齐鲁医学川崎病的诊治

1、小儿川崎病的诊治进展史林东12021/10/23 星期六一.病因和发病机制22021/10/23 星期六病因不清感染：细菌、病毒、立克次体等。 遗传背景:家族发病、双胎发病。32021/10/23 星期六感染-免疫 -全身血管炎症1.细菌超抗原2.粘附分子3.B细胞多克隆活化4.细胞凋亡42021/10/23 星期六发病机制 超抗原 T 淋巴细胞（凋亡） IL-1，IL-6，TNF-（ P53） B 淋巴细胞多克隆活化（凋亡） 自身抗体 血管内皮细胞 炎症因子 粘附分子 血管壁损害52021/10/23 星期六二.病理改变 62021/10/23 星期六分期病程特异性病理变化死因I急性期1-日

2、小血管炎，较小的冠状动脉急性心内膜炎及周围血管炎，全心炎心力衰竭心律失常II亚急性期12-25日较大的冠状动脉炎，冠状动脉瘤和血栓,冠状动脉内膜增生，全心炎同I期，心肌梗塞冠脉破裂，III 恢复期28-31日 冠状动脉肉芽增生，血管内膜增厚，小血管炎消失心肌梗塞IV后遗症期40日-4年较大的冠状动脉疤痕形成狭窄，在钙化, 及血管再通，心内膜及心肌纤维化.心肌梗塞 心血管相关病变的病理分期72021/10/23 星期六三.临床表现82021/10/23 星期六(）急性期： 发病11天左右。表现: 1 发热: 2 眼结膜充血： 3 口、咽部改变： 4 手、足硬性水肿： 5 皮疹： 6. 淋巴结病变

3、:死亡多与心肌炎有关,92021/10/23 星期六结合膜炎 草莓舌 102021/10/23 星期六口唇皲裂肢端硬性肿胀112021/10/23 星期六肢端膜状脱屑颈淋巴结肿大122021/10/23 星期六皮肤多型红斑卡介苗接种处红斑132021/10/23 星期六142021/10/23 星期六152021/10/23 星期六注意与链球菌感染后脱皮162021/10/23 星期六172021/10/23 星期六(二） 亚急性期约为病后1121天冠状动脉瘤、二尖瓣功能不全、迟发性关节炎、胆囊水肿、血小板增 多（50O x109/L）和冠状动脉血栓形成死亡原因多为 心肌梗塞、动脉瘤破裂、心肌

4、炎；182021/10/23 星期六(三）恢复期约为病后2160天。并发冠状动脉和外周动脉瘤。 死亡病例多为心肌梗塞、缺血性心脏病。 192021/10/23 星期六四.实验室检查202021/10/23 星期六(一)常规检查1 血常规2 尿常规3 红细胞沉降率（ESR）4 抗链球菌“O”（ASO）5 C-反应蛋白6 脑脊液（CSF）检查7 血培养212021/10/23 星期六（二）免疫学检查 1 体液免疫： 1） 免疫球蛋白：IgG ,IgM 2） 补体：正常或稍高 3）免疫复合物（CIC）：IgGCIC 4） 抗内皮细胞抗体： 2 细胞免疫：TS,TH,TH/TS B细胞多克隆活化.Ig

5、3 白细胞介素2: 222021/10/23 星期六（三）物理检查 1 胸部X拍片检查2 心电图检查3 超声心动图检查4 心血管造影检查232021/10/23 星期六超声心动图检查冠状动脉扩张心肌炎，心包炎瓣膜关闭不全血栓形成及闭塞性病变 242021/10/23 星期六五. 诊断252021/10/23 星期六诊断指标1发热持续5天以上，抗生素治疗无效。2眼结合膜充血、非化脓性。3口唇或口腔变化中至少有下述改变中的一条：口唇发红、干躁、皲裂；舌乳头突起、杨梅舌；口、咽粘膜充血。 4四肢的变化至少有下述中的一条：手和（或）足硬性水肿；手掌、趾底潮红；指、足尖蜕皮。 5全身有多形性红色皮疹，无

6、水疱及结痂。 6.颈淋巴肿大，多为双侧性。 262021/10/23 星期六诊断标准 有以上五项即可诊断，如只有四项主要症状但超声心动图或心血管造影证实有冠状动脉瘤或扩张也可诊断为本症 。272021/10/23 星期六不完全KD诊断方法1、具有KD诊断标准的第1项，同时具有其它5项中的2或3项，临床评价。2、临床特征不符合KD者，继续观察体温、评价临床特征；符合KD者并排除渗出性结膜炎、非特异性淋巴结病等，评价ESR、CRP。3、如ESR40mm/L和（或）CRP30mg/L，符合下列3项或3项以上，可诊断不完全KD：ALB30g/L贫血ALT45U/L病程7日后PLT450109/LWBC

7、15109/尿WBC10个/HP。282021/10/23 星期六不完全KD诊断方法4、如果不符合3项，但二维超声心动图有下述的阳性发现之一，也可诊断不完全KD：冠状动脉扩张冠状动脉左前降支或右冠状动脉z积分2.5符合以下3条或3条以上：冠状动脉回声增强，左心室功能下降，二尖瓣反流，心包积液，冠状动脉左前降支或右冠状动脉z积分22.5。5、如ESR40mm/L和（或）CRP30mg/L，观察发热，如又发热2日，在评价临床特征是否符合KD。返回第2项。如不再发热，观察有无脱皮。6、无脱皮者，排除KD；有脱皮者，进行二维超声心动图检查，有上述阳性发现之一，可诊断不完全KD。292021/10/23

8、 星期六六.鉴别诊断302021/10/23 星期六（一） 渗出性多形红斑（二） 猩红热（三） 婴儿型结节性多动脉炎（四） 幼年型类风湿关节炎 (五) 系统性红斑性狼疮 312021/10/23 星期六七.心血管的并发症322021/10/23 星期六（一）冠状动脉瘤332021/10/23 星期六正常冠状动脉大小正常冠状动脉大小3岁 2.5mm9岁 3.0mm14岁 3.5mm342021/10/23 星期六1. 冠状动脉瘤的分级级别最大直径 特 征-无血管瘤轻度8mm多过，广泛，弥漫性正常352021/10/23 星期六2.冠状动脉瘤的高危因素男性，1岁以下患儿；发热超过2周以上；血沉大于

9、1O0mm/h或血沉增快持续达4周以上；有体动脉瘤，首次丙球无反应。 362021/10/23 星期六(二)并发心肌梗死1.高危因素：冠脉瘤的最大径 8mm以上；冠脉瘤形态为囊状、念珠状、香肠状；急性期发热持续21天以上；急性期使用皮质激素；多发为2岁以上。 372021/10/23 星期六2.并发心肌梗死特点：多在安静或睡眠中突然发生；多表现为休克，心力衰竭，烦躁,消化道症状，主诉胸痛者少无症状者占较大比例,为川崎病并发心肌梗死的特征；心肌梗死的预后与再梗死次数及阻塞部位有关。382021/10/23 星期六( 三)并发冠状动脉狭窄病变1.多导致缺血性心脏病,常无症状。2.诊断:主要依靠负荷

10、心电图。 放射性核素心肌显像。 血管内超声技术。 3.死因:多为心肌梗塞或心衰 。392021/10/23 星期六（四)其它1. 心肌炎。2.心包炎。3.心脏瓣膜病变。4 心脏传导系统的损害。5 充血性心力衰竭。6 心脏以外的血管病变。 402021/10/23 星期六八.治疗412021/10/23 星期六(）急性期治疗控制全身血管炎症，防止冠脉瘤及血栓 。1.阿司匹林:首选,抗炎、抗血小板。 2.丙种球蛋白： 1）效果。2）适应证。 3）方法。4）副作用。3.皮质激素皮质激素。（二线用药，甲强龙30mg/kg.d,2-3小时静滴）422021/10/23 星期六丙球无反应性治疗标准治疗后4

11、8小时患儿体温仍38；或者给药2-7天甚至两周内再次发热；并仍有至少一项川崎病临床表现。432021/10/23 星期六急性期治疗4.蛋白酶抑制药：乌司他丁5、TNF-抑制药：英夫利昔单抗6、免疫抑制药：环孢素A7、血浆置换442021/10/23 星期六(二）急性期后治疗抗血栓为主。 1)阿司匹林:抗血栓与剂量有关。2)氟比洛芬:肝损害少为其特点。 3)噻氯匹定:为强力抗血小板药。4)潘生丁:ESR/PLT正常，无冠脉异常，6-8周。 452021/10/23 星期六(三）心肌梗死发作时溶栓疗法: 尿激酶和重组组织型纤熔 酶原激活剂(rt-PA)。1）预防出血，应进行凝血机制监测。 2）血栓

12、溶解药的并发症主要是出血。3)应用rtPA前多主张先给予肝素治疗。 462021/10/23 星期六(四)心导管治疗技术:经应穿刺冠状动脉内成形术（PTCA）。(五)外科手术治疗:旁路移植手术。(六)它并发症的处理： 1心肌炎： 2心包炎： 3. 瓣膜病变： 472021/10/23 星期六九.预后482021/10/23 星期六1.年龄3岁者多难以消失。2.冠脉瘤为梭形、小的易消失， 囊状者难以消失。3.冠状动脉瘤大于8mm者易发生心肌梗塞。4.左冠脉主干或多条冠脉梗塞易致死亡。492021/10/23 星期六 为自限性疾病，多数预后良好 未经有效治疗者冠状动脉瘤发生率为 15%25% 多数冠状动脉瘤于12年内消失， 但可留有管壁增厚和功能异常 复发率为1%2% 502021/10/23 星期六 无冠状动脉瘤者： 出院后1、3、 6、12、24月作全面检查，（体格检查、E