心房颤动的急性治疗郑建清

1、心房颤动的急性(jxng)治疗福建医科大学附属(fsh)第一医院急诊科郑建清共四十三页房颤流行病学(li xn bn xu) 房颤的发生率在过去(guq)的20年，增加了13%； 未来50年至少增加一倍 房颤的患病率为12% 很多房颤患者无症状、从未住院、未能诊断，实际房颤患病率接近2% 随年龄增加， 4050岁人群中，房颤的患病率约为0.5%，80岁时可增到5%15% 男性多于女性 Heart 2001;86: 516521. Circulation 2006;114:119125.JAMA 2001;285:23702375. Eur Heart J 2006;27:949953.Eur

2、Heart J 2007;28:28032817. Am J Cardiol 2009;104:15341539.共四十三页房颤的带来的问题(wnt)心悸、心慌、气短等症状心功能、心排量降低，心衰发作/加重血栓与栓塞，尤其是脑栓塞血液(xuy)动力学紊乱，尤其是伴有预激时症状和血液动力学变化主要取决于心室率也取决于心脏基础状态共四十三页有关(yugun)房颤指南ACC/AHA/ESC2006年房颤指南(zhnn)ESC2010年房颤指南我国房颤专家共识共四十三页2010ESC房颤指南(zhnn)的特点ESC指南的特点：接受所有有价值的新的循证医学材料强调了房颤处理的整体观念明确了一些(yxi)

3、疑问的思路回答了2006年指南后临床一直存在的一些问题ESC2010房颤指南比较贴近临床共四十三页初诊房颤：初次出现房颤，无论持续时间和房颤症状是否出现及严重性阵发性房颤：通常持续48小时，自发终止持续性房颤：持续超过(chogu)7天 或要求转复（药物或DCC）长期持续性房颤：采用节律 控制时，持续超过1年永久性房颤：房颤被患者和医生接受，不采用节律控制治疗 房颤类型(lixng)共四十三页ESC2010房颤指南(zhnn)心房颤动的症状EHRA分级相关症状的EHRA分级EHRA分级解释EHRA无症状EHRA轻度症状正常的日常活动不受影响EHRA重度症状正常的日常活动受到影响EHRA致残症状

4、不能进行正常的日常活动共四十三页房颤急性期治疗(zhlio)目的 防止(fngzh)血栓-栓塞事件 稳定血流动力学状态 改善症状共四十三页房颤治疗总体(zngt)策略 心室率控制基本措施 抗栓治疗必要措施 节律控制选择性措施 基础(jch)疾病的控制目的：改善预后缓解症状共四十三页ESC房颤指南处理(chl)流程共四十三页急诊房颤的血栓(xushun)栓塞预防考虑复律时使用(shyng)有可能复律的抗心律失常药控制室率（如胺碘酮）有血栓栓塞危险因素的其他房颤患者共四十三页关于(guny)非瓣膜病房颤的危险分层继续沿用了CHADS2评分提出了新的CHA2DS2-VASc评分提出了主要危险因素(y

5、n s)和临床相关的非主要危险因素(yn s)的概念CHA2DS2-VASc评分主要用于补充CHADS2评分中1分（中危）的分层共四十三页房颤合并血栓栓塞的危险(wixin)因素瓣膜(bnm)性心脏病非瓣膜性心脏病（CHADS2评分）充血性心衰（CHF）1分高血压（Hypertension）1分年龄 75 岁（ Age）1分糖尿病（DM） 1分既往卒中或TIA（Stroke ）2分共四十三页ESC房颤指南(zhnn)血栓栓塞危险分层CHA2DS2评分主要(zhyo)危险因素：既往卒中，TIA，体循环栓塞，年龄75岁临床相关非主要危险因素：心衰或中重度左室收缩功能不全（EF40%)，高血压，糖尿

6、病，女性，年龄65-74岁，血管疾病根据新的分层，ESC提出了新的抗凝治疗策略共四十三页HAS-BLED 出血危险(wixin)评分对3分者，无论(wln)使用华法林还是阿司匹林，都要谨慎且密切随访共四十三页ESC2010房颤指南节律控制(kngzh)还是室率控制(kngzh)共四十三页ESC2010房颤指南急性控制(kngzh)心室率I类适应症：急性房颤不伴有预激，推荐使用静脉-阻滞剂，非二氢吡啶类钙拮抗剂减慢心室(xnsh)率，但在低血压和心衰患者中应慎用（A）在心衰合或低血压合并房颤的患者推荐静脉使用地高辛和胺碘酮控制心室率（B）在预激患者，最好使用I类抗心律失常药或胺碘酮（C）共四十三

7、页心房颤动或扑动：控制(kngzh)心室率钙拮抗剂： 维拉帕米：2.55mg 2min iv，每1530分钟可重复510mg,总量20mg 地尔硫卓：0.25mg/kg，可重复给0.35mg/kg，515mg/小时维持不应用(yngyng)于心功能不全患者，不应用(yngyng)于伴有预激的患者共四十三页药物控制心室(xnsh)率非二氢吡啶类钙拮抗剂地尔硫卓vs维拉帕米十篇文献回顾均为控制房颤心室率的有效药物活动或静息时心率均能控制起效时间均为数分钟均可提高生活质量和运动耐量直接对照研究，两者疗效相当慎用或禁用于收缩功能降低的心衰患者(hunzh)，但维拉帕米的负性肌力 作用更明显地尔硫卓、维

8、拉帕米在哮喘和慢阻肺的病人长期应用，优于受体阻滞剂共四十三页心房颤动或扑动：控制(kngzh)心室率阻滞剂： 美托洛尔5mg静注，每5分钟重复，总量15mg 艾司洛尔0.5mg/kg静注，继以50ug/kg/min输注4分钟，可逐渐增加剂量，每次给0.5mg/kg的负荷量，然后以50100ug/kg/min的步距递增(dzng)维持量，最大300ug/kg/min共四十三页药物(yow)控制心室率 受体阻滞剂文献回顾尽管所有受体阻滞剂控制运动状态室率均有效，但控制静息态心率(xn l)仅部分药物有效控制静息态心率的有效性是药物依赖的，吲哚洛尔和纳多洛尔最有效。塞利洛尔和拉贝洛尔无效剂量过大可导

9、致运动耐量下降受体阻滞剂更适宜用于肾上腺素能神经张力较高的情况下室率控制共四十三页受体阻滞剂由于肾上腺素能的抑制作用，急性期应用(yngyng)负性变时、变力作用，心衰急性期及低血压状态时慎用长期应用受体阻滞剂（超过4周）可改善心功能药物控制(kngzh)心室率 受体阻滞剂共四十三页地尔硫卓和美托洛尔控制(kngzh)心室率比较Demircan. EMJ.2005:411钙拮抗剂受体阻滞剂均用于房颤室率控制，但没有进行直接比较随机、双盲、前瞻性研究入选房颤室率120次/分，SBP95mmHg患者排除标准(biozhn)： SBP95mmHg NYHA分级：心功能级 病窦、房室传导阻滞 预激综合

10、征 支气管哮喘共四十三页地尔硫卓和美托洛尔控制心室(xnsh)率比较Demircan. EMJ.2005:411方法：随机双盲接受地尔硫卓0.25mg/kg（最大25mg）美托洛尔0.15mg/kg(最大10mg）用药后2、5、10、15、20min观察心率、血压，评价治疗(zhlio)效果评价标准：心室率100次/min 或室率减少20% (至少120次/min) 或 转复窦律共四十三页地尔硫卓和美托洛尔控制心室(xnsh)率比较0.25mg/kg0.15mg/kgDemircan. EMJ.2005:411共四十三页地尔硫卓和美托洛尔控制(kngzh)心室率比较Demircan. EMJ.

11、2005:411共四十三页胺碘酮使用方法(fngf)与剂量的建议2008年胺碘酮指南室率控制和转复使用相同的方法，但转复需要的时间长，剂量大： 静脉负荷(fh)，57mg/kg静注30-60min（不要快！） 然后以1mg/min持续静滴，直至室率控制（转复需要1.21.8g/d） 共四十三页ESC2010房颤指南(zhnn)复律方法的选择共四十三页房颤转复方法(fngf)的比较药物转复电转复疗效稍差较好麻醉不需需要栓塞并发症相似相似抗凝指征相同相同确定维持用药可以无法预计共四十三页急诊房颤转复时抗心律失常(xn l sh chn)药的选择有无(yu w)器质性心脏病，有无(yu w)心功能不

12、全 有器质性心脏病只能选择胺碘酮其他药物主要从安全性和价格上考虑“No clear conclusions can be drawn regarding the difference in the effect on conversion of these drugs. The choice may therefore be made on the basis of contraindications, side effects and/of costs”共四十三页药物(yow)转复AF2006与2010年指南推荐级别药物给药途径转复率（%）2006指南2010指南 多非利特口服IA? 氟卡胺

13、静脉口服67-9294IAIAIAIIaB 依布利特静脉71IAIIbA 普罗帕酮静脉口服41-9194IAIAIAIIaB 胺碘酮静脉40-60 IIaAIA共四十三页药物(yow)推荐级别变化的原因所有改变都是出于节律控制时安全性考虑氟卡胺，普罗帕酮口服转复级别下降：主要是安全性顾虑，尤其是在院外使用，强调必需经过仔细选择，事先(shxin)在院内使用伊布利特级别下降：扭转性室速胺碘酮级别提高：转复成功率并不十分高，但安全性较好。若未转复也可控制心室率共四十三页胺碘酮使用方法(fngf)与剂量的建议2008年胺碘酮指南静脉用量，57mg/kg静注30-60min，然后以1.21.8g/d，

14、持续静脉滴注或分次口服直到总量达到10g胺碘酮用于药物(yow)转复的口服剂量，住院患者1.2-1.8g/d分次口服直到总量10g院外患者600800mg/d分次口服直到总量10g 共四十三页胺碘酮在特殊患者(hunzh)中的应用静脉给予胺碘酮推荐用于减慢ACS患者房颤的快速(kui s)心室反应（IC）在具有术后房颤高危风险的患者中，心脏术前应给予胺碘酮作为预防治疗（IIa A）共四十三页预激伴房颤/房扑一般应立即电转复（Ib）若考虑药物治疗时： 心功能正常者：普罗帕酮、索他洛尔，普鲁卡因胺、胺碘酮、氟卡胺。 心功能受损者只能选择胺碘酮应积极建议行射频(sh pn)消融治疗共四十三页房颤复律

15、抗凝流程图主要变化：紧急转复，无论房颤发生多长时间，都要抗凝（肝素(n s)或LMWH）TOE再次升为I类推荐共四十三页ESC2010房颤指南(zhnn)转复时血栓栓塞的预防I类推荐（摘要）房颤超过(chogu)48小时或时间不详，无论使用何种转复方法，应该用华法林抗凝治疗INR2.0-3.0，前3周后4周（B）房颤因血流动力学不稳定需要立即转复，推荐使用普通肝素负荷量后接维持量，或根据体重给予LMWH（C）房颤持续48小时以上或时间不详，急诊复律后推荐使用口服抗凝药至少4周，与择期复律相同（B）共四十三页ESC2010房颤指南转复时血栓栓塞(shuns)的预防（续）卒中高危房颤48小时，围转

16、复期推荐使用肝素或根据体重给予LMWH，然后长期使用口服抗凝药（INR2-3）（B）也可用食管超声心动图指导(zhdo)转复，若未探及血栓，推荐肝素抗凝后转复，肝素应该用到口服抗凝药达标，然后维持4周华法林（B）转复心房扑动的抗凝推荐同房颤IIb类推荐房颤明确48小时，无血栓栓塞危险因素，围转复期使用肝素或根据体重给予LMWH，但转复后不需长期口服抗凝治疗共四十三页抗心律失常药维持(wich)窦律的治疗原则1.治疗的目的是为了减少房颤相关症状2.抗心律失常药物维持窦律的效力是中等程度的3.临床上成功的药物治疗是减少房颤的复发(f f)，而不是使其彻底消除4.若单一药物治疗失败,用另一种药物则可

17、能会达到治疗目的5.药物的致心律失常作用以及心脏外的副作用非常常见6.选用抗心律失常药物应首先考虑其安全性，其次是疗效共四十三页根据基础(jch)病理情况选择抗心律失常药共四十三页急诊(jzhn)房颤注意基础疾病的治疗：ACS再灌注，降压注意心衰的纠正，注意内环境的稳定根据轻重缓急作出房颤的治疗策略 提高(t go)抗凝治疗的意识 节律控制还是室率控制：室率控制是基础，部分患者需要节律控制药物仍是急诊房颤治疗的主要措施共四十三页小结(xioji) 房颤治疗中抗栓治疗放在首位，既要评价栓塞危险因素(yn s)，又要评估出血风险 室率/节律控制对生存改善无差别 急性期处理主要目的缓解症状共四十三页内容摘要心房颤动的急性治疗。心悸、心慌、气短等症状。ACC/AHA/ESC2006年房颤指