四川省建设工程监理用表

1、监理单位用表指南 【A类表：A001A020HYPERLINK l B类表B 类表：B001B008 HYPERLINK l C类表 C类表：C001C005】A类表：A001A020 HYPERLINK l A001 工程开工报审表A001 HYPERLINK l A002 施工组织设计方案报审表A002 HYPERLINK l A003 分包单位资格报审表JLA003 A003 HYPERLINK l A004 工程施工进度方案调整方案报审表A004 HYPERLINK l A005 施工测量放射线报审表A005 HYPERLINK l A006 建筑材料报审表A006 HYPERLINK

2、 l A007 主要工程设备选型报审表A007 HYPERLINK l A008 工程构配件报审表A008 HYPERLINK l A009 复工审请表A009 HYPERLINK l A010 工程变更费用申请表A010 HYPERLINK l A011 费用索赔申请表A011 HYPERLINK l A012 延长工期申请表A012 HYPERLINK l A013 整改复查报审表A013 HYPERLINK l A014 技术核定报审表A014 HYPERLINK l A015 施工现场质量管理审查记录表A015 HYPERLINK l A016 工程质量问题事故报告单A016 HYPE

3、RLINK l A017 工程质量问题事故处理方案报审单A017 HYPERLINK l A018 月完成工程量报审单A018 HYPERLINK l A019 月付款报审单A019 HYPERLINK l A020 大厦工程变更单A020B类表：B001B008 HYPERLINK l B001 工程暂停令B001 HYPERLINK l B002 监理备忘录B002 HYPERLINK l B003 监理工程师通知单B003 HYPERLINK l B004 第四次施工协调会会议记录B004 HYPERLINK l B005 专题报告B005 HYPERLINK l B007 工程最终延期

4、审批表B007HYPERLINK l B008费用索赔审批表B008 HYPERLINK l 返回 返回C类表：C001C005 HYPERLINK l C001 质量控制资料检查记录表C001 HYPERLINK l C002 工程建设监理工作月报C002 HYPERLINK l C003 旁站监理记录表C003 HYPERLINK l C004 施工监理日志C004 HYPERLINK l C005 房屋建筑工程和市政根底设施工程单位工程质量评估报告C005 HYPERLINK l 返回 返回JLA001 HYPERLINK l 返回 工程开工报审表工程名称：泸州化工园区原料结构调整工程编

5、号：致 贵州三维工程建设监理咨询 监理单位：我方承当的： 泸州化工园区原料结构调整工程工程，已完成了以下各项工作：一、施工组织设计方案已审批二、劳动力按方案已就绪三、机械设备已就绪四、管理人员全部到位五、开工前各种手续已办妥见附件六、质量管理、技术管理制度已制定附：开工报告特此申报开工，请批准。 承包单位公章：工程负责人 年 月 日总监理工程师审查意见：工程监理机构：公章总监理工程师： 年 月 日注：本表由施工单位填写，一式三份，建设、监理、承包单位各一份。四川省建设厅制JLA002 HYPERLINK l 返回 施工组织设计方案报( 复 )审表工程名称：编号：致 贵州三维工程建设监理咨询 监

6、理单位：现报上施工组织设计方案全套、局部，已经我单位上级技术负责人审查批准，请予审查和批准。附：施工组织设计方案承包单位工程部公章： 工程负责人：工程技术负责人： 年 月 日专业监理工程师审查意见：1同意2不同意3按以下主要内容修改补充 专业监理工程师： 年 月 日总监理工程师审查意见：同意2不同意3按以下主要内容修改补充后并于月日前报来。工程监理机构公章：总监理工程师： 年 月 日注：本表由施工单位填写，一式三份，连同施工组织设计一并送工程监理机构审查。建设、监理、施工单位各一份。四川省建设厅制JLA003 HYPERLINK l 返回 分包单位资格报审表工程单位：编号：致 泸州化工园区原料

7、结构调整工程 监理单位：我公司拟选的分包单位 法人代表，可以保证工程按合同文件的规定执行。分包后，我们负责总包责任，请予审查批准。1分包单位资质材料份张2分包单位业绩材料份张 eq oac(,1)营业执照复印件1张 eq oac(,1)企业介绍1张 eq oac(,2)企业资质证书1张 eq oac(,2)历年承包主要工程介绍1张 eq oac(,3)有关许可证 eq oac(,3)企业主要人员履历表 1张 eq oac(,4)本工程施工工长施工员证书4张 eq oac(,4)工程经理证书建造师 1本 eq oac(,5)质量员证书 2张 eq oac(,6)本工程平安员证书 1张 eq oa

8、c(,7)工程技术负责人职称证书1张 承包单位工程部：公章工程负责人： 年 月 日分包工程名称工程量部 位分包总价占总包合同总价的百分率合计分包工程的开工日期：年月日分包工程预计完工日期：年月日 专业监理工程师审查意见： 签字： 年 月 日总监理工程师审核意见： 工程监理机构：公章签字： 年 月 日注：本表由施工单位填写，一式三份，送监理单位审查，建设、监理、施工单位各一份。 四川省建设厅制JLA004 HYPERLINK l 返回 工程施工进度方案调整方案报审表工程名称：编号：致 泸州化工园区原料结构调整工程 监理单位：兹报上工程，施工进度方案调整方案，请予审查批准。编制说明：附件： 编制人

9、： 年 月 日总承包单位：公章 工程负责人： 年 月 日监理工程师审查意见：1同意2不同意3应补充专业监理工程师： 年 月 日工程监理机构：公章 总监理工程师： 年 月 日抄报：注：本表由施工单位填写，一式三份，审核后建设、监理、施工单位各一份。四川省建设厅制JLA005 HYPERLINK l 返回 施工测量放线报审表工程名称：编号：致 泸州化工园区原料结构调整工程 监理单位：根据合同要求，我们已完成工程的施工放线，工作清单如下，请予查验。附件：工程负责人： 工程技术负责人： 放线员：工程或部位名称放样内容备注监理工程师审查意见：查验合格纠正过失后合格纠正过失后再报 总监理工程师： 专业监理

10、工程师： 年 月 日注：本表由承包单位填写，一式三份，送监理单位审查，建设、监理、承包单位各留一份。四川省建设厅制JLA006 HYPERLINK l 返回 建筑材料报审表工程名称：编号：致 泸州化工园区原料结构调整工程 监理单位：我方于年月日进场的工程材料如下。现将质量证明文件及自检结果报上。附件：承包单位工程部：公章 工程负责人： 年 月 日材料名称材料来源、产地用途材料规格本批材料数量施工单位的试验试样来源试验日期交检证单号试验结果现场见证取样人签字专业监理工程师意见附审查报告同意/不同意同意/不同意同意/不同意同意/不同意专业监理工程师： 年 月 日注：1、此表用于进场后必须交检的材料

11、。2、本表由承包单位填写，一式三份，审核后建设、监理、承包单位各留一份。四川省建设厅制JLA007 HYPERLINK l 返回 主要工程设备选型报审表工程名称：编号：监理单位： 泸州化工园区原料结构调整工程 根据编号为 设计图纸所要求，需购置以下设备，请予认可。承包单位工程部：公章工程负责人： 年 月 日设备名称型号规格功率容量最大外型尺寸其他技术参数生产厂家出厂日期监理工程师审查意见：工程监理机构：公章专业监理工程师： 年 月 日注：本表由承包单位填写，一式三份，审核后建设、监理、承包单位各一份。四川省建设厅制JLA008主要 HYPERLINK l 返回 工程构配件报审表工程名称：编号：

12、致 泸州化工园区原料结构调整工程 监理单位我方于年月日进场的构配件数量如下见附件。现将质量证明文件及检测报告报上，拟用于下述部位： 请予以审核。附件：承包单位工程部：公章 工程负责人： 年 月 日审查意见：工程监理机构：公章专业监理工程师： 年 月 日注：本表由承包单位填写，一式三份，审核后建设、监理、承包单位各留一份。四川省建设厅制JLA009 HYPERLINK l 返回 复工审请表工程名称：编号：致 监理工程部监理单位：鉴于工程的停工因素见工程暂时停工通知单第号已经消除，特请批准复工。附件：承包单位工程部：公章 工程技术负责人： 年月日总监理工程师审定意见：1具备复工条件2不具备复工条件

13、3满足以下条件后再报 专业监理工程师：工程监理机构：公章总监理工程师： 年 月 日注：本表由承包单位填写，一式三份，审核后建设、监理、施工单位各留一份。四川省建设厅制 HYPERLINK l 返回 工程变更申请表工程名称：丹巴县供排水管网工程变更工程丹巴县供排水管网工程申请日期批复日期变更情况及理由由于没有地勘资料及地理所至，如按原设计供排水分槽施工作业，根本不现实。其原因如下： 1： 以前的供排水、光缆、电信等没有竣工图纸路线，在机械开挖过程中难免不损坏，造成不必要的损失，给人民带来诸多不便。 :2：整个城区路面狭窄、房屋靠路边而建，在机械开挖过程中一样存在平安隐患，分槽开挖挖方量也大，更会

14、造成交通不便。结合以上原因，经建设单位、设计单位、监理单位、工程部四方共同决定变为同槽开挖施工作业。 工程部 公章 负责人： 年 月 日设计单位审核意见：设计单位:(公章 负责人： 年 月 日监理工程师审核意见：工程监理机构：公章 总监理工程师： 年 月 日建设单位审定意见：建设单位：公章负责人： 年 月 日注：本表由承包单位填写，一式四份，审核后建设、设计、监理、施工单位各留一份。 四川省建设厅制JLA011费用索赔申请表工程名称：编号：致 监理单位：根据施工合同条款条的规定，由于的原因，我方要求索赔金额大写，请予以批准。索赔的详细理由及经过：索赔金额的计算：附：证明材料承包单位工程部：公章

15、工程负责人： 年 月 日注：本表由承包单位填写，一式三份，审核后建设、监理、承包单位各留一份。 四川省建设厅制JLA012 HYPERLINK l 返回 延长工期申请表工程名称：编号：致 监理单位：工程，根据合同条款的规定，由于的原因，要求延长工期天，即竣工工期从原来的年月日延长到年月日包括已延长工期在内，请予以批准。延长工期计算：附件：申报单位公章： 工程负责人： 年 月 日注：本表由承包单位填写，一式三份，审核后建设、监理、施工单位各一份。四川省建设厅制JLA013 HYPERLINK l 返回 整 改 复 查 报 审 表工程名称：编号：致 监理单位：根据第号监理通知单内容，我们已于年月日

16、整改完毕，现请复查。自检情况如下：承包单位工程部公章： 工程负责人： 日期：年 月 日监理工程师审查意见：工程监理机构公章： 总监理工程师： 专业监理工程师： 年 月 日注：本表由承包单位填写，一式三份，审核后建设、监理、施工单位各留一份。四川省建设厅制JLA014 HYPERLINK l 返回 施工现场质量管理审查记录表编号：ZGSC001工程名称丹巴县供排水管网工程施工许可证开工证建设单位丹巴县住房和城乡规划建设局工程负责人设计单位四川中联设计工程负责人监理单位贵州三维工程建设监理咨询代总监理工程师施工单位四川正丰建设工程工程负责人工程技术负责人序号项目内容沟槽开挖后报检验收上下底宽、深度

17、、坡度、垂中线、承载力触探试验、砂垫层埋管报检验收管道坡度、搭接宽度及密实度、砂浆取样回填报检验收高度、湿度、夯实度压实度试验检查井报检验收井底垫层及井底到管底高度、钢筋制作、支模宽度检查井C20砼浇筑报检验收砼取样、砼塌落度、振动密实度全程旁站分段闭水试验是否符合标准要求供水管安装报检验收是否符合标准要求全程旁站管道坡度、水压试验高度、湿度、夯实度压实度试验检查结论：工程负责人： 2021年11月日审查结论：代总监理工程师建设单位工程负责人： 2021年11月 日注：本表一式三份，连同开工报审表监A01一并报工程监理机构审查。建设、监理、承包单位各留一份。四川省建设厅制JLA015 HYPE

18、RLINK l 返回 工程质量问题事故报告单工程名称：编号：致 监理单位： 年月日时在工程施工中，发生工程质量问题事故。报告如下：1经过情况及原因的初步分析：2性质：3造成损失及人员伤亡：4补救措施及初步处理意见：待进行现场调查后，再另作详细报告，并提出处理方案待审查。承包单位：公章工程负责人：签字年月日工程监理机构公章：专业监理工程师签字：总监理工程师签字：年月日抄报：注：本表一式四份，由施工总承包单位填写，监理签收后建设、设计、施工、监理单位各留一份，重大质量事故报质监站。四川省建设厅制JLA016 HYPERLINK l 返回 工程质量问题事故处理方案报审单工程名称：编号：致 监理单位：

19、于年月日时在 工程施工中，发生的 问题事故。已于月日提出?工程质量问题事故报告单?。现提出处理方案，请予审查。附件：工程质量事故详细报告工程质量事故处理方案承包单位公章： 工程负责人： 年月日设计单位审查意见：设计人： 年月日总监理工程师审查意见：工程监理机构公章：总监理工程师：年月日抄报：注：本表由承包单位填写，一式四份，审核后建设、设计、承包、监理单位各留一份。四川省建设厅制JLA017 HYPERLINK l 返回 月完成工程量报审单工程单位：编号：工程名称致 监理单位：兹申报年月份完成的工程量，请予以核验审定，核定的结果将作为我单位申请月付款的依据。附件：承包单位工程部公章： 工程负责

20、人： 日期：统计表序号项目单位申报数量核定数量简要说明土建1234安装电气1给排水其它意见：工程监理机构公章： 监理工程师： 日期：注：本表由承包单位填写，一式三份，送监理单位审查，建设、监理、施工单位各留一份。四川省建设厅制JLA018 HYPERLINK l 返回 月付款报审单工程名称：编号：工程名称致 监理单位：兹申报年月份完成的工程进度款，请予以核定。附件：承包单位公章： 工程负责人： 年 月 日统计表序号工程名称单位申 报 数 量核 定 表数量单位(元)合价(元)数量单位(元)合价(元)合 计工程监理机构公章： 总监理工程师： 年月日注：本表由承包单位填写，一式三份，送监理单位审查，

21、建设、监理、施工单位各留一份。四川省建设厅制JLB001 HYPERLINK l 返回 工程暂停令工程名称：编号：致 承包单位工程部：由于： 原因，现通知你方必须于年月日时起，对本工程的部位工序实施暂停施工，并按下述要求做好各项工作：工程监理机构公章： 总监理工程师： 年 月 日注：本表一式三份，建设、承包、监理单位各留一份。四川省建设厅制JLB002 HYPERLINK l 返回 监理备忘录工程名称：编号：事由致 承包单位工程部：单位章： 负责人： 年 月 日抄报： HYPERLINK l 返回 监理工程师通知单工程名称：丹巴供排水管网工程 编号：DBGW-TZ002致 四川省正丰建设 承包

22、单位工程部：事由：不标准作业.内容：1: 从开工之日起口头要求贵公司仪器设备到位，按工序哪道该做实验必须做实验,才能准确无误的 掌握并到达设计要求.(A地基承载力实验大于或等于0.1MP. B.85/90/95三区的压实度实验.) 2: 原材料(沙石/水泥/钢筋)送检测中心报检,至今仍未实施. 3: M7.5沙浆C15砼C25砼都未取样,也没配合比.(强度/抗折的实验报告等于未知数). 以上几项如不落实,不能给业主一个质量答复,就停工. 要求：望贵公司在五天内落实并回复. 总/专业监理工程师： 工程监理机构公章： 2021 年11月26日注：本表一式三份，建设、承包、监理单位各留一份。四川省建

23、设厅制JLB004HYPERLINK l 返回会议记录工程名称：编号：分部工程主持人会议地点会议日期会议主要议题：附：会议记录内容签到者工作单位职务联系地址电话注：本表一式多份，参加会议单位各留一份，表后附会议记录内容。四川省建设厅制JLB005 HYPERLINK l 返回 专题报告工程名称：丹巴县供排水管网工程编号：BG002致 丹巴县住房和城乡规划建设局 ：事由：排水管材不理想 排水管材是由贵单位及有关单位协同购置，第一车管材于2021年11月10日到货的45根，第二、三车于2021年11月24日到货的126根和第四、五车于2021年12月1日到货的144根，质量都不理想从车上卸下就坏掉

24、很多；故建议贵单位要求厂家每车到货必须有出厂合格证书和强度、承载力的实验报告，也可请质检部门检验合格方可使用。这样才能做好监理的本质工作，给贵单位一个质量答复。附坏管材照片就以上事由向贵方提出专题报告，望贵单位采纳监理单位的建议或其它方案。 总监理工程师：王自刚2021年12月1日签收意见：签收单位公章： 负责人： 年月日抄送：注：本表一式多份，分送建设、承包等相关单位，监理单位留底存档。四川省建设厅制JLB006 HYPERLINK l 返回 工程最终延期审批表工程名称：编号：致 承包单位工程部：根据施工合同条款的规定，我方对你方提出的 延期申请第号要求延长工期日历天的要求，经过审核评估：最

25、终同意工期延长日历天。使竣工日期包括已指令延长的工期从原来的年月日延迟到年月日。请你方执行。不同意延长工期，请按约定竣工日期组织施工。说明：工程监理机构公章： 总监理工程师： 年 月 日注：本表一式三份，建设、承包、监理单位各留一份。四川省建设厅制JLB007 HYPERLINK l 返回 费用索赔审批表工程名称：编号：致 承包单位工程部：根据施工合同条款条的规定，你方提出的费用索赔申请第号，索赔大写，经我方审核评估：不同意此项索赔。同意此项索赔，金额为大写。附：索赔费用计算书同意/不同意索赔的理由：索赔理由正确；索赔事件有依据；索赔措施适当，报告及时。索赔金额的计算：工程监理机构： 专业监理

26、工程师： 总监理工程师： 年月日注：本表一式三份，建设、承包、监理单位各留一份。四川省建设厅制JLC001 HYPERLINK l 返回 质量控制资料检查记录表工程名称：编号：施工单位：序号项目名称份数检查情况1、建筑工程101钢材出厂合格证、试验复验报告102焊接试检验报告、焊条剂合格证103水泥出厂合格证、检试验报告104砖出厂合格证、试验报告105防水材料合格证、试验报告106构件合格证107混凝土试块108砂浆109土壤试验、打试桩记录110 地基验收槽记录111结构吊装、结构验收记录2、建筑采暖卫生与煤气工程201材料、设备出厂合格证202管道、设备强度、焊口检查和气密性试验203系

27、统清洗记录204排水管灌水、通水试验记录205锅炉烘炉、煮炉、设备试运车记录检查结果：接下页专业监理工程师： 年月日四川省建设厅制JLC001续 HYPERLINK l 返回 质量控制资料检查记录表工程名称：编号：施工单位：序号项目名称份数检查情况3、建筑电气安装工程301主要电气设备、材料合格证302电气设备试验、调整记录303绝缘、接地电阻测试记录4、通风与空调工程401材料大设备出厂合格证402空调调试报告403制冷管道试验记录5、电梯安装工程501绝缘、接地电阻测试记录502空、满、超载运行记录503调整、试验报告6、环保空气质量检测报告7、节能保温材料合格证，检测报告检查结果：专业监

28、理工程师签字： 年月日四川省建设厅制JLC002 HYPERLINK l 返回 工程建设监理工作月报第期年月日至年月日内容提要：本月工程形象进度完成情况工程签证情况本月工程情况评述本月监理工作小结下月监理工作打算总监理工程师签字：工程监理机构公章：日期：四川省建设厅制工程名称设计单位建设单位承包单位形象进度完成情况方案完成实际完成原因分析工程签证情况专题报告例会纪要内容简要工程质量签 证内容简要向承包单位发出的通知、指示、指令内容简要承包单位提出的各种报告内容简要工程付款签 证内容简要本月监理工作小结：下月监理工作打算：本月工程情况评述：本工程情况评述内容包括材料、设备、人员、进场情况、投资情况、质量情况、存在问题等。JLC003 HYPERLIN