心肌梗死后猝死：指南与现实的差距课件

1、急性心肌梗死后心脏性猝死的预防指南与现实的差距成都中医药大学附属医院心内科孔令秋指南与现实最大的差距，是很多人根本不读指南-孔较瘦内容提要 错误地认为猝死少见甚至罕见重视冠脉，忽视心肌、心电及心功能重视2级预防，忽视1.5级、1级预防抗心律失常药物的认识和应用不足ICD应用不足、不规范并存AED的应用严重不足Part 1错误地认为猝死少见甚至罕见猝死的常见原因猝死电解质酸碱平衡失调药物中毒过敏心源性其他雷击电击溺水其他意外概念心脏性猝死（Sudden cardiac death, SCD）:突然发生的由于各种心脏原因，引起的以意识丧失为先导的自然死亡，死亡发生在症状出现后一小时之内。特点：突发

2、性：从发现到死亡在一小时之内隐蔽性：发现之前的24小时是没有预兆的紧迫性：一旦发生，有效营救时间短暂，导致了近99的患者失去了救治的机会而死亡。美国SCD的发病情况1 U.S. Census Bureau, Statistical Abstract of the United States: 2001.2 American Cancer Society, Inc., Surveillance Research, Cancer Facts and Figures 2001.3 2002 Heart and Stroke Statistical Update, American Heart Ass

3、ociation.4 Zheng Z. Circulation. 2001;104:2158-2163.AIDS1乳腺癌2肺癌2中风3SCD在美国,每年SCD 的发病人数超过所有这些疾病的总和450,000167,366157,40040,60042,156 National Vital Statistics Report. Oct. 12, 2001;49(11).MMWR. State-specific mortality from sudden cardiac death US 1999. Feb 15, 2002;51:123-126.0%5%10%15%20%25%Septicemi

4、aNephritisAlzheimers DiseaseInfluenza/pneumoniaDiabetesAccidents/injuriesChronic lower respiratory diseasesCerebrovascular diseaseOther cardiac causesAll cancersSCD是继所有癌症死亡总和之后的第二大死亡原因Sudden cardiac death (SCD)目前美国主要死亡原因在美国，所有心脏原因引起的死亡中，SCD大约占63%1在发达国家中，SCD是最常见的死亡原因之一1 MMWR. Vol 51(6) Feb. 15, 2002.

5、2 Myerberg RJ, Catellanos A. Cardiac Arrest and Sudden Cardiac Death. In: Braunwald E, ed. Heart Disease: A Textbook of Cardiovascular Medicine. 5th Ed. New York: WB Saunders. 1997: 742-779.3 Circulation. 2001;104:2158-2163.4 Vreede-Swagemakers JJ et al. J Am Coll Cardiol 1997; 30: 1500-1505.SCD的统计情

6、况地区发病人数生存率全球3,000,00021%2美国450,00035%2欧洲400,00045%4中国心脏性猝死2013年最新的心脏性猝死流行病学调查结果显示，中国心脏猝死的发生率为41.84例/10万人，以13亿人口推算，国内心脏猝死总人数高达54.4万例/年，同时，中国心脏性猝死的抢救成功率也低，接近0。100个猝死患者75人心性猝死66人心律失常性猝死11人死于致命性缓慢性心律失常55人死于致命性快速性心律失常9人其他心性猝死25人非心性猝死Part II重视冠脉，忽视心肌、心电及心功能 每年450，000例每天1200例每小时50例每80秒1例 大多数的SCD发生在临床确诊的心脏病

7、患者中，特别是心梗后和心衰的患者1Circulation. 2001;104:2158-2163.2 Myerburg RJ, Castellanos A. Cardiac Arrest and Sudden Cardiac Death, in Braunwald E, Zipes DP, Libby P, Heart Disease, A textbook of Cardiovascular Medicine. 6th ed. 2001. W.B. Saunders, Co.3 Every N, et al. Risk of Sudden versus Non Sudden Cardiac

8、Death in Patient with Coronary Artery Disease. Am Heart J 2002; 144: 390-6.美国SCD的发病原因 SCD高危因素-再灌注治疗后，治疗远没有结束LVEF低于35%心衰患者冠心病（CAD），心梗（MI）后心梗后伴LVEF低下曾经发生过SCD或VT事件有SCD家族史扩张型心肌病伴心衰（缺血性/非缺血性）遗传异常：HCM、LQTS、Brugada综合征1 Priori SG.et al.Task Force on Sudden Cardiac Death of the European Society of Cardiology

9、.European Heart Journal.2001;22:1374-1450.2 Maron BJ,et al.Efficacy of implantable cardioverter defibrillators for the prevention of sudden death in patients with hypertrophic cardiomyopathy.N Engl J Med.2004;342:363-373Part III重视二级预防，忽视1.5级、1级预防心脏性猝死的干预策略社区家庭教育与培训全民CPR科学研究工作抗心律失常药物（AAD）埋藏式心律转复除颤器 （

10、ICD） 射频消融（RFCA） 心脏性猝死预防 TrialsICD-预防的有效性CASHCIDSAVID与心脏骤停有关的二级预防试验 心脏性猝死一级预防与心梗后高危患者有关的试验与心衰高危患者有关的试验MUSTTMADIT-IIMADITSCD-HeFTCOMPANION1 Moss AJ. N Engl J Med. 1996;335:1933-40.2 Buxton AE. N Engl J Med. 1999;341:1882-90.3 Moss AJ. N Engl J Med. 2002;346:877-834 Moss AJ. Presented before ACC 51st A

11、nnual Scientific Sessions, Late Breaking Clinical Trials, March 19, 2002.5 The AVID Investigators. N Engl J Med. 1997;337:1576-83.6 Kuck K. Circ. 2000;102:748-54.7 Connolly S. Circ. 2000:101:1297-1302.ICD一级预防死亡率下降超过二级预防13, 42576二级预防死亡率的降低比一级预防高吗？54%75%55%76%31%61%27 months39 months20 months31%56%28%

12、59%20%33% Mortality Reduction w/ ICD Rx% Mortality Reduction w/ ICD Rx3 Years3 Years3 Years猝死1.5级预防- 3类需要被关注的患者，4大高危因素要关注的患者（一级预防I类适应证）123EF 30%，心功能I级，心梗后40天EF 35%，心功能II-III级，缺血或非缺血性心肌病EF 40%，陈旧性心梗，NSVT要记住4大危险因素更低的EF值（30%)晕厥或晕厥前兆非持续性室速 频发室早Part IV抗心律失常药物的认识和应用不足心脏性猝死的防治技术-AAD70年代始经验性应用AAD减少室性早搏CAST、

13、SWORD试验增加死亡率III类AAD对死亡率呈中性影响减少室性心动过速室颤发作预防心脏性猝死(except for BB)毒副作用？有效性-相对有限性-绝对 -阻滞剂抗血小板药他汀类降脂药ACE抑制剂或血管紧张素受体拮抗剂醛固酮拮抗剂AAD仅是SCD的药物预防的其中一环受体阻断剂应用存在不足受体阻断剂是降低心衰患者死亡率证据证据最充分的AAD受体阻断剂使用中，靶心率和靶剂量的达标率都不高Part V ICD应用不足、不规范并存2016年共植入ICD 3317例，较2015年增长16.3%，其中网络直报数据2607例，军队医院229例，省级质控中心核实481例。其中单腔ICD 2183例（66

14、%）。ICD的植入数量逐年提高。其中一级预防1693例（51%），二级预防1624例（49%）。基本符合中国现行的ICD指南中植入适应证的要求，且一级预防量逐年增长。但是这个数据与庞大的猝死人群相比，仍差很远。LVEF 30%无论什么基础心脏病，EF值越低死亡率越高只要 EF 30% 都要植入ICD？现有的研究表明低EF值只是与死亡相关的因素之一对界定EF值需要作进一步敏感性和特异性评价并不赞成对EF30%的病人都植入ICDLVEF心肌梗死室性心律失常(EP Induced)QRS 时间3020105210(%)发病率 (%/年)3002001000(x 1000)事件总数 (#/年)成人总发

15、病率Source: Myerburg RJ. Circulation. 1992;85(suppl I):I-2 I-10.高危冠心病患者冠心病的患者EF 30%的心衰病人院外心脏骤停幸存者心梗后康复期伴VT/VF二级预防一级预防Part VI AED的应用严重不足abcd美国CPR + AED + 911中国120 CPR Defibrillation?CPR training in more cities and citizens67 units of AED has been installed in Beijing Capital International Airport Not as qualification and legislationAED增加心脏骤停患者抢救成功率White RD. Ann Emer Med