强直性脊柱炎的临床、影像学表现课件

1、强直性脊柱炎的临床、影像学分析7/27/20221一、概述 强直性脊柱炎（AnkylosingSpondylitis,简称AS）是一种以中轴关节慢性炎症为主的全身性疾病，原因不明。发病率为5/万6/万。病变多开始于骶髂关节，几乎全部有骶髂关节受累；向上累及脊柱，常导致脊柱韧带广泛骨化导致骨性强直。7/27/20222 周围关节常可受累，髋关节最常被累及，文献报告髋关节受累率为28%。施桂英等统计少年或青春期（幼年型）AS累及髋关节者可高达46.7%。肩关节和膝关节受累占30%，其它周围关节甚少。 7/27/20223二、病因 病因不明。一般认为与遗传和环境因素引起的异常自身免疫有关。感染克雷伯

2、菌株可能触发本病。7/27/20224 病理改变主要为附着病，其次是滑膜炎。三、病理改变 7/27/20225 滑漠炎附着病是AS的主要病理特征，表现为以关节囊、肌腱、韧带与骨附着点为中心的慢性炎症。7/27/20226 炎症引起附着点的侵蚀、附近骨髓炎症并肉芽组织形成，最后受累部位钙化，新骨形成，炎症修复。反复发病，韧带明显骨化，可形成骨桥。附着病主要发生于骶髂关节和脊椎关节。 7/27/20227 滑膜炎，为非特异性。滑膜细胞肥大，滑膜增生，有淋巴细肥和浆细胞浸润，还可见吞噬了多核白细胞的巨噬细胞。滑膜炎症及血管翳可造成关节软骨及软骨下骨的侵蚀破坏。纤维增殖后，可出现软骨化生及软骨内化骨，

3、从而造成关节骨性强直及关节囊钙化。 7/27/20228四、临床表现 1、性别：男:女为8:12、年龄：248岁，平均23.9 岁。3、病程：0.536年，平均8.1 年。7/27/20229 4、部位：（1）骶髂关节受累达100%，上行侵犯 脊柱，最后累及颈椎。（2）骶髂关节+颈椎。（3）3%最先发生于颈椎，呈下行性。（4）周围关节：髋关节（占28% 50%），肩+膝（占30%）。 7/27/2022105、症状： 腰疼、背疼、脊柱活动受限，晨僵，周围关节活动障碍，行走困难。80%发病缓慢，全身及局部症状轻微。部分病人以单侧髋关节疼就诊。90%表现为骶髂关节炎，主诉下背疼，僵硬，可有大腿放射

4、疼，两腿交替发作，骶髂关节压疼。 7/27/202211AS上行累及胸腰椎：表现为腰背酸痛和弯腰受限，累及颈椎时颈椎疼痛和活动障碍。此类病人常因颈椎强直而致骨质疏松，极易因创伤而发生骨折，大多发生在C6C7，常为横断型。晚期AS常有不同程度的驼背畸形。 7/27/202212五、AS的实验室检查 1、HLAB27（+） HLAB27白细胞抗原，AS约90%阳性，然而在HLAB27（+）人群中，发病的危险性为20%。有骶髂关节炎者HLAB27（+）率远高于无骶髂关节炎者，推测HLAB27（+）与骶髂关节炎有关。7/27/202213 LAB27的意义： HLAB27的定型是了解AS的一大进展，但

5、它不能作为AS的诊断试验。有症状的骶髂关节炎，虽然HLAB27抗原（-），仍可诊断AS。诊断的证实主要依靠影像学检查。 7/27/2022142、类风湿因子绝大多数（-）少数（15%）为弱阳性。3、血沉升高 急性期多有血沉快。4、狼疮细胞试验阴性。7/27/2022155、周围关节渗出液呈黄色，呈轻度至中度混浊， 白细胞总数较RA低，以单核细胞为主。6、lgA、 lgM也可增加。7、血清补体C3和C4常增加。8、心电图检查20%为传导障碍。 7/27/202216六、骶髂关节解剖特点： .解剖：骶髂关节由骶骨和髂骨构成，两个耳状面覆盖关节软骨，周围衬有滑膜，呈裂隙状。骶侧为透明软骨，厚度为髂面

6、软骨的23倍，髂骨面为纤维软骨，厚度不足1mm。 7/27/202217 骶髂关节分真正的滑膜部和非关节的韧带部，下1/3为滑膜部，后上2/3为韧带部。滑膜部间隙呈裂隙状或咯呈S形。关节间隙宽度均2mm以上。上述解剖特点决定了早期AS最早侵及髂侧关节面。 7/27/2022182、二个不利因素（1）X线平片因前后重叠，无法区分滑膜部和韧带部，故不易观察韧带钙化。CT可弥补其不足。（2）由于SIJ为微动关节，滑膜部位较深，除个别病人可有SIJ压疼外，其它体检信息有限，故影像学检查尤为重要。7/27/202219七、影像学表现 （一）强直性骶髂关节炎 AS骶髂关节受累率几乎100%。双侧对称发病为

7、其特征，是诊断的主依据。1、骶髂关节炎影像学改变及其出现顺序：（1）开始髂侧关节面模糊。（2）以后出现髂侧关节面鼠咬状骨质破坏。7/27/202220（3）累及骶侧关节面。（4）边缘增生硬化。（5）再出现关节间隙增宽，大于mm。（6）随后关节间隙狭窄，小于mm。 （7）关节骨性强直。 7/27/202221 2、腰椎平片对强直性骶髂关节炎的诊断意义：（1）一般AS多以腰痛就诊，因此病人在早期多进行腰椎正侧位拍片。（2）早期腰椎改变多不明显，常导致漏诊。（3）腰椎正位片可包括大部分骶髂关节，仔细观察，可发现较多未累及腰椎的较早期的病例。7/27/2022223、骨盆平片对AS的诊断意义，可以较清

8、晰地观察到：（1）骶髂关节面的破坏。（2）关节面的硬化。（3）关节间隙的增宽。（4）关节间隙的狭窄。（5）关节的强直。 7/27/2022234、强直性骶髂关节炎X线分级： 0级：正常。级：可疑骶髂关节炎。级：骶髂关节边缘模糊，略有硬化和微小侵 蚀病变，关节腔轻度变窄，属轻度异常。级：骶髂关节两侧硬化，关节边缘模糊不清， 有侵蚀病变伴关节间隙变窄，可部分消 失，为中度进展性骶髂关节炎。级：关节完全融合强直。7/27/2022245、CT对AS骶髂关节炎的诊断（1）作用：能清晰显示关节面的侵蚀，并能早期发现病变。（2）CT表现：能够早于X线平片出现阳性征象，如在显示关节面的微小侵蚀、微小囊变方面

9、明显优于X线平片，利于作出正确的分级诊断，为临床分期提供客现依据。7/27/202225（1）早期：CT表现为-级。病理为双侧性骶髂关节炎。CT特征表现为：双骶髂关节面下的骨侵蚀，关节面毛糙，关节面皮质中断，皮质白线消失，关节面下小囊变。SIJ前下1/3最常受累，并且髂侧关节面受累早且显著。7/27/202226累及骶骨关节面，呈现骶骨关节面的侵蚀破坏。因侵蚀性血管翳增生，关节面破坏，而关节软骨尚存，关节间隙未塌陷，关节间隙“假增宽”。7/27/202227（2）进展期：SIJ炎的期，主要表现：SIJ关节面不光整，呈锯齿状、毛刷状改变。关节面下小囊状破坏。关节周围明显增生硬化。关节间隙增宽，大

10、于5mm，积液所致。关节间隙狭窄，小于2mm，滑膜及关节软骨破坏。 7/27/202228（3）稳定期：SIJ炎IV级，表现为：关节骨性强直，关节间隙消失。废用性骨质疏松。骨硬化相对较轻。骶髂关节疼痛消退。7/27/2022296、AS的罗马诊断标准（1）下背痛、强直超过3个月，休息后不能缓解（2）胸部疼育及强直（3）腰椎活动受限（4）胸部扩展受限（5）虹膜炎或其继发症（6）两侧骶髂关节有侵蚀改变。 前5项中有四项，或第6项加一个，诊断即告成立。 7/27/2022307、AS的纽约诊断标准：（1）腰椎在所有三个方面（前屈、侧弯、后挺）的活动皆受限。（2）胸腰部或腰椎疼痛或疼痛病史。（3）胸廓

11、扩张受限，在第4肋间隙水平测量，只能扩张2.5cm或小于2.5cm。分级:0级正常，级可疑，级轻微改变，级中度异常，级全部强直。7/27/202231 确诊AS： 级，双侧骶髂关节炎，同时至少具备一项临床标准。 级，单侧骶髂关节炎，并具备临床标准1或具备2和3两项。 疑诊AS： 级，双侧骶髂关节炎，而不具 备临床标准。 7/27/202232 8、AS骶髂关节炎鉴别诊断：（1）AS与RA，RA多起病于手足小关节，类风湿 因子阳性。（2）AS与致密性骨炎，后者多见女性，改变在 髂骨，骶骨正常；髂骨面硬化，边缘整齐， 不侵犯关节间隙，血沉正常。7/27/202233（3）AS与TB，后者单发病，有

12、冷脓 肿形成，骨质破坏明显，血沉增 快。（4）AS与化脓性关节炎，后者单侧 发病，起病急，高烧，剧疼，红 肿，皮温高，有死骨，软组织肿 胀。7/27/202234（二）强直性髋关节炎 ：累及髋关节是AS引起肢体功能障碍的最主要原因，致残率高。7/27/2022351、强直性髋关节炎X线表现：（1）轻度：髋关节骨质疏松，关节囊膨隆，闭孔缩小，关节间隙正常或略窄。7/27/202236（2）中度：关节间隙变窄，股骨头、髋臼虫噬样骨质破坏，股骨头软骨下囊状破坏，髋臼和股骨头边缘骨质增生。7/27/202237（3）重度：关节间隙消失，融合。股骨头及髋臼骨质破坏明显。股骨头变形。髋臼及股骨头增生明显。

13、髋臼加深，限制髋关节活动。7/27/2022382、强直性髋关节炎的CT表现：I期：有髋关节症状，髋臼、股骨头有囊变，II期：髋臼、股骨头囊变，关节边缘骨赘或/和关节间隙变窄，III期：髋臼、股骨头囊变，关节边缘骨赘、关节间隙狭窄，消失，髋关节骨性强直。7/27/202239（三）AS脊柱改变 1、普遍性骨质疏松。2、椎间小关节：早期受累，表现小关节轮廓模糊和软骨下骨质硬化。3、椎体：因纤维骨炎，致椎体上、下角正常抹角消失变成近直角，椎体成方形，即方椎。4、椎间盘：纤维环骨化，在椎体间形成骨桥，髓核可发生钙化。7/27/2022405、椎旁韧带：前纵韧带、后纵韧带、黄韧带、棘上韧带、棘间韧带、

14、椎肋韧带骨化。正位上，关节突关节的关节囊，钙化成两条平行的致密带，棘上韧带钙化居其中，椎间盘纤维环和椎间韧带钙化形成竹节状骨桥在脊柱两旁，这5条纵行钙化带，俗称“5条辫子”。7/27/2022416、合并症：骨折及假关节，多见于颈椎，常有脊椎受压。椎体破坏，可能因肉芽肿引起。7/27/202242（四）AS胸骨改变 胸骨柄体间关节在结构和病理上与骶髂关节极为相似，部分患者的胸骨柄体关节有边缘糜烂或关节强直。 7/27/202243（五）AS耻骨联合改变 与骶髂关节相似，但很少发生强直。7/27/202244（六）附着病： 发生在有坚强韧带附着的骨隆突出，如跟骨和坐骨结节、股骨大转子等。其中以跟

15、骨病变常见，且较典型。早期：跟腱和腱膜附着处软组织肿胀。进展期：局部出现虫蚀状或小囊状骨质破坏。7/27/202245晚期：因腱鞘炎、骨膜炎、骨炎，可见沿韧带或肌腱附着处有棉絮样新骨增生。密度较淡，边缘模糊，呈毛刺状、鬓须状、鸡尾状改变，与跟骨刺截然不同。7/27/202246鉴别诊断7/27/202247（一）AS与RA1、AS男性多发，RA女性居多。2、AS无一例处地累及骶髂关节，RA则无。3、AS为全脊柱自下而上受导，RA只侵犯颈椎。4、外周关节炎在AS为少数关节，非对称，下肢为主；RA则为多关节，对称性，四周大小关节均可发病。7/27/2022485、AS无RA可见的类风湿结节。6、A

16、S的RF阴性，而RA时，60%90%的患者RF阳性。7、AS以HLAB27（+）居多，而RA则与HLADR4相关。8、AS与RA发生在同一患者的机率为1/120万。7/27/202249（二）强直性骶髂关节炎的鉴别诊断7/27/202250（1）致密性骨炎多见于女性。（2）致密性骨炎影像学表现在髂骨，骶骨正常。（3）髂骨硬化，边缘整齐。（4）关节间隙正常，关节面清晰。（5）血沉正常。1、与致密性骨炎鉴别诊断7/27/2022512、与骶髂关节结核鉴别（1）单侧发病，累及全身。（2）局部症状不明显。（3）有冷脓肿（4）局部骨质破坏明显。（5）血沉明显增快。7/27/2022523、与化脓性骶髂关

17、节炎鉴别（1）单侧发病。（2）临床：起病急，高热，骶髂关节痛，红肿，皮温高。（3）影像学：破坏明显，有死骨，周围软组织肿胀。7/27/202253（三）强直性髋关节炎的鉴别诊断7/27/2022541、类风湿性髋关节炎（1）RA首先发病于手、足小关节，而AS多先侵犯骶髂关节，然后才有髋关节改变。（2）RA侵及髋关节，以关节侵蚀破坏为主，较少致骨性强直；AS多骨性强直。（3）RA常有明显的骨质疏松，而AS骨质疏松较轻。（4）RA侵及髋关节，常发生畸形，变形，半脱位；而AS累及髋关节除强直外，较少有畸形和变形。7/27/2022552、股骨头无茵坏死无茵坏死早期股骨头密度增高，中期股骨头阶梯状塌陷

18、，晚期有股骨头的碎裂、蕈状变形，很少累及髋臼，关节间隙无改变；而AS以关节面改变为著，股骨头形态和密度较少有改变。7/27/2022563、髋关节TB（1）髋关节TB较少同时侵犯骶髂关节。（2）髋关节TB：有滑膜及关节囊肿胀，而AS无此改变。（3）髋TB：股骨头和关节软骨下骨破坏明显；AS时，髋关节多为囊变，破坏轻。7/27/202257（4）髋关节TB时：多有冷脓肿及钙化；而AS则无。（5）髋关节TB晚期：多有骨硬化，增生少；而AS硬化少，增生多。（6）髋关节TB，关节抽出脓；AS则无。7/27/2022584、化脓性髋关节炎（1）局限于髋关节，单侧，不累及骶髂关节；而AS时，多为双侧，常侵

19、犯骶髂关节。（2）临床症状：寒战，高热，血常规白细胞升高；而AS则无此改变。（3）化脓性髋关节炎，早期软组织肿胀，软组织密度增加；而AS无软组织改变。7/27/202259（4）化脓性髋关节炎病变进展迅速；AS则缓慢。（5）骨质破坏多在关节负重区；AS多在关节边缘。（6）化脓性髋关节炎，常致广泛的干骺端化脓性骨髓炎并有死骨及病理性脱位；AS无死骨，无脱位。7/27/2022605、骨性关节炎（OA）（1）无骶髂关节改变。（2）多发生在60岁以上；AS发病于青壮年。（3）一般不合并脊柱韧带骨化。（4）无骨性强直。（5）骨赘不如AS明显。7/27/202261（四）AS与弥漫性特发性骨质增生症鉴别

20、 7/27/2022621、年龄：AS青壮年 ；后者 老年：5080岁，2、椎体：AS多为方椎；后者椎体形态正常，3、韧带钙化形态：AS垂直状；后者流淌状，7/27/2022634、韧带钙化：AS向上累及全脊柱，呈“竹节椎”改变；后者主要累及右侧韧带及前纵韧带达四个椎体以上，以胸腰椎改变为主。5、骶髂关节：后者不累及。 7/27/202264九、AS诊断注意点1、AS的诊断标准可简单地概括为：明确的双侧骶髂关节侵蚀或强直改变，并有临床症状。2、常规检查髋关节，以免漏诊延误治疗造成功能障碍。 、HLAB27仅供参考。 7/27/2022657/27/2022667/27/2022677/27/2022687/27/2022697/27/2022707/27/2022717/27