支气管舒张剂治疗有效课件

1、咳嗽变异性哮喘诊断和治疗卫生部中日友好医院呼吸内科林江涛主要内容概述临床特征发病机制气道炎症证据病理改变诊断治疗预后和转归 概述1970年Stanescu和Teculescu首次报道了以咳嗽为主诉的哮喘1979年Corrao等报告了6例以慢性咳嗽为惟一表现的患者,基础肺通气功能正常,乙酰甲胆碱支气管激发试验（+），支气管舒张剂治疗后咳嗽消失，称之为“a variant form of asthma ”CVA是慢性咳嗽最常见的病因之一，约占慢性咳嗽的20%-25%，在儿童慢性咳嗽病因中占第一位1. Stanescu DC,Teculescu Respiration,1970;27:377.2.

2、Corrao WM, Braman SS, Irwin RS. N Engl J Med;1979,300:633-637Fujimura M, et al.Respirology, 2005;10: 201-207.ACCVASBSBAGER01020304050患者数可能确定可能+确定双病因 其它 未知日 本马洪明,等. 中华结核和呼吸杂志,2003;26:675-678.广州呼吸疾病研究所n=86病因例次%CVA4133.3UACS3024.4GERC2520.3ACEI75.7EB64.9AC43.3ILD21.6左心功能不全10.8支气管扩张症10.8病因不明64.9*慢性咳嗽定义为

3、8周刘国梁，林江涛.中华结核和呼吸杂志，2009，32（6）慢性咳嗽病因频率分布（123例次）主要内容概述临床特征发病机制气道炎症证据病理改变诊断治疗预后和转归咳嗽通常是首要的主诉症状具有昼夜节律性，常发生于夜间或凌晨部分患者具有特应质(如变应性鼻炎）部分患者具有季节性CVA的重要特征：夜间咳嗽不同咳嗽病因的夜间咳嗽发生率主要内容概述临床特征发病机制气道炎症证据病理改变诊断治疗预后和转归发病机制炎症假说阈值假说 为何CVA患者不发生典型的喘息症状,而主要以咳嗽症状为主？气道缩窄程度：当气流流经狭窄的气道，气流振动所发出声音称为喘鸣。当气道缩窄程度尚未达到引起气流振动的时候，出现的症状主要是咳嗽

4、病变部位：CVA主要是大气道改变，由于大气道咳嗽受体丰富，所以表现以咳嗽症状为主。而典型的哮喘炎症部位除大气道外还包括周围气道，所以除产生咳嗽症状外，还出现喘息及呼吸困难症状咳嗽阈值CVA患者的慢性非特异气道炎症主要存在于大气道。气道粘膜表面损伤，迷走神经末梢感受器暴露并易被激惹，导致气道上皮下咳嗽受体阈值降低由于气道高反应性程度较轻的缘故，导致喘息阈值增高，受到外界刺激后容易出现咳嗽症状而不是喘息症状0.11.0101001000乙酰甲胆碱（mg/ml)AHR气道阻力CACVA正常人喘息发作阈值激发试验（）气道反应性曲线 CVA的气道反应性和咳嗽敏感性Nakajima T, et al.Al

5、lergol Int, 2006;55:149-155 Nakajima T, et al.Allergol Int,2006;55:149-155 CVA的气道反应性和咳嗽敏感性主要内容概述临床特征发病机制气道炎症证据病理改变诊断治疗预后和转归典型哮喘和CVA患者具有共同的气道炎症改变炎症细胞肥大细胞嗜酸粒细胞淋巴细胞巨噬细胞中性粒细胞结构细胞气道上皮细胞平滑肌细胞气道内皮细胞纤维母细胞和肌成纤维细胞气道神经细胞炎症介质趋化因子半胱氨酰白三烯细胞因子组胺一氧化氮前列腺素 效应支气管痉挛血浆渗出粘液分泌气道反应性增高气道重塑Global Initiative for Asthma: Globa

6、l Strategy for Asthma Management and Prevention， 2006 气道嗜酸粒细胞数目增加 p=0.0021Niimi A, et al. Eur Respir J, 1998; 11: 1064106900.900.20.40.60.81.01.2正常人群CVA痰中嗜酸粒细胞(%)诱导痰嗜酸粒细胞和ECP水平比较Yoo Y, et al. Allergy ,2004: 59: 10551062 痰中白三烯水平显著升高Brightling CE, et al. Am J Respir Crit Care Med ,2000; 162: 878 882白三

7、烯浓度( ng/ml) p0.055.8611.1024681012正常人CVA咳嗽变异型哮喘的气道嗜酸细胞性炎症Niimi,et A,et al. Eur Respir J, 1998; 11: 10641069Niimi,et A,et al. Eur Respir J ,1998; 11: 10641069咳嗽变异型哮喘的气道嗜酸细胞性炎症严重程度评分与血清嗜酸细胞阳离子蛋白以及组织嗜酸细胞计数有明显的相关性Niimi A，et al.Eur Respir J, 1998; 11: 1064De Diegol A, et al. Allergy, 2005: 60: 14071411诱导

8、痰中IL-8, IL-5和TNF-a水平气道反应性与诱导痰中IL-8, IL-5和TNF-a的水平明显相关Relationship between PC20 histamine and values of IL-5 (A), IL-8 (B), and TNF-a (C) in induced sputum of patients with cough-variant asthma () and classic asthma ( ).De Diegol A, et al. Allergy ,2005: 60: 14071411 诱导痰嗜酸粒细胞和呼出气NO水平Birring SS, Am J

9、Respir Criti Care Med, 2004; 169:1519Birring SS, Am J Respir Criti Care Med ,2004; 169:1519诱导痰中的炎症介质水平主要内容概述临床特征发病机制气道炎症证据病理改变诊断治疗预后和转归Matsumoto H, et al. Chest, 2007; 131:10421049咳嗽变异型哮喘的气道壁增厚Matsumoto H, et al. Chest,2007, 131:10421049Niimi A, et al. Lancet ,2000;356:564565咳嗽变异型哮喘的气道壁增厚主要内容概述临床特征发

10、病机制气道炎症证据病理改变诊断治疗预后和转归日本(JRS)指南 诊断-1咳嗽持续8周以上,不伴喘鸣和呼吸困难既往无喘息、呼吸困难等症状近8周内无急性上呼吸道感染病史气道反应性增高支气管舒张剂治疗有效咳嗽敏感性正常胸部X线检查无异常Respirology,2006;11(suppl 4):s135-186日本(JRS)指南 诊断-2咳嗽持续8周以上,不伴喘息和呼吸困难听诊无喘鸣音和干罗音支气管舒张剂治疗有效Respirology,2006;11(suppl 4):s135-186欧洲(ERS)指南 无具体标准气道反应性增高不一定就是CVA只有经过抗哮喘治疗后咳嗽缓解才能诊断CVAThe diag

11、nosis and Management of chronic cough.Eur Eespir J, 2004;24:481-492美国(ACCP)指南2006 无具体标准气道反应性增高不一定就是CVA只有经过特异性治疗后咳嗽缓解才能诊断CVA支气管激发试验阴性基本上可以排除哮喘？Diagnosis and management of cough:ACCP evidence-based clinical practice guidelines. Chest,2006,129:1s292s对可疑有CVA，但根据临床表现和普通肺功能检查尚不能确诊的患者应当进行支气管激发试验，且必须在使用支气管舒

12、张剂后咳嗽缓解的前提下才能确立诊断支气管激发试验是诊断CVA的关键指标，单纯依赖临床表现来诊断CVA的特异性和敏感性只有6080Diagnosis and management of cough:ACCP evidence-based clinical practice guidelines. Chest,2006,129:1s292s儿童慢性咳嗽诊断与治疗指南(试行) 2008持续咳嗽4周常在夜间和(或)清晨发作，运动、遇冷空气后咳嗽加重临床上无感染征象或经过较长时间抗生素治疗无效支气管舒张剂诊断性治疗可使咳嗽症状明显缓解 肺通气功能正常，支气管激发试验提示气道高反应性有过敏性疾病史包括药物

13、过敏史，以及过敏性疾病阳性家族史。过敏原检测阳性可辅助诊断除外其他疾病引起的慢性咳嗽中华儿科杂志，2008;（2）中华医学会呼吸病学会哮喘学组2005慢性咳嗽、阵咳，尤其是夜间刺激性咳嗽明显给予组织胺受体拮抗剂、支气管舒张药物、糖皮质激素口服或吸入治疗，治疗后咳嗽显著缓解支气管激发试验阳性，或支气管舒张试验阳性，或最大呼气流速（PEF）日变异率20排除其他原因诱发的慢性咳嗽中华医学会呼吸病学分会哮喘学组.咳嗽的诊断与治疗指南(草案).中华结核和呼吸杂志,2005;11：738742.中华医学会呼吸病学会哮喘学组2009慢性咳嗽，常伴有夜间刺激性咳嗽支气管激发试验阳性或PEF变异率20支气管舒张

14、剂治疗有效排除其它原因引起的慢性咳嗽咳嗽变异型哮喘和嗜酸粒细胞支气管炎的鉴别Pavord ID. Pulmonary Pharmacology & Therapeutics, 2004;17:399402CA,CVA,EB,AC的鉴别Pavord ID. Pulmonary Pharmacology & Therapeutics, 2004,;17:399402EosinophiliaCoughwheezeBHREosinophiliaCoughBHREosinophiliaCoughEBCVAClassic AsthmaComparison of eosinophilic bronchiti

15、s, cough-variant asthma and classic asthmaCoughAC主要内容概述临床特征发病机制气道炎症证据病理改变诊断治疗预后和转归治疗原则 CVA的治疗原则与典型哮喘相同CVA与哮喘均存在气道的慢性炎症及气道高反应性的病理和病理生理学特征中华医学会呼吸病学会哮喘学组2009大多数患者吸入小剂量糖皮质激素加2激动剂（支气管舒张剂）即可，很少需要口服糖皮质激素治疗治疗时间不少于68周 由于近30CVA患者可能在数年内发展成为典型支气管哮喘，故对CVA的早期诊断、早期治疗尤为重要Diagnosis and management of cough:ACCP evide

16、nce-based clinical practice guidelines. Chest,2006,129:1s292sACCP建议如果慢性咳嗽患者存在可逆性气流受限，应给以经验性的抗哮喘治疗一旦确诊应尽早进行正规的抗哮喘治疗，即吸入支气管舒张剂和糖皮质激素（A类证据）Diagnosis and management of cough:ACCP evidence-based clinical practice guidelines. Chest,2006,129:1s292s糖皮质激素以吸入给药为主，吸入激素可有效抑制气道内炎性细胞数量及其活性 早期应用吸入激素可能会延缓CVA向典型哮喘发展

17、吸入激素维持至少36个月ACCP建议对于吸入激素无效者应尽早进行气道炎症的评估，如果证实气道持续性嗜酸性粒细胞增多则应进行更积极的抗炎治疗（B类证据）对于病情严重的CVA患者可考虑予以1-2周的短期全身激素治疗，此后改为吸入激素治疗（B类证据）Diagnosis and management of cough:ACCP evidence-based clinical practice guidelines. Chest,2006,129:1s292s.Fujimura M, et al. Cough,2005; 1: 5 Fujimura M, et al. Cough,2005; 1: 5

18、吸入激素治疗气道反应性的变化2受体激动剂适用于各种程度CVA患者2受体激动剂可以作为轻度CVA的一线用药长期、大量使用2受体激动剂可使2受体数量减少或敏感性降低，建议按需短期使用白三烯调节剂新型控制气道炎症药物，对于吸入支气管舒张剂难以缓解的CVA患者该药可与类固醇交替治疗即有一定的抗炎作用，又有抑制气道重塑的作用，能够改善肺功能、有效降低气道高反应性 ACCP建议：对于吸入糖皮质激素及支气管舒张剂效果不佳者，在排除了存在并发症及其他疾病的前提下，可在治疗升级前加用该类药物（B类证据）Diagnosis and management of cough:ACCP evidence-based clinical practice guidelines. Chest,2006,129:1s292s主要内容概述临床特征发病机制气道炎症证据病理改变诊断治疗预后和转归多数学者认为CVA是支气管哮喘的前驱症状近3