压疮治疗规范课件

1、压疮的治疗规范宋军芳课堂目标温习：压疮概念掌握压疮分期的临床特点掌握、期压疮治疗的具体 措施了解压疮的病理生理主 要 内 容压疮概念压疮临床现状压疮的病理生理压疮分期压疮治疗压 疮 概 念国际NPUAP-EPUAP压疮定义 压疮是指皮肤或/和皮下组织的局 部损伤，通常位于骨突出部位。 这种损伤一般是由压力或者压力 联合剪切力引起的。一些相关或不易区分的因素也与压疮有关，而这些因素的意义还有待进一步阐明。压 疮 概 念首先：明确了压疮发生的主要原因：压力、剪切力、摩擦力的单独和联合作用其次：明确了压疮好发部位，即“骨隆突处的皮肤和皮下组织”有助于临床护士采取压疮预防措施，即减少压力、避免摩擦力和

2、剪切力对皮肤造成的损伤有助于临床护士对压疮好发部位进行重点预防和观察第三：明确了损伤的性质为局限性损伤第四：指出很多相关因素及压疮的危险因素有助于临床护士将压疮与散在性胶带撕脱伤、失禁相关性皮炎等进行鉴别说明压疮是一个多因素综合作用压疮临床现状压疮发生率(国外有关资料统计)住院老年人，发生率为1025。发生压疮的老年患者较无压疮的老年患者死亡率增加了6倍。住院病人中度以上压疮，发生率3% 12%。神经疾病患者的发生率为30% 60%压疮病人的护理量增加50%压疮发生率是临床评价护理质量的指标之一高 危 患 者神经系统病人：自主活动受限，长期卧床，身体局 部组织长时间受压老年人：年龄70岁。肥胖

3、者：加大了承受部位的压力身体衰弱、营养不佳者：受压处缺乏保护水肿病人：降低了皮肤抵抗力疼痛病人：处于强迫体位，活动减少大小便失禁病人：皮肤经常受到污物、潮湿的刺激发热的病人：排汗增多强迫体位严格限制翻身压疮临床现状压疮临床问题美国每年用于压疮管理的费用约110亿美元单个压疮治疗成本约500-7000美元普通大众对于压疮的认识非常薄弱压疮临床现状压力性 溃疡护士的知识和态度压疮低估、预测结果不准确评估不到位不能正确识别压疮专业知识欠缺特殊床垫使用 不及时预防措施不一致 未按照危险评估使用缺乏个体化压疮预防措施未完全按照实践指南采取措施认识不够压疮的病理生理压力血管闭塞组织灌注不良组织缺血问题解决

4、 组织缺氧改善反应性充血压力性溃疡压力持续存在压力解除苍 白组织缺氧组织水肿增加蛋白组织间隙再积累渗透性增加，引起毛细血管漏代谢废物积累压疮的分期压疮的规范治疗确定分期明确引起压疮的原因，排除危险因素评估根据评估给予护理措施摩擦力剪切力感知觉全身营养状况体温123压疮的规范治疗-确定分期压疮分期压疮各期描述图片对照期皮肤完整、发红，与周围皮肤界限清楚，压之不退色 II 期部分表皮缺损，皮肤表浅溃疡，基底红，无结痂，也可为完整或破溃的血泡。 期全层皮肤缺失，但肌肉、肌腱和骨骼尚未暴露，可有结痂、皮下隧道。 IV 期全层皮肤缺失伴有肌肉、肌腱和骨骼的暴露，常有结痂和皮下隧道。 可疑深部组织损伤由于

5、压力或剪力造成皮下软组织损伤引起的局部皮肤颜色的改变（如变紫、变红），但皮肤完整。 不可分期全层皮肤缺失但溃疡基底部覆有腐痂和（或）痂皮。 压疮的规范治疗-确定分期皮肤完整：对于I期压疮和怀疑有深部组织损伤的深肤色患者，单纯采用视诊难以检查到。当皮肤完整的情况下，可通过评估皮温、皮肤颜色、组织硬度（尤其是柔软或坚硬）及疼痛，来区分正常皮肤与受损皮肤。（证据强度=B） 压疮的规范治疗-确定分期开放性压疮：对深肤色患者难以判断由蜂窝织炎造成的炎性红肿和深部组织损伤。当压疮表现为开放性时（特别是II、III、IV期压疮和不可分期压疮），可通过评估皮肤的热度、柔软度、疼痛或者组织硬度的变化，来确定炎症

6、的程度和可能的蜂窝织炎和/或潜行。（证据强度=C） 压疮的规范治疗-治疗期压疮处理原则：加强防护措施解除局部受压改善局部血运去除危险因素加强营养摄入避免压疮进展压疮的规范治疗-治疗期压疮处理具体措施1、为患者摆放体位时，压疮部位不能作为 直接受力面。2、使用减压装置，抬高局部（通过将下肢放 在枕头上使足跟不接触床面，或者通过使 用减压装置将足跟悬空，来减轻患I期压疮 患者的足跟压力。（证据强度=B） ）3、使用透明敷料或薄的水胶体敷料以减轻 摩擦。（710天或敷料自然脱落）双重粘性具亲水性，吸收伤口渗液形成潮湿的伤口愈合环境促进上皮化和胶原蛋白合成加速新微血管增生防菌抑菌水胶体敷料压疮的规范治

7、疗-治疗期压疮处理原则：防止水疱破裂保护创面预防感染压疮的规范治疗-治疗期压疮处理具体措施1、小水疱：（直径5mm）未破的小水疱要减少和避免摩擦，防止破裂感染。生理盐水清洁伤口，纱布轻轻擦干；粘水胶体敷料，约5-7天水疱吸收后将敷料撕去；如果出现渗液增多、水疱增大需及时更换其他敷 料。压疮的规范治疗-治疗期压疮处理具体措施2、大水疱：（直径5mm）】使用碘伏消毒伤口，在水疱的边缘用注射器抽出疱内液体 或用针头刺破水疱；用无菌纱布或棉签挤压干净水疱内的液体；粘贴透气性薄膜敷料，水疱吸收后才将敷料撕除；每天观察，如水疱又出现，不要更换薄膜敷料，按照伤口消毒标准敷料外层，在敷料外层，水疱的边缘用注射

8、器抽出疱内液体或用针头刺破水疱，用无菌棉签挤压干净水疱内的液体或用无菌纱布吸干水疱内渗液，最后剪小块的薄膜敷料将穿刺点封紧，直至水疱完全吸收后才将敷料撕除；如渗液多，敷料已经松动脱落，可更换新的薄膜敷料。压疮的规范治疗-治疗期压疮处理具体措施3、真皮层受损用生理盐水清洗伤口及周围皮肤，以去除残 留在伤口上的表皮破损的组织；使用碘伏消毒周围皮肤，待干；创面可涂湿润 烧伤膏，去腐生肌。创面渗液少时可选用水胶体敷料，创面渗液 多时使用高吸收的敷料如泡沫敷料；换药间隔根据伤口的渗液情况确定换药次数。压疮的规范治疗-治疗/期压疮处理原则：清洁创面去除坏死组织，促进肉芽组织生长保护创面及周围皮肤，控制感染

9、建立愈合的环境根据伤口的特点选择和更换敷料病人宣教压疮的规范治疗-治疗/期压疮具体措施：黑色期：机械清创或外科清创或自容清创 后充分引流（藻酸盐、脂质水胶 体）+高吸收性敷料外敷。换药间隔：12天黄色期：清创，水凝胶/水胶体糊剂、藻 酸盐类敷料+高吸收敷料或水胶 体敷料或纱布外敷换药间隔：23天压疮的规范治疗-治疗/期压疮具体措施：红色期：水胶体糊剂+高吸收性敷料或水 胶体敷料外敷。换药时间：35天窦道（潜行）： 渗出液多者用藻酸盐填充条+高吸收 性敷料或纱布外敷 渗出液少者用水胶体糊剂+吸收性敷料 或纱布外敷压疮的规范治疗-治疗不可分期处理原则：清创是最基本的处理原则足跟部稳定的干痂予保留压

10、疮的规范治疗-治疗可疑深部组织损伤：谨慎处理，不能被表象所迷惑取得患者和家属的同意严禁强烈和快速的清创早期可用水胶体敷料，使表皮软化压疮的规范治疗-治疗综合处理1、经常评估患者，向患者及家属做健康教育及 心理护理，使其主动参与护理;2、减压护理：正确使用气垫床、海绵垫、软枕 头、翻身垫等；3、建立翻身卡，定时翻身，间歇解除身体部位 的压力，是预防和治疗压疮最有效的措施；4、掌握翻身技巧，避免拖、拉、拽等动作；5、加强营养，改善全身状况。压疮的规范治疗-治疗气垫床1、使用的气垫床达到一定压力后，垫面的微型 喷气孔可均匀的向外排气，改善患者体下的 空气循环。关注充气不良。2、避免使用环状设备以及充气手套。3、足跟保护设备应把足跟完全抬起，将重力分 散在腿部腓肠肌而不是跟腱上，膝关节应轻 微弯曲。如果过伸 导致腘静脉阻塞 形成深静脉血栓。压疮的规范治疗-治疗翻身1、更换体位的频率取决于患者的组织耐受程度、 活动度和可动性水平及皮肤情况。2、更换体位的角度：30角倾斜的位置。 （交替：左 平 右）；避免使用增加压 力的姿势（90侧卧位）3、避免把患者直接置于医疗设备上，（如：鼻 饲管、引流管等）。4、避免患者已出现指压不变白的红斑和骨隆突处 受压。压疮的规范治疗-治疗营养总原则：