急性肺栓塞诊断流程及危险性分层课件

1、第三军医大学全军心血管病研究所黄岚 崔斌急性肺栓塞诊断流程及危险性分层肺栓塞（PE）血栓或其他性质栓子（气体、羊水、脂肪等）顺血流堵塞肺动脉多数栓子来源于下肢深静脉血栓（DVT），肺栓塞+DVT合称静脉血栓栓塞症（VTE）流行病学特点 相对常见病 住院病人发生率0.4% 美国每年PE新发人数超过90万 欧洲尸检资料肺动脉血栓栓塞的发生率占18.3% 国内尸检资料表明肺动脉栓塞占尸检总数4112022/7/26诊断技术提高患病绝对数量上升 人口老龄化不良生活方式：吸烟、饮酒、饮食不合理、缺乏运动经济舱综合症发病趋势我国呈迅速增高趋势2022/7/26PE危险因素原发性危险因素凝血酶原基因突变抗凝

2、血酶缺乏蛋白C、S缺乏XII因子缺乏血栓调节因子异常抗磷脂抗体综合征高同型半胱氨酸血症PE危险因素强易患因素（OR10） 骨折（髋部或腿） 髋或膝关节置换 普外科大手术 大创伤 脊髓损伤 弱易患因素（OR2） 卧床3天 久坐不动（如长途车或空中旅行） 年龄增长 腹腔镜手术（如胆囊切除术） 肥胖 怀孕/产前 静脉曲张 中等易患因素（OR 29） 膝关节镜手术 中心静脉置管 化疗 慢性心衰或呼衰 激素替代治疗 恶性肿瘤 口服避孕药治疗 中风发作 怀孕/产后 既往下肢静脉血栓 血栓形成倾向继发性危险因素PE临床表现谱从12 个肺段栓塞的无任何症状,到十几个肺段栓塞引起的急性肺原性心脏病,甚至休克、猝

3、死临床表现谱很宽PE严重程度的影响因素栓子的大小肺动脉堵塞程度、范围栓塞速度基础心肺功能肺血管内皮功能及神经体液反应患者年龄及全身健康状况PE血流动力学肺循环阻力增加右心室后负荷突然增加心室间隔左移右冠状动脉血流减少 肺血管阻力 肺动脉高压 右心室后负荷 右心室扩张 右心室收缩功能不全 右室壁张力 心室间隔左移 左心室顺应性 左心室前负荷 右心室缺血 每搏量 冠状血流 心排血量 低血压/低灌注PE引起血流动力学紊乱的病理生理学 大面积肺栓塞 massive pulmonary embolism急性PE伴持续性低血压 SBP90 mmHg至少15min或需使用正性肌力药物排除其他原因引起的低血压

4、 心律失常、低血容量、败血症、左室功能不全、持续性心动过缓（HR 0.9)或RV收缩功能障碍； CT提示RV扩张（RV/LV0.9） BNP 升高（90 pg/mL） NT pro-BNP升高（500 pg/mL）心肌损伤 TnI 升高（0.4 ng/mL） TnT 升高（0.1 ng/mL）2022/7/26 低危肺栓塞 Low-risk pulmonary embolism急性PE明确不良临床预后指标 无大面积PE无次大面积PE常见症状 症状 发生率 呼吸困难 80% 胸痛（胸膜性） 52% （胸骨后） 12% 咳嗽 20% 咯血 11% 晕厥 19%2022/7/26常见体征 体 征 发

5、生率 呼吸增快（ 20次/分） 70% 心率增快（100次/分） 26% DVT的体征 15% 发热（ 38.5） 7% 紫绀 11%实验室和影像学检查D-二聚体BNP或 NT pro-BNPTnI或Tn T动脉血气分析超声心动图多排螺旋CT血管造影下肢静脉加压超声肺通气灌注扫描肺动脉造影心电图胸片2022/7/26PE的规范化诊疗程序 临床可能性评估 合理的诊断流程 2022/7/26PE可能性的临床评估 PE临床表现：呼吸困难、胸痛、咯血、心动过速等伴有静脉血栓栓塞危险因素常用评估标准有加拿大wells评分和修正的Geneva评分 PE可能性的临床评估2022/7/26Geneva评分 因

6、素 分值 易患因素 年龄65岁 既往DVT或PE病史 1月内手术或骨折病史 进展期恶性肿瘤 +1 +3+2+2症状 单侧下肢疼痛 咯血+3 +2体征 心率 75-94次/分 95次/分 下肢单侧水肿或有触痛 +3 +5+4PE可能性评估 低 中等 高总分0-34-10112022/7/26加拿大wells评分 因素 分值 易患因素 既往DVT或PE病史 最近手术或有卧床病史 肿瘤+1.5+1.5+1症状 咯血+1体征 心率100次/分 有DVT的体征 +1.5+3临床判断 诊断其他疾病的可能性小于PE +3PE可能性评估（3 levels） 低 中等 高总分0-1（6）PE可能性评估（2 le

7、vels） PE可能性小 PE可能性大总分0-442022/7/26PE危险分层的主要指标临床表现休克低血压右室功能不全指标超声心动图提示右室扩张、运动减弱、压力超负荷CT提示右室扩张BNP或NT-proBNP升高右心导管检查提示右室压力过高心肌损伤标志TnI或TnT阳性根据肺栓塞早期死亡率的危险度分层及治疗策略肺栓塞早期死亡风险危 险 指 标可能的治疗方案临床表现（低血压或休克）右心室功能不全心肌损伤高危15%+（+）a（+）a溶栓或血栓摘除术 非 高 危中危3-15%-+住院治疗-+-+低危1%-早期出院或院外治疗a：如果有休克或低血压，就不需把右心室功能不全或心肌损伤作为肺栓塞早期死亡高

8、危险度的必要条件诊断流程否处理策略不同疑诊急性肺栓塞休克或低血压是高 危非高危急诊肺血管CT*否是超声心动图右心超负荷多排CT寻找其他原因不考虑溶栓/血栓清除术无其他检查可供选择#或患者不稳定病情稳定有CT设备PE特异性治疗考虑溶栓或血栓清除术寻找其他原因不考虑溶栓/血栓清除术可疑高危PE否是阳性阴性*如果患者病情危重，只能进行床旁检查，不考虑行急诊CT。#经食道超声心电图对存在右心负荷过重的PE (经螺旋CT确诊)患者，肺动脉内血栓的检出率明显增加；床旁CUS检出深部静脉栓塞(DVT)有助于决策。阳性多排CT可疑中低危PE低/中可能多排CTD-二聚体阴性不处理* 非PE不处理或*进一步检查&

9、PE处理*评估临床可能性高度可能多排CT 非PE#不处理*PE+处理*肺栓塞的抗凝治疗。+段以上肺动脉血栓cT可以作出诊断。#如果单层螺旋CT不支持PE诊断，需要进行下肢CUS检查，以便安全除外PE。&如果临床高可能性的患者多层螺旋CT是阴性，在停止抗凝治疗之前应进一步检查。2022/7/26急性肺栓塞的治疗抗凝治疗 溶栓治疗 介入治疗 下腔静脉滤器2022/7/26华法林普通肝素抗凝药物种类低分子肝素其他新型抗凝药物比伐卢定、磺达肝葵钠抗凝治疗 明确诊断且无禁忌症患者（I; A） 可疑或高度可疑PE且无禁忌症的患者应在诊断过程中抗凝治疗（I; C） LMWH 静脉或皮下给予UFH（监测APT

10、T） 根据体重皮下给予UFH 皮下注射磺达肝素急性PE抗凝治疗推荐PE可能次大面积PE无RV损伤(低危PE)SBP15min次大面积PE 伴RV损伤(超声、生化指标异常)肝素抗凝治疗肝素抗凝治疗肝素抗凝治疗循环、呼吸衰竭SBP1呼吸窘迫(SaO28、神志变化、呼吸困难)中重度RV损伤 RV功能不全(RV运动减弱、RVSP40 mmHg)生物学指标升高(TnI/T 升高、BNP100 pg /ml、pro-BNP900 pg/ml)无禁忌症阿替普酶100mg 2h IV急性PE溶栓处理流程评估溶栓利弊大面积急性PE患者倾向溶栓 (IIa；B)临床预后不良的次大面积急性PE (血流动力学不稳定、呼

11、吸功能恶化、严重RV功能障碍、大面积心肌损伤) 、出血风险低的患者，可考虑溶栓治疗 (IIa；B)低危PE患者、次大面积急性PE，RV功能及心肌损伤不明显、无临床恶化表现的患者，不推荐溶栓治疗 (III；B)原因不明的心脏骤停不推荐溶栓治疗 (III；B)急性PE溶栓治疗推荐大面积PE或溶栓禁忌症的患者行导管取栓、碎栓或外科取栓术(II a；C)大面积PE患者溶栓治疗后仍不稳定的行导管取栓、碎栓术（II a；C）大面积PE患者不能接受溶栓或溶栓后仍不稳定的，如当地不具备取栓条件且转运是安全的，考虑转运至可行导管取栓或外科手术取栓的机构（II a；C）次大面积急性PE患者，有临床预后不良表现（新

12、出现的血流动力学不稳定、呼吸衰竭恶化、严重的RV功能不全、大面积心肌损伤），可考虑行导管取栓或外科手术取栓（II b；C）次大面积急性PE的低危患者（轻度RV功能不全、轻微心肌坏死、无临床恶化），不推荐导管取栓及外科手术取栓（III C）经皮导管取栓碎栓术及外科取栓术推荐急性PE（或近端DVT）合并抗凝、抗血栓禁忌症或有活动性出血的成年患者， 应接受IVC滤器治疗 ( I; C)抗凝禁忌或活动性出血并发症被纠正后，放置了IVC滤器的患者应恢复抗凝治疗 ( I; B)对放置可回收IVC滤器的患者应对滤器回收时间进行评估 ( I; C)急性PE下腔静脉滤器的使用推荐抗凝治疗下仍反复出现急性PE的患者，可放置IVC滤器 ( II a