围手术期糖尿病管理课件

1、围手术期的糖尿病管理 目 录糖尿病围手术期管理的重要性及相关共识术前准备术中处理术后处理胰岛素泵在围手术期的应用大约50%的糖尿病患者一生中至少经历过一次手术经历PTCA，肾移植，胆石症，骨折，白内障，足部溃疡等手术手术应激等造成血糖控制挑战血糖控制的好坏与手术质量和预后相关 围手术期糖尿病患者的血糖管理至关重要糖尿病患者与手术手术对糖尿病的影响应激是围手术期中引起血糖波动的最主要因素应激分泌大量胰岛素抵抗激素和炎症细胞因子,使血糖升高全身骨骼肌对胰岛素敏感性下降应激使分解代谢增加，糖异生、糖原分解、蛋白质分解、脂肪分解、酮体生成等反应明显加强合成代谢分解代谢代谢平衡 胰岛素 胰高血糖素 儿茶

2、酚胺 皮质醇 生长激素血糖降低升高打破平衡 血糖 酮体手术对血糖控制的影响血糖控制不佳对手术的影响导致代谢紊乱和急慢性并发症；抵抗力下降，容易并发感染；组织修复能力差，影响伤口愈合；增加手术复杂性和手术并发症，增加手术风险；住院时间延长，费用增加，死亡率增高。糖尿病患者再次进行PTCA术的发生率15%18%34%围手术期胰岛素治疗的外科手术患者死亡率及低血糖发生率的荟萃分析对34个随机对照研究进行系统的回顾和meta-分析其中14个研究对死亡率进行评估，20个研究对低血糖发生率进行分析比较干预组和对照组死亡及低血糖发生情况糖尿病手术患者应用胰岛素可降低死亡率糖尿病手术患者应用胰岛素增加低血糖发

3、生率糖尿病患者手术治疗的基本原则安全性 确认患者对手术和麻醉的耐受性简单性 有多大的手术创伤，将会引起多大的内分泌紊乱敏感性 低血糖风险使代谢控制不应当在血糖正常化关于院内血糖管理的各大指南NHS：成人糖尿病患者围手术期管理共识 NHS：成人糖尿病患者围手术期管理共识根据择期手术过程分为七个环节进行分级管理NHS：成人糖尿病患者围手术期管理共识Pathway of care for elective srugeryprimary care referral;Aims,surgical outpatients; preoperative assessment; hospital admissio

4、n; surgery; post-operative care; dischargeNHS：成人糖尿病患者围手术期管理共识AimsAction planFluid management for patients requiring a variable rate intravenous insulin infusionNHS：成人糖尿病患者围手术期管理共识对血糖的控制目标: 择期手术： 术前 : HbA1C 9%,或FBG 10.0mmol/l, 或随机者的非急诊手术，应予推迟并发症的筛查：心脏、肾脏损害自主和外周神经损害增殖期视网膜病变术前口服降糖药的应用原口服降糖药不需变更者:病程短，病情

5、轻，无并发症的2型糖尿病患者空腹血糖在以下手术类别为小型手术如服用长效口服降糖药，于术前3天停用改用短效或中效的口服降糖药术前监测血糖，调整口服降糖药剂量术前胰岛素的应用需要应用或改用胰岛素者：1型糖尿病或病情重、有急、慢性并发症的2型糖尿病患者空腹血糖在以上手术类别为大型手术短效胰岛素早餐和午餐前，预混胰岛素晚餐前短效胰岛素早餐、午餐和晚餐前，中效胰岛素睡前监测血糖，调整胰岛素剂量老年病人的特点老年人手术风险大、术后伤口愈合慢、并发症发生率高老年人对血糖大幅度的波动反应较差，有时可无临床表现加强术前血糖控制与监测，降低手术风险及术后并发症老年人的术前检查与血糖调控原则基本同前，空腹血糖须不低

6、于mmol/l 目 录糖尿病围手术期管理的重要性及相关共识术前准备术中处理术后处理胰岛素泵在围手术期的应用术中血糖控制*口服降糖药口服药物控制血糖良好的手术患者：暂停手术日早晨的药物治疗恢复进食后再恢复原药物治疗服用二甲双胍者应该检查肾功能术中血糖控制*注射胰岛素接受胰岛素治疗的大手术患者：停用皮下胰岛素手术日早晨开始采用GIK(葡萄糖-胰岛素-钾)静脉输液采用GIK输液直到恢复正常饮食和餐前皮下注射胰岛素1小时后* 中国糖尿病防治指南术中血糖控制*血糖监测血糖监测：大手术或血糖控制不好的患者术中应每小时监测一次毛细血管血糖血糖控制目标：6.1-10.0 mmol/L* 中国糖尿病防治指南1型

7、糖尿病患者围手术期治疗胰岛素静脉滴注初始速率：-u/h有炎症反应时需要适当增加胰岛素的用量每小时监测血糖，调整胰岛素用量 1应用胰岛素泵患者可以在手术中继续使用，如果需要可以适当增加胰岛素用量 每天给予大约150g葡萄糖输液(例如5g葡萄糖/h)，可以避免酮症的发生 2注意补充电解质 21. Alberti KGMM. Diabetes and surgery. Ellenberg & Rifkins Diabetes Mellitus: Theory and Practic. 5th ed. Stanford, CT, Appleton and Lange. 1997: 875-885.2.

8、 Hirsch, I. Diabetes Care. 1990. 13:980-991.术中葡萄糖需要量基础代谢率增加，摄食不足，消耗增加，糖尿病急性并发症的危险性增加；术中葡萄糖成人每分钟24mg/kg体重，儿童每分钟5mg/kg体重。术中胰岛素需要量通常情况每克葡萄糖需要胰岛素0.3 0.4u;患有肝脏疾病、肥胖者、并发严重感染、糖类皮质激素治疗或进行心脏搭桥手术等情况下适当增加胰岛素量。老年病人术中尤其须血糖监测防止低血糖的发生，因其对病人的危害性比高血糖更甚术中胰岛素使用方法方法：生理盐水加胰岛素葡萄糖液加胰岛素葡萄糖-钾-胰岛素溶液双通道：生理盐水加胰岛素，葡萄糖液加胰岛素抵消量生理

9、盐水加胰岛素血糖较高的急诊手术病人尽量在术前进行，使血糖按0.5-5 U/h静脉给予监测血糖，调整液体胰岛素浓度和滴速优点：单纯血糖控制 缺点：不能补充葡萄糖术中血糖管理建议 50 u RI + 49.5ml 生理盐水 血糖值 胰岛素输注速度 （mmol/L） （ Units/hr） 4.1-7 1 7.1-11 2 11.1-15 3 15.1-20 5 20 6葡萄糖液加胰岛素葡萄糖-钾-胰岛素溶液外科疾病、感染、疼痛等使基础代谢率增高1020；术前葡萄糖摄入不足，术中应补充葡萄糖，按1.2mg/kg/h(5g/h)可防止脂肪分解GLU4:INS1为生理抵消量，血糖升高时增加胰岛素用量，血

10、糖降低时减少胰岛素用量肥胖、严重感染、糖皮质激素治疗、心肺搭桥术者应提高INS比例优点：及时补充葡萄糖可以防止脂肪分解 缺点：血糖调整相对困难双通道：生理盐水加胰岛素 葡萄糖液加胰岛素抵消量补充胰岛素控制血糖，补充葡萄糖防止脂肪分解血糖控制比较稳定，操作简便 目 录糖尿病围手术期管理的重要性及相关共识术前准备术中处理术后处理胰岛素泵在围手术期的应用术后监测小型手术患者：监测血糖，尿糖，尿酮体，电解质大型手术患者：监测血糖（每24小时监测一次）监测尿糖，尿酮体（术后当天约每24小时监测一次，以后逐渐减少监测次数）监测电解质，肝肾功能，血气分析，心电监护Illness and Surgery. A

11、 Core Curriculum for Diabetes Education, 5th Edition. AADE, 2003: 323.输液管理禁食时每天输注葡萄糖注射液15002000ml（ 相当于葡萄糖75100g）以1:6的比例加入胰岛素（每6g葡萄糖加入1u的胰岛素）必要时给予肠外营养维持水、电解质平衡，保证足够营养肾功能、消化功能允许前提下，适当增加蛋白质比例饮食管理病人肠蠕动恢复后开始进食，为病人制定个体化的饮食计划在原健康饮食的基础上，适当增加蛋白质及碳水化合物的摄入，约增加897 1255 kJ (214279 kcal ) 的能量血糖管理小型手术:空腹血糖控制在6-7mm

12、ol/L，餐后2 h血糖控制在13mmol/L，生理盐水加胰岛素BG13mmol/L，葡萄糖加胰岛素、双通道或胰岛素泵 BG4mmol/L，停用胰岛素伤口完全愈合后，根据情况决定继续胰岛素或改用口服降糖药。血糖管理当改为皮下注射时，可用“三短一长”: 三餐前短效胰岛素或胰岛素类似物+基础胰岛素初始剂量可用静脉胰岛素量的80其中12作为基础量，其余12为餐前量糖尿病术后并发症的防治心血管并发症防治 1/3糖尿病合并心血管疾病，表现为冠脉粥样硬化、 心肌病、心植物神经病变并存，手术耐受力差术前评估很重要：是否合并冠心病及程度、心梗或无痛心梗史、心功能及心衰可能术前给予冠脉扩张药物术后入ICU进行心

13、电和心肌酶谱监测糖尿病术后并发症的防治感染防治 特点：术后感染率7-11程度重，难以控制多为葡萄球菌和/或格兰氏阴性杆菌, 常合并厌氧菌感染防治措施缩短备皮与手术间时间尽量不用导尿管术中避免过度牵拉，不用电刀减少组织损伤术前1天，预防性予以足量广谱抗生素细菌培养指导抗生素选择，厌氧菌感染时加用甲硝唑抗炎应足量、时间足够长糖尿病术后并发症的防治伤口愈合障碍处理： 加强围手术期蛋白质补充，改善糖代谢 适当延长拆线时间低血糖防治： 血糖控制不应强求正常 监测血糖 及时发现低血糖症状 补充葡萄糖糖尿病术后并发症的防治酮症酸中毒或高渗昏迷防治术前血糖尽量控制在手术复杂、时间长应选择GIK方案合理补充葡萄

14、糖和胰岛素 及时监测酮体和渗透压围手术期血糖管理注意事项围手术期血糖监测是胰岛素良好使用的基础输注胰岛素应使血糖维持在710mmo/L，葡萄糖和胰岛素的配比因人而异患者恢复进食期间，要及时调整胰岛素剂量老年病人术后处理老年病人术后血糖处理原则同前，不宜将血糖降至过低或短时间内快速降低。术后一旦出现嗜睡、意识丧失、抽搐等表现应考虑到严重低血糖引起的昏迷或脑水肿目 录糖尿病围手术期管理的重要性及相关共识术前准备术中处理术后处理胰岛素泵在围手术期的应用胰岛素泵在围手术期的应用胰岛素泵，即持续皮下胰岛素输注装置（CS），是一种强化血糖控制的方法，其采用基础量和餐前量组合的输注方式，模拟正常生理性的胰岛

15、素分泌模式。围手术期应用胰岛素泵与传统的皮下多次胰岛素注射和静脉小剂量胰岛素输注相比，具有使用方便灵活、血糖下降平稳、严重低血糖发生频率减少的优点口服降糖药和皮下注射胰岛素的病人可直接转用胰岛素泵治疗前治疗3天后CSIIMSII陈非等. 第四军医大学学报. 2007;28:126-128 糖尿病围手术期应用胰岛素泵：更好的控制血糖FBGPBGFBGPBG为2003年6月-2004年7月行手术治疗的46例糖尿病患者围手术期应用胰岛素泵强化治疗(CSII)，与同期应用胰岛素分次皮下注射（MSII）的41例患者比较CSII治疗血糖达标、术前准备时间及住院日均减少，血糖达标率更高陈非等. 第四军医大学

16、学报. 2007;28:126-128 时间（天）时间（天）术前血糖达标率（%）术前血糖达标率85.4%*53.2%4.6*11.8术前准备时间时间（天）2.2*8.519.6*血糖达标时间住院时间CSIIMSII国际和国内指南均推荐：速效胰岛素类似物成功应用胰岛素泵治疗的关键因素更快血糖达标的胰岛素制剂ADA. Diaetes Care.2004;27:s110.中国胰岛素泵治疗指南 2009年版母义明等. 胰岛素泵胰岛素泵规范治疗教程.人民军医出版社,2011年第一版2004ADA胰岛素泵共识2009中国胰岛素泵治疗指南胰岛素泵规范治疗教程速效胰岛素类似物药代动力学更理想速效胰岛素类似物更

17、快起效作用持续时间短 药代动力学特点更适合胰岛素泵应用Jeandidier N et al. Diabetes Metab. 2008 Sep;34(4 Pt 2):425-38ADA. Diabetes Care. 2004;27 Suppl 1:S110 母义明等. 胰岛素泵胰岛素泵规范治疗教程.人民军医出版社,2011年第一版16:0020:00 24:004:008:0012:008:00血浆胰岛素水平堵管、漏液、注射部位感染是发生输注系统故障最主要的原因胰岛素结晶被认为是堵管和感染的促进因素成功应用胰岛素泵治疗的关键因素预防堵管的发生2010AACE胰岛素泵管理共识1. Grunbe

18、rger G, et al. Endocr Pract.2010;16:746-62.2.母义明等. 胰岛素泵胰岛素泵规范治疗教程.人民军医出版社,2011年第一版胰岛素结晶与胰岛素制剂种类有关堵管可能造成严重后果胰岛素泵管道堵塞可造成胰岛素输注障碍，引起血糖的增高，甚至会导致患者出现糖尿病酮症酸中毒风险增加！母义明等. 胰岛素泵胰岛素泵规范治疗教程.人民军医出版社,2011年第一版诺和锐卓越的药代动力学较人胰岛素更适合在泵中应用Heinemann L et al. Diabet Med 1996;13:683-684诺和锐：快速起效、快速达峰、快速恢复到基础状态血清胰岛素水平(pmol/L)

19、健康志愿者，皮下注射N=24 t=10小时诺和锐可溶性人胰岛素诺和锐：与人胰岛素相比，血糖达标更快李延兵等. 中华医学杂志 2005;85 (35):2472-2476可溶性人胰岛素诺和锐2型糖尿病，N=59达到理想血糖控制所需的时间(天)P=0.002P0.001空腹血糖餐后血糖2162诺和锐：与短效人胰岛素及赖脯胰岛素相比具有更佳的血糖谱平均血糖(mg/dl) 16 周时8点血糖谱时间0100125150175200225早餐前早餐90分钟午餐前午餐90分钟晚餐前晚餐90分钟睡前02：00 P=0.019 P=0.002诺和锐 (n=59)人胰岛素 (n=59)赖脯胰岛素 (n=28)Bo

20、de, et al. Diabetes Care. 2002;25:439441型糖尿病诺和锐：与人胰岛素相比，血糖达标时用量更少李延兵.等. 中华医学杂志 2005;85 (35):2472-24762型糖尿病，N=59诺和锐人胰岛素平均胰岛素基础率 (U/h)00.20.40.60.81.01.20.7P=0.0310.6 诺和锐人胰岛素P=0.005每日胰岛素总剂量 (U/d)02040604836诺和锐与人胰岛素相比，低血糖发生率更低Bode B, et al. Diabetes Care. 2002; 25: 439444P=0.034 诺和锐人胰岛素0481210.56.7所有低血

21、糖发生率(次/患者/30天)1型糖尿病 N=146P=0.004 诺和锐人胰岛素00.30.61.20.90.5夜间低血糖发生率(次/患者/30天)平均结晶程度评分 诺和锐 N = 19人胰岛素 N = 10泵池导管Bode BW, et al. Diabetes Care. 2001; 24: 6972诺和锐 VS 短效人胰岛素：更少结晶堵管临床研究：诺和锐、赖脯胰岛素、谷赖胰岛素应用于胰岛素泵治疗T1DM的比较随机、开放、交叉临床研究289例1型糖尿病患者随机分到三组随机第一阶段01326时间（周）谷赖胰岛素第二阶段诺和锐赖脯胰岛素诺和锐诺和锐谷赖胰岛素谷赖胰岛素赖脯胰岛素赖脯胰岛素第三阶

22、段3912人未完成试验6人未完成试验5人未完成试验1人未完成试验3人未完成试验5人未完成试验2人未完成试验2人未完成试验0人未完成试验Arianne C. van Bon et al. DIABETES TECHNOLOGY & THERAPEUTICS. 2011, 13: 607-14.诺和锐：更少发生不能解释的高血糖和/或堵管P0.001P0.001Arianne C. van Bon et al. DIABETES TECHNOLOGY & THERAPEUTICS. 2011, 13: 607-14.P0.001P0.001P=0.015P=0.073不能解释的高血糖和/或堵管月发生

23、率诺和锐谷赖胰岛素赖脯胰岛素堵管月发生率不能解释的高血糖月发生率不能解释的高血糖：血糖月发生率：例/患者/月P=0.009P=0.019诺和锐谷赖胰岛素赖脯胰岛素重度酮症和/或出现酮症酸中毒风险月发生率（例/患者/月）诺和锐：更少发生酮症酸中毒Arianne C. van Bon et al. DIABETES TECHNOLOGY & THERAPEUTICS. 2011, 13: 607-14.诺和锐谷赖胰岛素赖脯胰岛素诺和锐：低血糖发生率更低发生率（例/患者年）P0.001P0.001夜间低血糖发生率（例/患者年）P=0.563P=0.186重度低血糖Arianne C. van Bon

24、 et al. DIABETES TECHNOLOGY & THERAPEUTICS. 2011, 13: 607-14.诺和锐谷赖胰岛素赖脯胰岛素整体低血糖P=0.008P 9%,或FBG 10.0mmol/l, 或随机者的非急诊手术，应予推迟并发症的筛查：心脏、肾脏损害自主和外周神经损害增殖期视网膜病变糖尿病患者术前的血糖要求术前血糖浓度强调个体化 择期手术一般在8mmol/L以下范围内为宜 术中在7.8-10 mmol/L范围为目标 酮症酸中毒、高渗昏迷病人禁忌手术术前口服降糖药的应用原口服降糖药不需变更者:病程短，病情轻，无并发症的2型糖尿病患者空腹血糖在以下手术类别为小型手术如服用长

25、效口服降糖药，于术前3天停用改用短效或中效的口服降糖药术前监测血糖，调整口服降糖药剂量术前胰岛素的应用需要应用或改用胰岛素者：1型糖尿病或病情重、有急、慢性并发症的2型糖尿病患者空腹血糖在以上手术类别为大型手术短效胰岛素早餐和午餐前，预混胰岛素晚餐前短效胰岛素早餐、午餐和晚餐前，中效胰岛素睡前监测血糖，调整胰岛素剂量老年病人的特点老年人手术风险大、术后伤口愈合慢、并发症发生率高老年人对血糖大幅度的波动反应较差，有时可无临床表现加强术前血糖控制与监测，降低手术风险及术后并发症老年人的术前检查与血糖调控原则基本同前，空腹血糖须不低于mmol/l手术日血糖控制口服降糖药口服药物控制血糖良好的手术患者

26、：暂停手术日早晨的药物治疗恢复进食后再恢复原药物治疗服用二甲双胍者应该检查肾功能手术日血糖控制注射胰岛素接受胰岛素治疗的大手术患者：停用皮下胰岛素手术日早晨开始采用GIK(葡萄糖-胰岛素-钾)静脉输液采用GIK输液直到恢复正常饮食和餐前皮下注射胰岛素1小时后* 中国糖尿病防治指南术中葡萄糖需要量基础代谢率增加，摄食不足，消耗增加，糖尿病急性并发症的危险性增加；术中葡萄糖成人每分钟24mg/kg体重，儿童每分钟5mg/kg体重。术中胰岛素使用方法方法：生理盐水加胰岛素葡萄糖液加胰岛素双通道：生理盐水加胰岛素，葡萄糖液加胰岛素抵消量术后监测小型手术患者：监测血糖，尿糖，尿酮体，电解质大型手术患者：

27、监测血糖（每24小时监测一次）监测尿糖，尿酮体监测电解质，肝肾功能，血气分析，心电监护术后饮食管理病人肠蠕动恢复后开始进食，为病人制定个体化的饮食计划。在原健康饮食的基础上，适当增加蛋白质（15%-20%）及碳水化合物（60%）的摄入。糖尿病手术治理后饮食原则（一）饮食进展及进食速度:1.饮食进展应采渐进式阶段饮食，依序如下：术后排气前：禁饮食术后通气后头三天：首先试饮水(3050毫升)观察有无呛咳、腹胀等症状。34次无不适后，可进无渣全流食（米汤、菜汤、过滤果汁、稀藕粉等，不要吃豆制品和奶类的食物以防胀气）。无渣全流给予量宜逐渐增加，开始时每小时3060毫升，而后视病患适应情况再慢慢增加，至

28、少每2到3小时就应喂食一次，每次约200毫升。通气后的第3-7天：半流食（藕粉、蛋羹、面条、面片等），每日45餐；第7天以上 ：可逐渐过渡到软食或糖尿病饮食。 糖尿病手术后的患者一般不要求严格的饮食控制及所谓的“忌口”。但我们提倡健康饮食，而不能没有节制地暴饮暴食。1.避免大量食用浓缩甜食（如:糖、可乐、蛋糕、冰品等）；2.避免刺激性食物；3. 避免过于油腻食物，可预防呕吐及体重增加；4. 术后三个月内不宜摄取冰水、咖啡、茶类、酒精类等刺激物。（二）不宜摄取的食物:小结围手术期血糖管理原则是避免血糖过高、过低胰岛素控制血糖，可有效防止急性代谢紊乱发生，利于维持水、电解质代谢及酸碱平衡。 择期手

29、术一般在710mmol/L范围内为宜。围手术期应遵循各类疾病围手术期饮食治疗指导，待应激期过后逐步过渡到糖尿病饮食。糖尿病与妊娠妊娠高血糖的危害对母亲的危害：可能加速并发症，尤其是眼底及肾脏并发症的发生和发展对胎儿的危害：增加新生儿畸形、巨大儿（增加母婴在分娩时发生合并症与创伤的危险）和新生儿低血糖发生的危险性妊娠期间糖尿病的分类糖尿病合并妊娠：在糖尿病诊断之后发生妊娠者妊娠糖尿病：在妊娠期间发生或发现的糖尿病糖尿病妇女妊娠前的准备 计划妊娠病史和体检糖尿病的病程急性并发症：感染史、酮症酸中毒、低血糖慢性并发症：大、小血管病变和神经系统病变详细的糖尿病治疗情况其他伴随疾病和治疗情况月经、生育、

30、节育史家庭和工作单位的支持情况受孕前准备开始口服叶酸停用口服降糖药物，改为用胰岛素控制血糖停用他汀类药物严格将血压控制在130/80mmHg。将控制高血压的血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素受体拮抗剂替换为甲基多巴、钙离子拮抗剂受孕前准备严格控制血糖、加强血糖监测。将血糖控制在空腹血糖（毛细血管全血）在之间；餐后血糖在之间检查有无视网膜病变并对视网膜病变加强治疗加强糖尿病教育戒烟妊娠期间糖尿病管理尽早确定是否妊娠，尽早按糖尿病合并妊娠的诊疗常规进行管理。每1-2周应就诊一次针对妊娠妇女的糖尿病教育密切监测血糖谱。血糖控制的目标是正常的毛细血管全血血糖，HbA1c在正常值上限以内。 尤其要避免酮

31、症的发生。如血糖明显高于正常上限, 应考虑开始胰岛素治疗妊娠期间糖尿病管理饮食计划：应有利于保证孕妇和胎儿营养但又能控制孕妇的体重每3个月进行一次眼底检查并做相应治疗加强胎儿发育情况的监护，常规超声波检查了解胎儿发育情况如无特殊情况，按预产期分娩；分娩时尽量采用阴道分娩分娩时和产后加强血糖监测，保持良好的血糖控制分娩后糖尿病的管理分娩后数日内胰岛素的用量会明显减少，应注意血糖监测，适时减少胰岛素用量，避免低血糖多数妊娠糖尿病患者分娩后可停用胰岛素，且无须口服降糖药分娩后血糖正常者应在产后6周作OGTT重新评估血糖代谢情况并进行终身随访部分妊娠糖尿病患者在分娩后可能成为永久性的1型或2型糖尿病健康教