛素类

10、似物（来得时）1-2无2424胰岛素治疗方法分类胰岛素常规治疗胰岛素强化治疗胰岛素和口服降糖药的联合治疗胰岛素静脉治疗胰岛素长期或短期治疗胰岛素治疗对糖尿病患者作用矫正胰岛素缺乏改善胰岛素敏感性改善内源性胰岛素分泌抑制夜间过高的肝脏葡萄糖输出降低高糖对 -细胞的毒性作用降血糖促进代谢细胞合成胰岛素治疗的不良反响常见低血糖反响胰岛素性水肿4-6周眼屈光不正2型肥胖病人体重增加罕见皮下脂肪萎缩或肥大胰岛素过敏胰岛素耐药胰岛素及功能与血糖关系 空腹血糖高胰岛细胞功能差 补充长效胰岛素 餐后血糖高胰岛素抵抗为主 可以给予短效胰岛素 或加口服胰岛素增敏剂胰岛素治疗注意点 胰岛素的每日治疗剂量因人而异 4

11、-100 单位/日 、长效或短效的量因人而异长效、管空腹血糖短效、超短效管餐后血糖 胰岛素治疗注意点四次注射 R R R 睡前目前临床上常使用的方案符合大局部替代治疗应该检测三次餐后及清晨血糖胰岛素一日量分配 早餐 中餐 晚餐 睡前 30% 30% 30% 10% 30R 50% 30R 50% 50% 50% 全天 40%持续低速皮下注射 三餐前各追加20% 胰岛素用量估计病理损害下2型糖尿病 1.0 日治疗上:50%给予 生理量给予20-40 /日 50-100 /日 1型糖尿病 0.5-0.8 日 治疗上生理量给予12-20 /日 各类降糖药的作用部位补充胰岛素水平列奈类磺脲类1冲动剂4抑制剂胰腺胰岛素分泌受损 葡萄糖利用及糖元合成葡萄糖酶抑制剂 肠道吸收葡萄糖速率高血糖肝脏葡萄糖摄取肌肉脂肪双胍类胰岛素增敏剂双胍类胰岛素增敏剂列酮类各种降糖药的能量合成合成能量产生能量正平衡胰岛素 磺脲类 格列奈类 格列酮类 4抑制剂 1减少能量合成形成能量负平衡 双胍类改变能量代谢状态