上消化道大出血的鉴别诊断和外科处理原则

1、上消化道大出血的鉴别诊断和外科处理原则外科学 SURGERY郑大一附院胃肠外科 叶延伟教学大纲目的要求1熟悉上消化道大出血的常见原因。2熟悉上消化道大出血的辅助检查措施。3熟悉上消化道大出血鉴别诊断。4熟悉上消化道大出血的治疗原则、手术指征。讲授内容教学内容1. 上消化道大出血的概念2. 上消化道大出血的常见原因。3. 上消化道大出血的辅助检查措施。4. 上消化道大出血的鉴别诊断。5. 上消化道大出血的治疗原则、手术指征。自学内容 门脉高压并发上消化道出血的处理。上消化道与下消化道解剖学概念:以屈氏韧带为界将食道、胃、十二指肠称为上消化道；小肠、大肠及肛管称为下消化道。外科学概念：以屈氏韧带下

2、50cm为界将食道、胃、十二指肠及空肠上段称为上消化道；其余小肠、大肠及肛管称为下消化道。上消化道大出血如果一次失血超过全身总血量的20(约8001200ml以上)，并引起休克的症状和体征，称上消化道大出血(massivehemorrhageoftheupperalimentarytract)上消化道出血的主要临床表现是呕血和便血，或仅有便血其病死率与病因误诊率至今仍较高，分别为10与20左右上消化道大出血的病因胃十二指肠溃疡 40-50%门静脉高压症 20-25%应激性溃疡或急性糜烂性胃炎 20%胃癌肝内局限性感染、肝肿瘤和肝外伤胃十二指肠溃疡占40-50%，其中，3/4是十二指肠溃疡，一般

3、位于十二指肠球部后壁或胃小弯。出血的严重程度取决于被腐蚀的血管：静脉出血较为缓慢；动脉出血则呈搏动性喷射。如在潰疡基底看到出血的血管，常预示出血不易自止或易反复发作。两种特殊类型的溃疡药物相关性溃疡 阿司匹林 吲哚美辛等吻合口溃疡 胃部分切出后或胃空肠吻合术后（1%-3%；15%-30%） 50%出血率胃十二指肠溃疡十二指肠溃疡出血 3/4十二指肠球部后壁溃疡十二指肠球 部对吻溃疡 十二指肠降部溃疡出血胃角溃疡(小弯侧)胃体溃疡射血瘢痕化小动脉硬化门静脉高压症 约占20。肝硬化引起门静脉高压症多伴有食管下段和胃底粘膜下层的静脉曲张 粘膜变薄；胃液返流；门静压力增高 原发性肝癌伴门静脉主干癌栓时

4、，常引起急性门静脉高压而发生食管、胃底曲张静脉破裂大出血，且预后极差应激性溃疡或急性糜烂性胃炎 约占20。其发生率近年已明显上升多与休克、严重感染、严重烧伤(Curling溃疡)、严重脑外伤(Cushing溃疡)或大手术有关交感神经兴奋，儿茶酚胺分泌增多，组织灌流量骤减，导致胃粘膜缺血、缺氧，以致发生表浅的多发溃疡或糜烂胃多见，十二指肠较少，常导致大出血应激性溃疡或急性糜烂性胃炎胃癌 由于癌组织的缺血性坏死，表面发生糜烂或溃疡，侵蚀血管而引起大出血 肝内局限性慢性感染、肝肿瘤、肝外伤 肝内局限性慢性感染可引起肝内胆小管扩张合并多发性脓肿，脓肿直接破入门静脉或肝动脉分支，以致大量血液涌入胆道，再

5、进入十二指肠而出现呕血和便血，即胆道出血肝癌、肝血管瘤以及外伤引起的肝实质中央破裂也能导致肝内胆道大出血肝动脉胆管瘘 肝脓肿的CT表现少见的原因食管裂孔疝胃息肉胃和十二指肠良性肿瘤剧烈呕吐所形成的贲门粘膜撕裂综合征(Mallory-Weisssyndrome)血友病或其它血液疾病等20 少见的上消化道出血病因十二指肠降部间质瘤，溃烂伴出血胃底间质瘤溃烂出血十二指肠水平段低分化腺癌并出血其他少见原因引起的出血食管中段憩室食管中段异物嵌顿胃窦部异位胰腺并间断出血胃息肉临床表现呕血与便血 胃管内引流出血性液体临床表现决定临床表现的因素出血的速度和出血量的大小 出血的部位出血速度快、量大-既有呕血又有

6、便血 出血速度慢、量小-没有呕血只有便血顺序：恶心呕血便血食管、胃出血(幽门上)：多为呕血和便血但如出血量小速度慢，亦可无呕血十二指肠出血(幽门下)：多仅有便血但如出血量大，速 度快， 亦可有呕血呕血多呈咖啡色或黑褐色血红素 正铁血红素或为暗红色、鲜红色鲜血便血呈柏油样，粘稠而发亮，恶臭 紫黑色血红蛋白铁 硫化铁也会暗红色 或鲜红色 量大胃酸肠内硫化物颜色呕血多呈咖啡色或黑褐色血红素 正铁血红素或为暗红色、鲜红色鲜血便血呈柏油样，粘稠而发亮，恶臭 紫黑色血红蛋白铁 硫化铁也会暗红色 或鲜红色 量大胃酸肠内硫化物颜色出血部位分区胃底或食管胃和十二指肠球部球部以下的十二指肠和空肠上段胃底和食管病情

7、急,来势凶猛,一次出血量常500-1000ml,可引起休克临床上主要表现是呕血,单纯便血的较少常在积极采用非手术疗法的同时,短期内仍可反复呕血胃和十二指肠球部病情较急,但一次出血量一般不超过500ml,并发休克的较少临床上可以呕血为主,也可以便血为主经过积极的非手术疗法多可止血,但日后可再出血球部以下的十二指肠和空肠上段 一般量不多,一次为200-300ml,很少引起休克 临床上表现以便血为主 采用积极的非手术疗法后,出血暂时停止,但常呈周期性发作,间隔期一般为1-2周.病史的询问诊断明确的有:(1).有典型潰疡病史,或过去曾经 X线检查证明有胃十二指肠潰疡的病人;(2).有肝炎或血吸虫病史,

8、或过去曾经X线检查证明有食管静脉曲张的病人;（3）进行性体重下降和厌食应考虑消化道肿瘤病史的询问诊断困难的有:(1)10%- 15% 胃十二指肠潰疡出血的病人没有潰疡病史;(2). 许多肝内胆道出血的病人没有肝内感染的病史；（3）有门静脉高压症和上消化道出血的病人，约1/4的出血原因并非是曲张的静脉，可能是潰疡病或门静脉高压性胃病体格检查如果发现有蜘蛛痣、肝掌、腹壁皮下静脉曲张、肝脾肿大、腹水、巩膜黄染等表现，多可诊断为食管、胃底曲张静脉破裂的出血如果有类似胆绞痛的剧烈腹痛为前驱，右上腹多有不同程度的压痛，可触及肿大的胆囊，同时伴有寒战、高热，并出现黄疸，多可诊断为肝内胆道出血实验室检查血常规

9、：血红蛋白测定、红细胞计数和红细胞比容等在出血的早期并无变化。34小时以上才能反映出失血的程度肝功能检查及血氨检查：可鉴别胃、十二指肠溃疡与门静脉高压症引起大出血。凝血功能检查辅助检查应用三腔二囊管检查： 距门齿40厘米-抽出血-来自食管或胃进入胃中-清亮胃液-出血位于胃以下 抽出清亮胆汁-排除出血在十二指肠近端10%鼻胃管吸引阴性辅助检查X线钡餐：急性期不宜用。如出血稳定，为选择手术方式可做之。采用不按压技术作双重对比造影，约80的出血部位可被发现，且安全纤维内镜：可明确出血的部位和性质，并可同时进行止血(双极电凝、微波、激光、套扎和注射硬化剂等)。镜检应早期(出血后24小时内)进行，阳性率

10、高达95血管造影：选择性腹腔动脉或肠系膜上动脉造影以及超选择性肝动脉造影对确定出血部位尤有帮助。但每分钟至少要有05ml含有显影剂的血量自血管裂口溢出，才能显示出血部位。在明确了出血部位后，还可将导管推进至出血部位，进行栓塞止血。在有条件时应作为首选的诊断方法。胃底溃疡出血胃角溃疡出血辅助检查99mTc标记红细胞的腹部-闪烁扫描：可发现出血(5ml出血量)部位的放射性浓集区，多可在扫描后1小时内获得阳性结果B超、CT和MRI检查：可发现肝、胆和胰腺结石、脓肿或肿瘤等病变的发现及诊断；MRI门静脉、胆道重建成像，可帮助了解门静脉直径、有无血栓或癌栓以及胆道病变等。 治疗初步处理病因处理剖腹探查初

11、步处理抗休克治疗止血治疗非手术疗法抗休克治疗监测：每-分钟测定血压、脉率，并观察周围循环情况；留置尿管测每小时尿量；中心静脉压测定措施：建立1-2条够大的静脉通道，先滴注平衡盐溶液或乳酸钠等渗盐水，同时既进行血型鉴定、交叉配血和血常规、红细胞压积检查。抗休克治疗查体：如果收缩压降至7090mmHg，脉率增速至每分钟130次，这表示失血量约达全身总血量的25，病人粘膜苍白，皮肤湿冷，表浅静脉塌陷。要求：血压维持在mmHg以上；脉率在次分以下；大于以上；止血治疗全身治疗经胃管治疗内镜治疗介入治疗全身治疗减酸药物-阻滞剂：西米替叮、法莫替叮 生长抑素类药物：善得定、施他宁保护胃粘膜药物氢氧化铝凝胶、

12、粘膜素止血药物垂体加压素葡萄糖ml ivgtt，4小时次；Vitamin K30-40mg iv ivgtt;止血芳酸 （PAMBA） 0.6g ivgtt立止血或iv止血敏0.5g ivgtt第八因子复合物、凝血酶原复合物、纤维蛋白原复合物、新鲜冰冻血浆、血小板悬液经胃管治疗冰盐水200ml+去甲基肾上腺素-8mg 胃管灌注保留小时；云南白药克口服或凝血酶克胃管灌注内镜及介入治疗内镜治疗：纤维胃十二肠镜局部电凝、激光、微波、硬化剂注射、圈套结扎、喷洒医用胶等；介入治疗：施行选择性动脉造影时，在明确出血部位和病因后，可将导管推进至造影剂外溢部位，注射栓塞剂止血或灌注止血药物对因治疗胃十二指肠溃

13、疡出血 30 岁以下，药物治疗效果好 50岁以上，或慢性溃疡 ，手术 胃部分切除术 低位十二指肠溃疡 缝合溃疡 结扎胃十二指肠动脉及胰十二指肠动脉 加 胃部分切除 吻合口出血 及时手术 吻合口切除 迷走神经切断术门静脉高压症 对肝功能差者(有黄疸、腹水或处于肝昏迷前期者) 应采用三腔二囊管压迫止血 经纤维内镜局部应用粘合剂、注射硬化剂或套扎止血 必要时可急诊行经颈静脉肝内门体分流术(TIPS)对肝功能好者，应积极手术治疗。常用的手术方法是贲门周围血管离断术，通过完全离断食管下段和胃底曲张静脉的反常血流，达到确切止血的目的。 应激性溃疡或急性糜烂性胃炎非手术治疗效果好 药物治疗（质子泵抑制剂及生长抑素） 介入治疗 选择性动脉造影，明确出血部位，栓塞或者垂体后叶素持续滴注：0.20.4U/分钟，持续1224小时 胃部分切除术 或加高选迷切术加幽门成形术 胃癌 一旦明确为胃癌引起的大出血，应尽早手术。根据癌肿局部情况，行根治性胃大部或全胃切除术。胆道出血 胆道出血 多保守治疗 抗感染和止血药物应用 肝动脉造影 肝动脉栓塞 肝动脉胆管瘘 靠近出血部位结扎肝动脉胆道探查，术中胆道造影或胆道镜检查肝叶切除 肝