齐鲁医学创伤分类及急救基础

1、创伤急诊处理原则解放军四五四医院 蒋 继 亮12021/10/23 星期六 创伤的分类按致伤原因区分:22021/10/23 星期六创伤的分类按受伤部位、组织器官区分: 颅脑伤、胸部伤、腹部伤、肢体伤等。软组织损伤、骨折、脱位、内脏破裂等。32021/10/23 星期六创伤的分类按伤后皮肤是否完整区分: 1.闭和性创伤 2.开放性创伤 42021/10/23 星期六创伤严重程度分类危重伤 有生命危险，紧急手术救命或治疗。重伤 生命体征相对稳定轻伤 无生命危险52021/10/23 星期六免疫:重度创伤时PMN，M功能致伤因子 结构破坏、细胞失活局部炎症反应全身反应并发症炎症介质 细胞因子体温神

2、经 内分泌代谢免疫 功能感染 休克创伤的病理 62021/10/23 星期六创伤性炎症变质、渗出、增生局部肿胀 疼痛4872h达到高峰创伤性炎症有利于创伤修复。72021/10/23 星期六创伤的全身性反应体温反映 神经内分泌系统的变化 代谢变化 免疫功能变化 412382021/10/23 星期六分期 内分泌代谢变化 全身改变 局部改变 第一期(1-4日) 垂体肾上腺激素分泌增加 负氮平衡血糖 、脂肪消耗T、P、尿、精神差无食欲 变质渗出第二期(5-8日) 垂体肾上腺激素分泌趋向正常 氮代谢开始转为正平衡T、P脉搏恢复正常食欲恢复 肉芽增生 第三期(9日-数周/数月)恢复正常 正氮平衡脂肪储

3、存纤维增生 损伤反应过程分期 92021/10/23 星期六创伤病人的初步评估ABCDE102021/10/23 星期六伤情评估Freeland提出Crash Plan评估程序:C=cardiac(心脏) R=respiratory(呼吸)A=abdomen(腹部)S=spine(脊髓) H=head(头颅) P=pelvis(骨盆) L=limb(四肢) A=arteries(动脉) N=nerves(神经)112021/10/23 星期六创 伤 评 分能判断创伤严重程度、伤员结局和评估救治质量。院内救治及创伤研究评分损伤严重度分级(AIS-ISS)122021/10/23 星期六损伤严重度

4、分级(AIS-ISS) 1971年美国医学会提出简化损伤分级(Abbreviated Injury Scale,AIS)AIS编码以解剖为基础，用数字表示。AIS-90版，九区法。创伤诊断2000多条。穿通伤与钝性伤合并。脑伤细化。AIS诊断编码 AIS由诊断编码和损伤评分两部分组成，记为小数形式:XXXXXX .X。小数点前的6位数为损伤的诊断编码，小数点后的1位数为伤情评分(有效值16分)。132021/10/23 星期六解剖部位的区分正确应用AIS-ISS的基础单部位伤多发伤AISISS头头、颈颈面面胸胸（胸椎）腹及盆腔脏器腹（腰椎）脊柱脊髓上肢四肢（骨盆）下肢骨盆体表体表142021/

5、10/23 星期六AIS的评分原则分数意义举例标记1轻度伤一般区域皮肤伤(10cm或100 cm2 )AIS12中度伤脾伤NFS或浅表的挫伤AIS23较重伤包膜下脾破裂AIS34严重伤，但无生命危险脾段破裂，组织丢失AIS45危重伤，具有死亡可能脾门破裂，大快毁损AIS56极重伤，基本无法抢救脑干伤、头颈离断、躯干横断、肝撕脱AIS69有无伤不详资料不详无法评分者AIS9152021/10/23 星期六损伤严重度记分(injury severty score ,ISS)由Johns Hopkins大学Bakes等于1974年创用广泛用于创伤临床和研究工作ISS为身体3个最严重损伤区域的最高AI

6、S分值的平方和。ISS 16轻伤，ISS16重伤， ISS25严重伤ISS有效范围为175。而ISS=75只见于两种情况:有三个体区都含有AIS5的损害(525252 =75)；只要全身任何一个损伤达到AIS6，ISS自动升值为75。注意:当AIS评分为9不能用来计算ISS值。162021/10/23 星期六应有准确的解剖学依据 影像学应是CT，而不是超声、胸片等17CT准确性高、客观超声存在较高的漏诊率，必然导致AIS-ISS的计分不准确，必然导致较大的评分差异2021/10/23 星期六查体按AIS-ISS-05记录 准确记录生命体征、神志、体位等所有损伤记录入“外科情况”，其中不同部位损

7、伤分段记录准确描述所有伤口，测量大小、深度、污染情况等182021/10/23 星期六手术记录按AIS-ISS-05记录 伤情判断关键依据，系统、全面、准确、规范组织、脏器损伤描述应遵循AIS的分级描述体积以cm3为单位容量以ml为单位19上肢损伤创伤性离断是否伴肌肉缺损皮肤脱套伤的范围伤口长度（cm）组织缺损（cm2）伤口准确、客观和有证据意识地描述所有伤口应测量而不是估计伤口大小记录伤口与常用解剖标志的相对位置避免“入口”或“出口”等 皮肤、皮下组织及肌肉损伤，25体表面积，伴髂骨骨折缺失，AIS 4脾裂伤，组织缺失，重度，AIS 5肺裂伤，轻度，40)2 多发伤合并胸部损伤(ISS20)

8、3 多发伤合并腹部损伤4 X线显示双侧肺挫伤5 肺动脉压24mmHg6 PH7.47 体温90min422021/10/23 星期六9 输注10U以上红细胞悬液10 多发伤的患者有一侧或双侧股骨干骨折11 骨盆骨折合并大出血12 老年多发伤432021/10/23 星期六创伤性休克的识别与处理创伤性休克（traumatic shock）是由重要脏器损伤、大出血使有效循环血量锐减，以及剧烈疼痛、恐惧等多种因素综合形成的。因此，创伤性休克较失血性休克的病因、病理要复杂得多。442021/10/23 星期六45接诊病人一问：询问病史了解意识状况；脑肾灌流二看：病人表情、肤色及呼吸；酸中毒三摸：脉搏及

9、肢端温湿度；末梢循环四听：心音强弱（心缩力、 心排量）与肺呼吸音。 2021/10/23 星期六46休克指数（SI）临床意义SI脉率/收缩压（mmHg)评估循环血量（失血量）正常值：0.455（1休克存在失血 SI1休克存在失血估计： 当SI1 丢失约2030血容量（1000ml） 当SI2 丢失约3050血容量（10002000ml）2021/10/23 星期六简单判定休克血压脉率差=收缩压脉率正常3050；0为休克临界点，负数为休克。0-30为轻度休克，-30-50为中度休克，30休 克诊 断标 准482021/10/23 星期六49休克的诊断早期发现体征及主观症状欠准确脉搏细数皮肤湿冷神

10、志改变生命体征不稳定紫绀生理诊断客观血流动力学标准低血压酸中毒少尿晕厥氧输送下降早期发现的标准与诊断标准不同2021/10/23 星期六50临床休克程度的评估休克程度估计出血量皮肤温度肤色口渴神志血压(kPa)脉搏(次/min)血细胞比容中心静脉压尿量休克前期1200.34明显降低515ml重度休克3540%冷湿苍白到紫绀、紫斑严重口渴淡漠到昏迷5.38.0/2.65.3难触或及12018S APTT60S TT15 INR1.6有活动性出血或者潜在出血，需要血液制品或者替代治疗592021/10/23 星期六DIC（Dissminated Intravascular Coagulation)

11、在创伤后早期出现，或者创伤后期由并发症引起多出现在颅脑外伤.长骨骨折.挤压伤等创伤部位释放出促凝物质，引起广泛的微小血栓形成，引起凝血物质的消耗和纤溶亢进血栓形成的危险，如深静脉血栓，心肌梗塞等602021/10/23 星期六DIC关键环节：凝血酶大量生成变化规律：高凝状态(微血栓形成）低凝状态（出血凝血功能障碍 612021/10/23 星期六622021/10/23 星期六63DIC2021/10/23 星期六创伤性凝血病与DIC鉴别 凝血因子丢失 凝血因子稀释 低温 酸中毒 纤溶 凝血因子消耗 血栓形成创伤性凝血病DIC642021/10/23 星期六凝血复苏高危因素的识别早期输血（RB

12、C:FFP:PLT=1:1:1) 合理使用凝血物质和止血药物纠正低体温酸中毒652021/10/23 星期六骨筋膜室综合征 前臂掌侧 小腿骨，骨间膜，肌间隔和深筋膜形成的骨筋膜室内肌肉和神经因急性缺血、缺氧而产生的一系列早期的症状和体征 保守治疗 切开减压定义常见部位处理 662021/10/23 星期六672021/10/23 星期六Diagram远侧脉搏和毛细血管充盈时间正常疼痛皮肤颜色肌力脉搏临 床 表 现表面皮肤略红，温度稍高，肿胀，有严重压痛持续性剧烈疼痛且进行性加剧指或趾呈屈曲状态，肌力减弱682021/10/23 星期六苍白（pallor）或发绀、大理石花纹等感觉异常（pares

13、thesia）麻痹（paralysis）无脉（pulselessness）由疼痛（pain）转为无痛5P征临 床 表 现若不及时处理，缺血将继续加重，发展为缺血性肌挛缩，出现5“P”征692021/10/23 星期六70诊断依据临床症状及体征诊断金标准：测定室内压（ICP）2021/10/23 星期六治疗本征一经确诊，应立即切开筋膜减压。如 果 有怀 疑 ， 就 应 该 开 放 筋膜间室 。712021/10/23 星期六722021/10/23 星期六732021/10/23 星期六742021/10/23 星期六营养支持维持和纠正营养状态，增强抗病能力提高治愈率、缩短住院时间挽救生命、提高

14、生活质量752021/10/23 星期六营养支持人体基础能量需要(BEE) Harris-Benedict公式 男性BEE(kcal/24h)=66.47+13.75W+5.00H-6.75A 女性BEE(kcal/24h)=65.51+9.56W+1.85H-4.68A762021/10/23 星期六所需能量预估 一般病人=2030kcal/kg/d 危重病人=3040kcal/kg/d772021/10/23 星期六重要数值1、产热效能：1g糖=1g蛋白质=4kcal，1g脂肪=9kcal2、蛋白需要量=1g/kg/d，体内蛋白质约含氮16%，1g氮=6.25g蛋白质3、糖脂肪混合性能源中

15、：糖/脂 =11.5/1，非蛋白热/氮=150/1782021/10/23 星期六患者1，男，51岁，体重为70kg。危重病人以较高热卡补充：40kcal/kg/d每日需要的热量：4070=2800kcal/d每日蛋白需要量：170=70g/d蛋白产生的热量：4.170=28.7kcal/d蛋白外补充的热量：2800-28.7=2771.3kcal/d此热量分别由糖和脂肪供给，遵照1.5：1(60%、40%)比例分配：糖供热：1662.78kcal/d脂肪供热：1108.52kcal/d补充葡萄糖：1662.784.1=405.6g补充脂肪：1108.529.3=119.2g792021/10/23 星期六水、电解质平衡日需量： 水：20002500ml 氯化钠 45g 氯化钾 34g802021/10/23 星期六计算公式氯化钠=142-病人血Na (mmol/L