颈椎病教案及讲稿模板

1、精品文档教案及讲稿授课题目慢性咳嗽 的诊治思 路授课对象，全科规培学员O全科转岗学员（任选1打，）教 师艾德惠职称副主任医师授课方式，讲座 示教学时 1学时教学大纲住院医师规范化培训内容与细则（全科医疗科）教 学 目 的 要 求, 了解咳嗽的发病机理、分类以及常见病因；.掌握慢性咳嗽的定义，了解慢性咳嗽的常见病因；3,掌握慢性咳嗽最常见疾病（上气道咳嗽综合征、咳嗽变异性哮喘、胃食管反流性咳嗽、嗜酸 性粒细胞性支气管炎、变应性咳嗽）的临床表现、诊断要点；4, 了解慢性咳嗽常见疾病的治疗措施原则及方法5,掌握慢性咳嗽的诊断流程；教 学 难 点1.常见慢性咳嗽疾病的诊断及鉴别诊断；教 学 重 点1.

2、常见慢性咳嗽的临床表现、诊断要点，2,咳嗽变异性哮喘、上气道综合征、胃食管反流性咳嗽、嗜酸性粒细胞性支气管炎、变应性咳 嗽之间的鉴别要点。教学 方法 手段1,方法：课堂讲授1学时；2,手段：多媒体（结合图表、方案讲述及重要内容的总结性表格，）课后作业等经支资料1.中华医学会呼吸病学分会哮喘学组.咳嗽的诊断与治疗指南（2015）.中华结核和呼吸杂志，2016, 39（5） : 323-340.2,中华医学儿科学分会呼吸学组，中华儿科学杂志编委会,中华儿科杂志，中国儿童慢性咳嗽诊断与治疗指南（2013年修订版）指导 老师 意见指导老师签字：年月日1欢迎下载精品文档教学内容【导课】PPT展示案简要情

3、况，展示题目、目录。利用1个病案导入本次的课程【咳嗽概述】一一一般介绍咳嗽是最常见的呼吸道症状之一咳嗽原因众多，不仅限于呼吸系统诊断难度较大，误诊、误治情况较多不明原因的慢性咳嗽占呼吸科门诊的20%-30%规范的诊治前提是明确诊断（咳嗽诊疗指南的发布、多次修订）（ 社区全科医生应重视慢性咳嗽的诊断）【咳嗽的发病机理】般介绍PPT以图表形式展示咳嗽的病理机理，简述咳嗽的作用及不良作用。咳嗽是一种神经反射过程。咳嗽感受器存在于咽喉粘膜的快适应“刺激”感受器和存在于支气管和肺泡壁的C严重咳嗽的副作用：尿失禁、大便失禁、呕吐、头晕、咽喉声带损伤、自发性气胸、 晕厥、肋骨骨折等。辅助手段时间分配1min

4、PPT展示病30s （1.5min ）PPT展示我国 咳嗽指南的发 布、修订时间1min （2.5min ）PPT图表形式 展示咳嗽的发 病机理。讲述咳嗽的作 用、不良作用PPT展示以图表形式展示咳嗽按病程的分类及常见病因；口述其他的分类方式 1.按病程分：1.5min急性咳嗽：3周常见原因：(4min)感冒（最常见）PPT以表格、过敏性鼻炎图片形式展示急住支气管炎咳嗽分类及常慢性支气管炎急性发作见病因，重点支气管哮喘急性发作展示病程分类肺炎等的方式，其他亚急性：3-8周分类方式以讲感染后咳嗽（最常见感冒后咳嗽）述为主哮喘细菌性鼻窦炎【咳嗽的分类及病因】一一一般介绍慢性：8周2欢迎下载精品文档

5、慢性咳嗽按X线胸片有无病灶分两类：X线胸片有明确病灶者，如：肺炎、肺结核、肺癌等；X线胸片无明显异常，以咳嗽为主要可唯一症状，即通常所说的不明原因慢性咳 嗽(简称慢性咳嗽)【慢性咳嗽的定义】一一简单介绍强调慢性咳嗽的定义.。定义：是指以咳嗽为主要或唯一症状，咳嗽时间8周，胸片无明显异常,无反复30S (4.5min )PPT图表展示1.5 min (6min)PPT图表、图片展示呼吸道感染病史，经常规治疗效果不佳.。即通常所说的不明原因的慢性咳嗽.。强调本课程讲解按病程分类方式中X线胸片无明显异常的慢性咳嗽(即以前的不明原因的咳嗽)，简称慢性咳嗽。提醒学生对咳嗽的时间的评估，病史询问的要点，与

6、病因诊断有密切关系【慢性咳嗽的病因】一一简要介绍重点慢性咳嗽的常见病因，强调相关的英文缩写。强调多数慢性咳嗽被误诊，反复做检查，使用抗菌素，导致误诊、误治，增加了病人痛 苦和负担，引起学生重视，仔细听后面的常见病因的诊治。慢性咳嗽的常见病因包括：(2009年修订指南.咳嗽变异性哮喘(cough variant asthma,CVA.上气道咳嗽综合征(upper airway cough syndrome,UACS)又称后鼻滴流综合征(postnasal drip syndrome ,PNDS).胃食管反流性咳嗽(gastroesophageal reflux-related chronic c

7、ough, GERC).嗜酸性粒细胞性支气管炎(eosinophilic bronchitis,EB).变应性咳嗽(atoptic cough ,AC).其非常见他病因(较少见，但涉及面广)气管、支气管结核慢性支气管炎支气管扩张症药物相关性咳嗽(AECI诱发)心因性咳嗽肺间质疾病心源性咳嗽国内外关于慢性咳稣的病因构成主要为：PNDS CVA GERC EB AC,但构成比不同：(广州呼研所：EB 22%;日本:AC 35.8%;美国、欧洲：PND的首位; 国内多数资料：CAV占首位)多数慢性咳嗽，被误诊为“慢性支气管炎”或“支气管炎”，大量使用抗菌素，反复检查增加痛苦和经济负担.。强调慢性咳嗽

8、病因复杂，明确病因是治疗成功的关键，多数慢性咳嗽与感染无关， 不需要使用抗菌素。3欢迎下载精品文档【咳嗽变异性哮喘的诊断思路】一一详细介绍详细介绍CVA的临床特点，重点是诊断要点、诊断标准。1,定义：CAV是一种特殊类型的哮喘，咳嗽是其唯一或主要临床表现，无明显喘 息、气促等症状或体征，有气道高反应性(AHR)。.临床表现：刺激性干咳，通常咳嗽比较剧烈,夜间咳嗽为其重要特征。为慢性咳 嗽的最常见原因。(在各地区、各国的统计中排位稍有差异).诱发因素：感冒、冷空气、灰尘、油烟等易诱发或加重咳嗽。.查体：肺部无明显异常体征，无明显哮鸣音.诊断要点：咳嗽是首要的主诉症状具有昼夜节律性，常发生于夜间或

9、凌晨部分患者具有特异质(变应原试验或特异性igE阳性)部分具有季节性(秋冬季)抗感染、镇咳等常规治疗效果不佳 诊断性用支气管舒张剂包括白三烯受体拮抗剂)可使咳嗽缓解或消失.诊断标准：慢性咳嗽常伴有明显夜间刺激性咳嗽；支气管激发试验阳性或呼气峰流速(PEF)昼夜变异率20%支气管扩张剂治疗有效；排除其原因引起的慢性咳嗽.治疗原则：与哮喘原则相同(了解).ICS+LABA ,或茶碱，很少需要口服激素；(2)糖皮质激素治疗时间不少于 8周(3)抗白三烯受体拮抗剂治疗 CVA可能有效，有过敏性鼻炎者(不推荐一线治疗) 未经抗炎治疗者，约 1/3-1/2患者可进展为典型哮喘，一旦停止治疗，近50%某种程

10、度4年内复发咳嗽。强调CVA实质是特殊类型的哮喘， 具备哮喘的共性，引导学生思考哮喘的临床特点， 帮助其记忆诊治要点。【上气道咳嗽综合征(UACS详细介绍PPT展示简要介绍定义，重点讲解病因及临床表现，特殊的体征。.定义：鼻或鼻窦部疾病引起以咳嗽为主要表现，持续时间超过8周，伴或不伴有分泌物倒流鼻后和咽喉部的一组综合征被(以前称为PNDS。.病因：UACS引起慢性咳嗽最常见一类综合征，除了鼻部疾病外，UAC班与咽喉部的疾病有关，如变应性或非变应性咽炎、喉炎、咽喉部新生物、慢性扁桃体炎等。.共同临床表现：(1)咳嗽、喘息、咽痒(2)鼻塞、鼻腔分泌物增加(3)频繁清嗓、咽后粘液附着、咽部/鼻后分泌

11、物滴流感(4)变应性鼻炎表现(5)鼻-鼻窦炎表现(6)咽炎：以咽痒、阵发性刺激性咳嗽(7)非变应性咽炎：常有咽痛、咽部异物感或烧灼感顺带提及少数无症状(隐匿型号PNDS.体征：(1)变应性鼻炎：鼻粘膜苍白或水肿，鼻道及鼻腔底可见清涕或粘涕(2)非变应性鼻炎：鼻粘膜多表现为粘膜肥厚或充血样改变(3)部分口咽部粘膜可见卵石样改变或咽后壁附有粘脓性分泌物4 min(10min) PPT展示,4min (15min) PPT展示4欢迎下载精品文档.辅助检查：慢性鼻窦炎影像学表现：鼻窦粘膜增厚、鼻窦内出现液平面.诊断：(1)发作性或持续性咳嗽，以白天为主，入睡后较少咳嗽(2)鼻后滴流感和(或)咽后壁粘液

12、附着感(3)有鼻炎、鼻窦炎、鼻息肉或慢性咽喉炎病史(4)检查发现咽后壁有粘液附卵石样(5)经针对性治疗后咳嗽缓解注意有无合并下气道疾病、GDRCS复合病史的情况7.治疗：依据导致PNDS勺基础疾病而定.非变应性鼻炎和普通感冒：治疗首选抗组胺药( A)和减充血剂(D)。变应性鼻炎：鼻腔激素喷剂 +抗组胺药(二代)细菌性鼻炎：抗感染+吸入糖皮质激素+抗组月剂3周+鼻周减充血剂1周，必要时 手术。给学生强调UACS/PND梦及鼻、鼻窦、咽、喉等多种基础疾病，症状及体征差异较 大，且很多无特异性，难以单纯通过病史及体格检查作出明确诊断；经学生强调，病因未明时，经验性治疗(A/D)。咳嗽改善或缓解是临床

13、诊断UACS的重要因素。【胃食管反流性咳嗽-(GER。】一一详细介绍PPT展示，简要介绍定义，临床表现，重点讲解诊断标准，简要介绍治疗。因基层医院无条件做相关检查，强调树立转诊明确诊断的意识。4min (19min).定义：因胃酸和其他胃内容物反流进入食管，导致以咳嗽为突出临床表现 ，属于胃食管反流病(GERD的一种特殊类型。GERC出现食管外表现的相关机制有两个观点：一种是微量胃内容物补吸入；另一 种是食管-支气管反射引起的气道神经源性炎症，两者均可引起气道高反应。.临床表现：强调典型的与进食有关的咳嗽表现为烧心(胸骨后烧灼感)、反酸、暧气等，但不少患者以咳嗽为唯一表现。.诊断标准(1)慢性

14、咳嗽，以白天为主，与进食有关的咳嗽(2)24小时食管PH值监测Demeester积分12.70(国内标准，欧美为14.72,和(或) 反流与咳嗽症状相关概率 (SAP 75%); 排除CVA EB UAC湃疾病；(4)抗反流治疗后咳嗽明显减轻或消失。合并或以非酸反流为主的患者，可通过食管阻抗检测或胆汁反流监测协助诊断.诊断性治疗：对于没有食管PH监测的单位或经济条件有限的慢性咳嗽患者，具有以下指征者：(1)有明显的进食相关的咳嗽，如餐后咳嗽、进食咳嗽等；、(2)伴有GEROI,如反酸、暧气、胸骨后烧灼感等；(3)排除OVA ER PND湃疾病，或按这些疾病治疗效果不佳；(4)抗反流治疗后咳嗽消

15、失或显著缓解，可以临床诊断GERO.治疗：(1)调整生活方式：减重，少食多餐，低脂饮食，戒烟。禁止摄入降低LSP的食物如(巧克力、咖啡、；乙醇)，高枕卧位，升高床头 30度左右。5欢迎下载精品文档(2)抑酸药：质子泵抑制剂(PPI)首选；时间3个月以上，一般需要 2-4周方显 疗效，(3)促胃动力药；(4)胃粘膜保护剂：需要根除幽门螺杆菌(5)手术治疗：内科治疗失败的严重反流患者 ，可考虑胃折叠术。大部分基层医院无条件做食管PH测定和食管镜检查检查，在基层医院诊断性治疗也是一种常用方法，但应治疗时间相对较长，故要强调，一定做好医患沟通。在基层接 诊临床考虑是 GERCM, 一定及时转诊到上级医

16、院做相关检查。治疗方面强调生活方式 的干预，仔细讲解。【嗜酸粒细胞性支气管炎】一一详细介绍PPT展示，简要介绍 EB的定义、临床表现，重点是介绍诊断标准，强调与哮喘的区别， 糖皮质激素治疗有效，支气管护张剂治疗无效。.定义：一种以气道嗜酸粒细胞浸润为特征的非哮喘性支气管炎3min (22min).临床表现：EB临床表现缺乏特征性，部分表现类似CVA.诊断标准：慢性刺激性咳嗽，多为干咳嗽，可伴少许粘痰，无呼吸困难、喘息，部分对油烟、灰尘、异味或冷空气比较敏感；X线胸片正常；肺通气功能正常，AHR佥测阴性(吸入 SABAFEV1改善12% PEF变异率 20%,PEF日间变异率正常；痰细胞学检查嗜

17、酸粒细胞比例3%排除其他嗜酸粒细胞增多性疾病； 口服或吸入糖皮质激素有效。.治疗ICS治疗，持续4周以上。丙酸倍氯米松(每次 250-500ug )或等效剂量的其他糖皮质激素，每天2次，推荐使用干粉吸入剂；初始治疗可联合应用泼尼松口服，每天10-20mg,持续3-7天支气管扩张剂治疗无效；【变应性咳嗽(AQ详细介绍PPT展示，.定义：有特应症，抗组胺药及糖皮质激素有效，不能诊断为哮喘、变应性鼻炎2min (24min)或EB等的一类慢性咳嗽。.诊断：目前尚无公认的标准，以下标准供参考；(1)多为阵发性刺激性干咳嗽；，常伴咽痒，油烟、灰尘、冷空气、讲话等易诱发，(2)肺通气功能正常，支气管激发试

18、验阴性；(3)具有下列指征之一：有过敏性疾病史或过敏物质接触史；(既往及家庭中我常有除哮喘外的其他过敏性 疾病变应原皮试阳性；血清总IgE或特异性IgE增高；咳嗽敏感性增高.不能诊断为CVA哮喘、变应性鼻炎或 EB等其他引起的慢性咳嗽(4)外周血嗜酯粒细胞升高(但常不侵犯气道，诱导痰嗜酯粒比例不高)(5)抗组胺药物和/或糖皮质激素治疗有效6欢迎下载精品文档3.治疗：抗组胺药物治疗有一定效果，可加用吸入或严重者口服强的春20-30mg/D （1-2 周）支气管扩张剂无效。以列表形式比较 CVA ER典型哮喘的特点，引导学生总结、加强理解CVA EB哮喘和记忆。重点强其鉴别要点。各种病因可交叉重叠

19、存在。【其他原因的慢性咳嗽】一一简要介绍.气管-支气管结核：5min (29min)在慢性咳嗽病因中所占的比例尚不清楚，但在因内并不罕见，主要症状为慢性咳嗽，甚至是唯一临床表现,X线胸片无明显改变，临床上极易误诊及漏诊.诊断方法：痰检：找抗酸杆菌肺部高分辨 CT;支气管镜检查是确诊气管-支气管结核 的主要手段治疗：全身性抗跨+局部治疗、介入治疗.ACEI诱发的慢性咳嗽：有明确的使用 ACEI类药物的病史，发生率约 10-30%,占慢性咳嗽病因的1-3%,停 药4周后咳嗽消失或明显减轻，可能AREe代。.心因性咳嗽：由于患者严重心理问题或有意清喉引起小儿相对较常见，咳嗽原因中占3%-10%表现为

20、日间咳嗽，专注于某一事物及夜间休息时咳嗽消失，常伴随焦虑症状，需要排除其他器质性或功能性咳嗽治疗：镇咳药无效，支持及鼓励，行为矫正，心理治疗。【慢性咳嗽病因的诊断流程和注意事项】一一重点讲解PPT以图表、图片形式展示咳嗽的诊断流程，慢性咳嗽的诊断流程，引导学生 起总结本次课程的主要内容，强化记忆。1 .咳嗽的诊断流程（见图表 1）X线胸片3min (32min)常见原因：感冒（最常见）过敏性鼻炎急性支气管炎慢性支气管炎急性发作 支气管哮喘急性发作 肺炎等感染后咳嗽 （感冒后咳嗽） 支气管哮喘 细菌性鼻窦炎有明确病变| I无明确病变肺炎 肺结核 肺癌 COPD 其他2.总结慢性咳嗽的常见插因（表

21、2）CAV UACS EB GERC 支气管扩张症 支气管内膜结核AC 心因性咳嗽30S7欢迎下载精品文档3.慢性咳嗽的诊断思路询问病史全诊断治疗疑难者(32.5min )UACS其他强调可多种病因交叉存在。慢性咳嗽的诊断基本思路1min(33.5min )全面彳？细（包含耳鼻喉、消化系统方面检查）同步或顺序进行4min(37.5 min).要求学生结合开篇的病案，归纳病史特点，提问互动，按慢性咳嗽的诊断流程, 引导学生思考还需要补充的病史，按全科医师的思维方式，提出下一步的诊疗计划。.也可留为课后作业，巩固课堂内容。社区医生：咳嗽时间超3月余，咳嗽为唯一症状，夜间咳嗽，查体：咽部稍充血，双肺无异常，未见胸片无异常无过敏性疾病常规抗感染、止咳嗽治疗无效目前初步诊断考虑什么？还需要补充哪些病史?8欢迎下载精品文档拟定做哪些进一步检查？诊疗方案？转诊上级医院还是经验性治疗？社区医生：结核相关检查阴性（痰、血），双月CT无异常发现，因条件有限，无法做进一步其他检查考虑不除外GERC,合予PPI+胃促动剂经验性治疗 1周效果不明显, 转诊到某三甲医院。三