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1、PAGE PAGE 32019年北京大学前沿交叉学科研究院全国优秀大学生暑期夏令营申 请 表此表（请用A4纸复印）及其它申请材料务必于6月14日17:00之前寄达（以申请材料到达日期为准）。过期不再接受申请。以下内容请打印。一、基本信息：姓名： 性别： 出生日期： 年 月 日通讯地址： 邮编： 电子信箱： 电话（加区号）： 二、申请信息：至多可以申请两个专业，请按优先顺序填写。 专业： 最感兴趣的研究方向：（1） （2） 专业： 最感兴趣的研究方向：（1） （2） 三、背景资料：所在学校及院系： 本科所学专业： 外语语种： 国家英语六级和四级成绩（仅限第一外语为英语）： 何时获得何种奖励或荣誉

2、（本科期间）： 何时参加过哪些科研工作，有何学术成果： 发表的论文、出版物或原创性工作： 你认为有参考价值的其他内容： 请列出你的3位推荐人的以下信息：姓 名职称或职务所 在 单 位联系电话电子邮件“我保证提交的申请表和其它全部申请材料的真实性和准确性。如果我提交的信息不真实或不准确，我同意北京大学前沿交叉学科研究院拒绝我的暑期夏令营申请资格。”如果申请人同意如上的声明，请在此处签名：申请人签名： 日期： 年 月 日申请人 所在专业的同年级人数为 人。该生学习成绩总评名次：第 名，在前 %以内。教务部门负责人签字： 教务部门公章： 年 月 日申请人所在学校或院系推荐意见（请说明申请人所填内容是否属实，以及单位推

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