反流性食管炎治疗进展课件

1、反流性食管炎进展 四川省人民医院消化科 反流性食管炎Reflux Esophagitis(R.E.)定义：酸碱反流导致的食管粘膜破损 Esophageal mucosal breaks =Esophageal mucosal erosion or ulceration 2、 Accepted-A Evidence-A 胃食管反流病（GERD） Gastroesophageal reflux disease 定义：胃或十二指肠内容物反流入食管 所致的临床症状或食管粘膜组织 结构改变食管炎流行病学西方国家烧心反流症状发生率1020北京上海调查： GER症状 8.97% GERD 5.77% RE

2、1.92%中国一项研究： 内镜检查 5.8% 有 RE 80% 非心源性胸痛由 GERD 引起GERD 流行病学GERD 在全球范围内正迅速成为上消化道最常见疾病 Hp根除导致产酸增加 体重增加 脂肪摄入增加 体力活动减少的生活方式 暂时性下食管括约肌松弛（1015秒以上） 食管裂孔疝是发生 GERD 的两个主要原因 Guido N J Tytgat 2019.12.Madrid 2019.3Madrid 2019.3碱性反流性食管炎碱性环境中 非结合胆酸水溶性，损伤食管粘膜PH3.5-7.0，胰蛋白酶活性维持90分钟酸性环境中,结合胆酸水溶性,损伤食管粘膜胰液中卵磷脂在磷指酶A的作用下，形成

3、溶血卵磷 脂，破坏食管粘膜。RE 的内镜分型Savary-Miller 分型 （1978年）I级： 一处或多处贲门上方非融合性的粘膜损害、 红斑伴或不伴有渗出或表浅糜烂II级： 融合性糜烂渗出病变，但未完全累积食管全 周III级：糜烂或溃疡波及食管全周，但未引起狭窄IV级： 慢性粘膜病变或溃疡、管壁纤维化、缩短、 瘢痕化伴Barrett食管RE 内镜分型 食管炎的东京分型（2019年）O级： 食管无异常发现I级： 发红或白色混浊II级： 糜烂、溃疡在齿状线上5cm以内未波及1/4周径III级： 糜烂、溃疡在齿状线上510cm可见有融合者 但未及全周，溃疡不及1/4周径IV级： 糜烂达全周或在齿

4、状线10cm以上，溃疡超过1/4 周径 注：Barrett有或无、长度 ，狭窄有或无、直径。RE 内镜分型 中国RE内镜诊断及分级（2019年8月25日烟台）分级 食管粘膜内镜下表现 积分O级 正常（可有组织学改变）0I级 点状或条状发红、糜烂无融合现象1II级 有条状发红、糜烂，并有融合但非全周性2III级 病变广泛、发红、糜烂融合呈全周性或有溃疡3 注明：各病变部位（食管上、中、下段）和长度；狭窄部位、直径和长度；Barrett食管改变部位，有无食管裂孔疝食管炎洛杉矶内镜分型A、至少一处粘膜破损（Mucosal breaks) 病变长度不超过5mm，宽度不超过 相邻两条粘膜 皱壁 B、 至

5、少一处粘膜破损 病变长度超过5mm，宽度不超过 相邻两条粘膜皱壁C、粘膜破损宽度超过两条以上粘膜皱壁但不及75食管周径D、粘膜破损超过75食管周径 粘膜破损粘膜糜烂或溃疡 RE 的诊断大多数具有反流症状的病人无内镜下食道炎目前内镜技术水平对充血红斑、脆性增加等微小病 变的诊断不可靠 can not be detected reliably with current endoscopy technologies强调反流症状在诊断中的重要性、烧心特异性9024小时pH监测对PPI治疗效差的病人评估PLACE OF pH MONITORING AND OTHER INVESTIGATION30 Ac

6、cepted-A:Twenty four hour esophageal acid exposure is not sufficiently sensitive for it to serve as a diagnostic gold standard for reflux disease.Evidence-A : Normal acid exposure values are recorded in up to a quarter of patients with otherwise typical reflux esophagitis,and in about one third of p

7、atients with endoscopy negative reflux disease.The classification of normal /abnormal acid exposure changes in a minority of patients when they are studied a second time .Core group:the substantial limitation of the diagnostic sensitivity of esophageal acid exposure values is not widely recognised.

8、From: An evidence-based appraisal of reflux disease management -The Genval Workshop ReportRE 的治疗目的：控制症状，防治并发症，预防复发。一般治疗：抬高床头，戒烟酒，低脂低糖，避免饱食。药物治疗：PPI 2次/日* 8周，剂量减半维持至少6月。 H2RA促动力药，34次/日， 并维持治疗 碱反流加用达喜、硫糖铝外科治疗：药物无效或有并发症可考虑。改变生活方式Stressed the importance of an early evening meal减少脂肪摄入，尤晚餐避免咖啡、巧克力干扰 LES 功

9、能减少体重抬高床头：严重夜间反流 11th APCGE,2000,HongkongGERD是常见病美国成人10%，每天烧心40%，曾经烧心20%，可能出现溃疡、狭窄、Barretts食管2019.DDW.AtlantaGERD是慢性复发性疾病停止治疗，迅速发生，需长程治疗“低剂量维持疗法”，80%病人6月后复发，建立标准剂量维持治疗2019.DDW.Atlanta教育病人改变生活方式多数GERD是慢性终身性疾病改变生活方式是有效治疗的基础backbone25%病人改变生活方式症状控制高枕、避免饱餐脂餐、餐后直立位至少2小时戒烟，选用OTC控制症状2019.DDW.AtlantaH2拮抗剂和动力

10、(Ample Evidence)充分证据可控制50%GERD症状轻中度食管炎有效单用-联用-加大剂量-联用2019.DDW.AtlantaPPI治疗GERD最有效胃、食管PH监测对治疗效差，病人有益了解夜间酸分泌高水平和伴发的反流合理剂量，长期治疗，100%GERD有效11年长期随访，证明PPI安全性2019.DDW.Atlanta抗反流手术作用明确的手术指征仍有争论3年随访发现，内科药物，外科手术同样有效Losec治疗反流性食管炎有效、安全真正的内科治疗无效者少见 充足剂量 定时服药45-50岁者考虑手术，费用/效益比佳2019.DDW.AtlantaGERD小结GERD是慢性复发性疾病，需

11、终身治疗内科药物，外科手术都是有效的治疗选择2019.DDW.AtlantaRE 的治疗Nocturnal acid breakthrough Hp-nagative GERD or Barrett 食管多见PPI治疗每日两次，效差睡前加用H2RA夜间酸分泌刺激主要是组胺20的RE PPI 1次/日 * 46周，粘膜破损不愈合，尤其是 Hp-nagative 多见有食道外症状的RE、咳嗽、哮喘、喉炎，PPI治疗需 2次/日或剂量加倍。RE 的治疗评价 内镜阴性反流与食管炎治疗效果相同 多数改善生活方式的办法效果不肯定 H2受体拮抗剂效果中等 PPI效佳 碱性反流性食管炎治疗 达喜 硫糖铝 促动

12、力药 严重的食管炎（Los Angeles C or D）PPI每日治疗或 外科手术未确定 7其余病人 PPI 48 周后停药以确定是否长 程治疗RE 的治疗评价症状复发者重复原有效治疗 step down 有效症状控制或外科手术尽管反流疾病内镜检查的价值有待评估，多数情况下内镜检查是有益的 once in a lifetime症状改善是RE好转的敏感指标，不主张反复内镜检查 John Dent:APAGE Congress Hongkong,Mar,2000食管癌指南美国胃肠学会 （ACG） 2019早期治愈，晚期致命发病率有显著的地域差异 中国林县 每年新发 130/10万 美国 每年新发

13、 60岁成人1/100 严重反流症状1/20 男:女2“True” Barretts食管流行病学（3.0cm)DDW 2000 San Diego齿状线及肠化齿状线肠化正常13异常15破损44病变2cm88Hackelsberger et.al.Gut 2019;43:17齿状线及肠化齿状线肠化正常5异常15破损3cm或环周病变67Wallner et.al.Scand J gastroenterol.2000:35-17When to Biopsy?异常食道粘膜Where to Biopsy?异常食道粘膜DDW.2000.San.DiegoBarretts食管的监测对象长期GERD症状年龄5

14、0岁男性监测的原因食管癌的发病率在增加反流是食管腺癌的危险因素Early detection better survivalDDW 2000 San Diego监测目的发现不典型增生及早期食管癌治疗慢性活动性炎症,减少病理误诊DDW.2019.Atlanta监测方法每1-2cm取4处组织可疑病变部位特制活检钳亚甲兰染色检查时间长，不增加检出率无可靠的生物、基因标记物DDW.2019.Atlanta监测结果77例BE伴不典型增生5年随访定期监测组生存率62%不定期监测组生存率20% P=0.0007DDW.2019.AtlantaMost Cases of Barretts Esophagus

15、in the Population Have Not Been Diagnosed 多数Barretts食管未被诊断 临床诊断Barretts食管22.6/10万 尸解证实Barretts食管376/10万 内镜普及目前临床检出率50/10万生前诊断1/16DDW.2000.San.Diego 无明确Barretts食管史的食管癌中无烧心症状占60% 如果以烧心作为诊断食管癌筛选指标40%可能误漏诊DDW.2000.San.Diego Barretts食管平均诊断年龄60岁最高患病率中点值40岁 儿童极少发生Barretts食管 Barretts食管的早期诊断对病人个体有益，对总人口的食管癌死

16、亡率影响不大,原因在于Barretts食管漏诊率过高，人群中的高反流症状发生率及相对较低的食管癌发生率致大规模人群内镜普查的费用/效益尚不理想。DDW.2000.San.DiegoBarretts食管长度和腺癌患病率38%的腺癌3cm Barretts33%的腺癌 2次/每周 * 6月者 建议 “once-in-a-lifetime”endoscopy发现 Barrett 食管 2000年亚太胃肠会香港 不典型增生 时间无2次胃镜 3年轻度再证实 1次/年至不典型增生消失重度 手术或内镜治疗DDW.2000.San.DiegoBE合并不典型增生BE合并不典型增生不典型增生 随访时间 阴性 内镜

17、 两次阴性 23年轻度 6个月 2次 后每年 重度 再次确认 手术 3月后 DDW.2019.AtlantaMost Cases of Barretts Esophagus Do Not Die of CancerBarretts食管平均诊断年龄60岁综合四篇随访报道536例中158例死于其它疾病，6例（4%）死于食管癌多数Barretts食管并不发展成食管癌DDW.2000.San.DiegoAgainstRCT研究未证实能减少死亡率BE不伴不典型增生,癌发病率0.5%/年食管癌不是BE的主要死因DDW.2019.AtlantaFor治疗重度不典型增生能减少食管癌发病率发现早期食管癌易于治疗

18、早期食管癌诊治费用低(同乳癌普查)DDW.2019.AtlantaBE治疗评价 PPIs H2RAs作用部分化生上皮减少动物模型研究证实化生上皮减少组织病理 细胞分化程度,细胞增殖临床研究未能证实食管癌发生率下降DDW.2019.AtlantaBE治疗评价 贲门折叠术部分化生上皮减少十二指肠胃食管反流减少,但不完全临床研究未能证实食管癌发生率下降DDW.2019.AtlantaBE治疗评价 内镜治疗多极电凝(Multipolar electrocautery MPEC) 52例BE长度平均3.1cm,接受MPEC平均3.6次,51/52例治疗成功,同时加服Losec40mg bid随访6月内镜

19、活检40/52例(76%)肠化上皮消失DDW.2019.AtlantaBE治疗评价 内镜治疗氩离子激光烧灼(Argon plasma coagulation)DDW.2019.AtlantaBE合并重度不典型增生(HGD)的治疗HGD活检标本30-70%浸润性癌溃疡、结节病变高危标本取样误差常致食管癌漏诊DDW.2019.AtlantaBE合并重度不典型增生(HGD)的治疗 食管切除手术死亡率4-7%早期并发症15-30%晚期并发症75%肠化不典型增生复发DDW.2019.AtlantaBE合并重度不典型增生(HGD)的治疗光敏剂 卟啉激发光源 紫外光DDW.2019.Atlanta光动力治疗

20、（Photodynamic therapy PDT）BE合并重度不典型增生(HGD)的治疗 PDT+Losec vs LosecHGD 消失 72% 31%癌变 10% 19%严重副反应 2% 0%DDW.2019.AtlantaEMR for 早癌/HGD35例结节或平坦病变 EUS T0/T1病变平均直径20mm1例轻度出血病理均无粘膜下侵犯随访12月 97%无不典型增生DDW.2019.AtlantaNSAIDs Cyclooxygenase-2 Inhibitors 食管癌的化学性预防正常食管（46）BE（30）不典型增生（11）食管癌（5）12.246P0.001P0.001P0.001DDW.2019.AtlantaThe mechanisms and reg