窄QRS波心动过速的诊断与鉴别诊断

1、窄QRS波心动过速诊断与鉴别诊断1 室上性心动过速 =窄QRS波心动过速？室上速伴室内阻滞或是伴旁路前传2 窄QRS波心动过速 =室上性心动过速 ?分支型室速3 窄QRS波心动过速 概述 是指QRS波时限120ms，频率100bpm的心动过速 95为室上速，起源于束支分叉以上 5室速，特别是儿童基底部起源的特发性室速QRS波时限可小于120ms分叉4 几种常见的窄QRS波心动过速的鉴别要点5 窄QRS波心动过速常见类型1.房室结折返性心动过速(AVNRT）2.房室折返性心动过速（AVRT）3.房性心动过速（AT）4.2:1心房扑动（AFL）5.房颤（AF）6.窦性心动过速（ST）7.窦房折返性

2、心动过速（SART）8.分支型室速（FVT）6 窄QRS波心动过速常见类型1.房室结折返性心动过速(AVNRT）2.房室折返性心动过速（AVRT）3.房性心动过速（AT）4.2:1心房扑动（AFL）5.房颤（AF）6.窦性心动过速（ST）7.窦房折返性心动过速（SART）8.分支型室速（FVT）7 房室结折返性心动过速8 房室结折返性心动过速1.最常见的室上性心动过速2.房室结内折返3.房室结内存在传导速度和不应期不同的两部分，称为功能性的纵向分离，即房室结双径路9 折返的三要素：存在传导速度和不应期不同的两条路径其中一条出现单向阻滞激动沿另一条传导缓慢径路传导，再沿发生单向阻滞的径路逆传10

3、 心房房室结希氏束窦律房早房早诱发AVNRT11 AVNRT分类一、慢-快型AVNRT（S-F 90,慢径前传，快径逆传）折返环路特点：慢径前传快径逆传心房心室12 一、慢-快型AVNRT心电图特征1.窄QRS波心动过速2.RP间期PR3.II、III、aVF导联P波倒置AVNRT分类17 三、慢-慢型房室结折返性心动过速（S-S 4，慢径前传，另一慢径逆传） 1.罕见 2.下壁导联P波倒置 3.P波几乎位于RR间 期1/2 AVNRT分类18 房室折返性心动过速19 预激综合征 在房室之间存在不同的旁路1.左侧游离壁：55%2.右侧游离壁：9%3.后间隔：33%4.前间隔：3%20 1.顺向

4、型房室折返性心动过速（O-AVRT）：（1）窄QRS（2）RP70ms（3）P波形态与旁路位置相关21 22 2.慢旁路逆传房室折返性心动过速 慢旁路引起的长RP间期室上速最常见的是持续性交界区反复性心动过速（PJRT），可能是最常见的长RP室上速。(1)较快窦律，较晚的房早容易诱发 (2)反复发作23 较快的窦性心律诱发PJRT慢旁路逆传房室折返性心动过速24 较晚的房早诱发PJRT慢旁路逆传房室折返性心动过速25 房性心动过速26 房性心动过速P波位于QRS波前PR间期与心房率和房室结传导特性有关阵发性房速最常见，突发突止根据P波的形态可以定位房速的起源 多数为折返机制 少数为触发机制27

5、 无休止性房速少见危害大，血流动力学障碍形成心动过速性心肌病异常自律性房性心动过速28 起源位于心房，不依赖于房室结参与 房性心动过速。II、III、aVF导联可见p波倒置，I、aVL导联直立，推测为右房下部房性心动过速29 房速时容易出现房室1:1及2:1传导的交替或其他房室阻滞，出现房室阻滞时，心动过速不受影响。房性心动过速30 房速体表心电图上可见warming-up和 cooling-down现象经心房程序刺激可诱发或终止心动过速。心房起搏可以拖带如果心室起搏够能夺获心房，停止后出现 V-A-A-V激动顺序心室起搏可能不夺获心房房性心动过速31 房速时心室快速起搏不夺获心房HRA：高位

6、右房，HISd:希氏束，STIM:刺激房性心动过速32 2:1房扑33 2:1房扑的特点型房扑的F波频率多数为250-300bpm房室呈规律的2:1下传，常有一个F波与QRS波（R）部分重叠，另一个F波位于两个RR中间形成“长RP间期”，实际上是长RF间期。 Bix法则 (1957年由Bix描述)34 鉴别方法：比较多导联心电图采用产生房室阻滞的方法，使房室传导比例改变。 静脉注射ATP、Valsava动作等2:1房扑的特点35 房扑伴2：1传导 2:1房扑的特点36 上图:房扑呈2:1传导下图:静推ATP0.1mg/kg后可见短暂房室传导延迟,可见F波2:1房扑的特点37 心电图的鉴别诊断作

7、用38 根据P波的位置鉴别根据P-QRS数量的关系根据发作和终止的形式其他条件39 根据P波的位置鉴别根据P-QRS数量的关系根据发作和终止的形式其他条件40 对比窦律与心动过速时12导联心电图大多数做出较准确的鉴别。 一、逆行P波 1. P波位于QRS波之间. RPPR AT PJRT AVNRT(F-S) ST AFL根据P波的位置短RP长RP伴I房速41 2. P波与QRS波重叠 假S波 假r波 假Q波根据P波的位置AVNRTAFL AT（频率、房室结前传功能）42 3.前50%有2种心动过速，再根据RP间期 详细分为： * RP间期70ms:房室折返性心动过速 （AVRT）根据P波的位

8、置43 应用对比的方法寻找P波根据P波的位置44 IIIIIII根据P波的位置45 IIIIIIaVFHRAHBECS34CS23CS12RV室上速鉴别诊断的步骤46 4.后50%（长RP）心动过速6种 窦性心动过速 窦房折返性心动过速 房性心动过速 快慢型房室结折返性心动过 慢旁路逆传的房室折返性心动过速（PJRT） 2:1心房扑动 根据P波的位置47 根据P波的位置鉴别根据P-QRS数量的关系根据发作和终止的形式其他条件48 P:QRS=1 所有心动过速都有可能P:QRS1 AT、AVNRT根据PQRS数量的关系49 根据PQRS数量的关系50 根据P波的位置鉴别根据P-QRS数量的关系根

9、据发作和终止的形式其他条件51 1. 易被室早或心室刺激终止和诱发： AVRT、VT、AVNRT2. 易被房早或心房刺激终止和诱发： AT、AVNRT、AF、AVRT根据发作和终止形式心动过速被诱发的情况52 心动过速终止的情况： 1. 终止在逆传: AVRT、AVNRT、AF、AT、ST SANRT 2. 终止在前传： AVRT、AVNRT根据发作和终止形式53 根据P波的位置鉴别根据P-QRS数量的关系根据发作和终止的形式其他条件54 有助于观察心动过速的起始发作和终止时的状况。观察心动过速发作的频率、趋势及室房和房室传导的动态变化 房速、不适当窦速等其他动态心电图55 其他食道调搏1.有

10、助于识别心动过速时P-QRS的关系，观察心动过速起始与终止的部位2.可行终止、诱发、拖带、重整 3.观察在药物作用下上述变化的关系56 典型房室结双径路诊断标准 程序刺激时房室结传导时间跳跃延长60msS1S2或RS2间期缩短10ms，S2R延长60msS1R跳跃延长 60ms；其他食道调搏57 其他食道调搏58 隐匿性旁道其他食道调搏59 其他 AVR导联 ST段抬高近年 Ho 等提出AVR导联 ST段抬高可用来鉴别窄QRS波心动过速。AVNRT 逆传激动经与窦性激动顺向传导时功能相同的优势径路 ,几乎同步激动间隔及左右心房 ,逆传 P 波向量垂直于aVR ,因此在大多数AVNRT无aVR导

11、联的 ST段抬高。 AVRT 逆传激动由旁道在心房附着点处经低速的纵向或横向肌纤维激动心房 ,左侧旁道的心房逆向激动由左房侧壁经房间隔向右房传导 ,逆传激动向量为向上、向右 ,在 aVR导联上多形成正向 P 波、 ST段抬高。60 国内有研究显示在窄QRS波心动过速中，通过 ECG的分析 ,可大致鉴别约 80%左右的 PSVT,但仍有约 20%的 PSVT不能正确鉴别 ,需通过心内电生理检查进一步确诊。61 心内电位图： 观察窦律或心动过速时激动顺序心房、心室刺激: 分级递增, 程序刺激特殊心脏刺激方法: 拖带 RS2刺激 药物： ATP、心律平迷走神经刺激: 刺激咽部 压迫眼球 屏气心内电生理检查62 总节窄QRS波心动过速的心电图特点心电图特征AVNRTAVRTATAVB（自发或诱发）2:1传导可见终止心动过速可见QRS波电交替