抗菌药物合理使用法规及指导原则学时课件

1、侯 征抗菌药物合理使用法规及指导原则第四军医大学药学系第一部分 抗菌药物发展历史1929 Alexander Fleming 发现青霉素 Howard Florey 和 Ernst Chain分离获得青霉素，用于动物。 青霉素首次用于救治战伤 患者，拯救了 许多人 的生命。1950 大量抗生素用于临床。1935 磺胺的临床应用开创现代微生物治疗的新纪元抗生素时代感染仍是人类健康的主要“杀手”Emerging and re-emerging infectious diseases HIV/AIDS、Ebola、Hantavirus新型肝炎、新型克-雅病（疯牛病）大肠杆菌O157、霍乱O139环孢

2、子菌病、隐孢子菌病 肺结核、疟疾、鼠疫、霍乱、黄热病、登革热和登革出血热 免疫抑制患者机会性真菌和呼吸道病毒性肺炎 细菌耐药愈演愈烈PRSP、MRSP、MRSA/MRSE、VRE、VISA/VRSA ESBL、ampC、SSBL、金属酶. MDR结核菌 美国因细菌耐药增加医疗费用超过40亿美元!第二部分 抗菌药临床应用现状8 1.批准生产抗菌药品种、品规过多批准生产品种过多：约1000个品种批准抗菌药物批准文号35000个品规市场流通的抗菌药物产品5000个品规很多品种、品规有众多企业重复生产 如甲硝唑有279个商品名，1821个批准文号；最多的一个抗菌药批准约1070家企业生产供临床应用品种

3、200个 临床实际使用的抗菌药物品种约150个；其中头孢菌素类41个品种，占27；经2011年整治后、现应用品种约90个9 2.2007年度中国与西方国家药品销售比较抗菌药物占全部药物份额中国：超过总量的1/4（25.38） 抗菌药中抗生素占3/4以上，头孢菌素占近一半国外：以降脂药、抗精神失常药占多数 头孢菌素及抗菌复合物制剂仅占约2 销售额前10位药物中国：有4种抗生素（多为头孢类抗生素） 且排名第一、二、四、五位国外：抗菌药物1个 10 3.有的药批准、生产、使用缺乏科学依据氟喹诺酮类：国外只有约6种；我国约18种加替沙星：对血糖等严重毒性，原研企业与国外早已停产，而我国却当作“新药”批

4、准约100家企业生产，抗菌药中用药量排名第20位、氟喹诺酮用药量排第二位洛美沙星、氟罗沙星：有光敏毒性严重、国外也已退出或很少用，我国洛美沙星约50家企业生产、用量排名37位；氟罗沙星约30家生产、用量排名53位头孢类也有，如国外已经少用或废弃的，而我国仍然在使用的：头孢尼西 头孢雷特11 4.抗菌药物使用率和使用强度高使用强度DDD值（defined daily doses ，DDDs ）DDD值以成人每日常用剂量作为标准剂量，将不同药物的消耗量换算为统一标准单位使用率：我国门诊为21.8；2011年整治后20我国住院患者为：68.9；整治后60发达国家医院住院患者的报道为：25%-40%国

5、际平均值约为：30（WHO调查结果）我国抗菌药物联合使用率：37%-50%12内地与台湾及欧洲抗菌药物使用强度比较我国2009年：平均80.1 DDD/100人天，各医院间使用强度相差大，最大179.6DDD/ DDD人天，最小35.7DDD，两者相差近5倍，整治后60我国台湾2000年-2009年2746DDD/100人天欧洲15个国家，2007年：21DDD/100人天瑞士巴塞尔大学医院为29.032.2DDD/100人天法国2006-2008年为34.3DDD/100人天13 5.美国2006年处方量最大的100个药品中只有6个抗菌药阿莫西林 （第5）阿奇霉素 （第11）头孢氨苄 （第1

6、9）左氧氟沙星（第15）环丙沙星 （第53）多西环素 （第69）氟康唑 （第62）第三部分 细菌对抗菌药的耐药现状超级细菌的出现1920 医院感染的主要病原菌 链球菌。1960 MRSA出现，取代链球菌成为医院感染 主要病原菌。耐青霉素肺炎链球菌同时 出现。1990 耐万古霉素肠球菌、耐链霉素“食肉链 球菌”被发现。2000-至今 出现MDR-PA，ESBL-KP， ESBL-EC， MDR鲍曼不动杆菌. 目前临床关注的耐药问题Resistances of Clinical Concerns革兰阳性细菌金葡菌 MRSA, VISA, VRSA肠球菌 VRE肺炎链球菌青霉素和喹诺酮耐药 革兰阴性

7、细菌肠杆菌科 ESBLs喹诺酮,头孢菌素,青霉素类,氨基糖苷类碳青霉烯类非发酵菌(假单孢菌+/-不动杆菌)喹诺酮, 头孢菌素,青霉素类,氨基糖苷类,碳青霉烯类 Resistant bacteriaMutationsXXAntibiotic resistance: genetic events Susceptible bacteriaResistant bacteriaGene transfer Resistant StrainsRarexxResistant Strains DominantAntimicrobial Exposure xxxxxxxxxxSelection for Antim

8、icrobial-Resistant Strains耐碳青霉烯类鲍曼不动杆菌（CRAB）2003-2009, ICUs, 台湾 (TNIS)台湾院内感染监测 (TNIS)不动杆菌属(鲍曼不动86.8%)对抗菌药物的敏感性 CHINET 2009总菌株数：4796敏感性最高的亚胺培南和头孢哌酮/舒巴坦的敏感率为50%，两者相当汪复, 等. 中国感染与化疗杂志. 2010;10(5):325-334. 滥用抗菌药物的成因医生对抗菌药物的效果期望太高。医生对抗菌药物的耐药性危害认识不足。病人无知，要求用，医生迎合病人。处分权的不当使用，不懂照开照用。个人、医院利益驱使。管理、制度、监督机制不健全。法

9、规的强制性差，还是得靠自律。微生物实验室作用滞后。无指征 的预防药物无指征治疗用药选择错误的品种、剂量、给药途径、给药次数疗程不合理等 抗菌药物不合理应用主要表现滥用抗菌药物的危害（1） 诱发细菌耐药（2） 损害人体器官 （3） 导致二重感染 （4） 浪费医药资源 （5） 造成社会危害 我国抗菌药物不合理应用调查显示： 每年约有三万名儿童因不恰当地使用耳毒性药物而造成耳聋，其中95以上为氨基糖苷类药物。 一项对药源性死亡病例的分析结果显示，在225例药源性死亡中，由抗菌药物引起的死亡为97例，占43.1。 第四部分 细菌耐药的临床对策寻找新的抗感染药物 -新药越来越少限制人以外(畜牧业)使用

10、-减少对人类的影响加强抗感染药物的临床管理 -分级和分线合理使用抗感染药物 -优化抗菌治疗优化抗感染药物使用策略 -减少抗生素选择性压力加强医院感染的控制 -减少耐药菌株院内传播 -Measures to Resistance造成抗菌药物不合理使用甚至滥用的原因是多方面的，其中抗菌药物在临床应用中缺乏明确的指导性原则供医师遵循是一项非常重要的原因。借鉴国际经验，制订适合我国国情的指导原则，用以指导医师合理规范地使用抗菌药物，对于提高我国细菌性感染的抗菌治疗水平，保障患者用药安全，减少细菌耐药性十分必要和紧迫。卫生部、国家中医药管理局、总后卫生部联合发文；目的：推动合理使用抗菌药物，规范医疗机构

11、和医务人员用药行为。特点：是指导原则，不涉及 具体的给药方案。卫医发2004285号 卫生部、国家中医药管理局和总后卫生部，2004年10月9日联合召开抗菌药物临床应用指导原则施行新闻发布会，向社会公布抗菌药物临床应用指导原则的有关内容，并要求各级各类医疗机构和医务人员认真学习，切实贯彻执行。临床应用的管理要求应用的基本原则预防应用基本原则特殊病理生理条件应用基本原则抗菌药物适应症和注意事项各类细菌感染治疗原则指导原则主要内容指导原则的意义指导原则是我国首次制定的全面、系统的针对抗菌药物合理应用的指导性文件。指导我国医师抗菌药物的应用，规范我国医疗机构和医务人员的用药行为，进一步提高抗菌药物的

12、治疗效果，降低不良反应、减少药源性疾病发生率。合理应用抗菌药物，提升临床药物治疗水平，确保医疗质量和医疗安全，同时降低不合理医药费用具有十分重要的意义。 指导原则中抗菌药物临床应用的基本原则在临床治疗中必须遵循，各类抗菌药物的适应证和注意事项以及各种感染的病原治疗则供临床医师参考。指导原则对抗菌药物应用中的管理也提出了要求，应当遵循。 2011年卫生部抗菌药物临床应用管理办法（征求意见稿），要求2011.7.1起施行抗菌药物专项整治活动，被称为“史上最严厉的抗菌药物整治活动”抗菌药物专项整治目标门诊患者抗菌药物处方比例不超过20%；住院患者抗菌药物使用率不超过60%；微生物样本送检率不低于30

13、%；抗菌药物使用强度力争控制在40DDD 以下；I类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过30%；住院患者外科手术预防使用抗菌药物时间控制在术前30分钟至2小时；I类切口手术患者预防使用抗菌药物时间不超过24小时。第五部分 抗菌药合理使用法规学会合理用药，坚持做到“四不”原则 不自行购买不主动要求不任意服用不主动要求不随便停药不自行购买指导原则分四个部分：一、抗菌药物临床应用的基本原则二、抗菌药物临床应用中的管理三、各类抗菌药物的适应症和注意事项四、各类细菌性感染的治疗原则及病原治疗 抗菌药物应用的基本原则1、明确适应症；2、药物敏感试验选择抗菌药物 ；3、根据抗菌药物特点应用 ；4、根据患者

14、病情、病原菌种类及抗菌药物 特点制订抗菌治疗方案。 指导原则的管理内容抗菌药物实行分级管理 开展病原微生物检测 制定“实施细则”管理与督查 指导原则后的管理延续卫生部办公厅关于进一步加强抗菌药物临床应用管理的通知（卫办医发200848号）卫生部办公厅关于加强多重耐药菌医院感染控制工作的通知 卫医发（2008130号） 卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知（卫办医发200938号 ）加强多重耐药菌医院感染控制工作的通知 卫医发（2008130号）一、重视和加强多重耐药菌的医院感染管理 制定多重耐药菌医院感染管理的规章制度二、建立和完善对多重耐药菌的监测 MRSA、VRE、ESBLs

15、、鲍曼 三、预防和控制多重耐药菌的传播 手卫生、实施隔离、无菌操作 、环境卫生 四、抗菌药物的合理应用 指导原则和 200848号文五、加强对医务人员的教育和培训 六、加强对医疗机构的监管 同一管理内容，这么短的时间就修订重新颁布，实属罕见。也可见其重要。说明了原文件的瑕疵，同时也体现了卫生部的雷厉风行和负责任的工作作风。两者具有什么异同？主要修改的地方在哪里？对照比较。 卫医发200848号卫医发200938号两个文件的结构完全相同，都分四个部分做了相关描述 一、围手术期抗菌药物预防性应用的管理 二、氟喹诺酮类药物的临床应用三、抗菌药物分级管理制度 四、抗菌药物的细菌耐药监测和预警机制 一、

16、围手术期抗菌药物预防性应用的管理1、明确了要以类手术切口预防使用抗菌药物的管理和控制为重点。2、重申了类切口预防用药的原则和给药、停药时机。 二、氟喹诺酮类药物的临床应用 1、增加了“控制氟喹诺酮类药物临床应用品种数量”的要求。2、修订了氟喹诺酮类药物经验性治疗的范围。即原范围为在消化、泌尿系统，现范围为肠道感染、社区获得性呼吸道感染和社区获得性泌尿系统感染”。3、修订并放宽了其他系统感染的使用条件。即：条件许可、逐步实现。 4、对“其他系统感染应参照药敏试验结果进行”，现增加了参照范围，即：药敏试验和本地区耐药监测结果。5、修订了外科围手术期预防用药的限定。即：从“不得”改为“严格控制”。6

17、、增加了关注ADR的要求。 三、抗菌药物分级管理制度 1、取消了对“药事委员会职能、开展临床药学和培教监督”的特别强调。2、取消了在指导原则中已有的“分级管理办法”的相同表述。3、对专家的身份予以明确。新的要求专家必须“经医院药事委员会认定，具有抗感染临床经验”。4、增加和强调了对“审方、使用”环节的要求。5、增加了在病人紧急情况下的处理规定。6、修订了“特殊使用”限定抗菌药物品种范围，但加了“等”字。 碳青霉烯类抗菌药物：取消了朵利（多尼）培南，可能是临床应用很少的缘故。多肽类抗菌药物，取消了多粘菌素，可能是因为多粘菌素肾毒性高而临床很少使用，所以耐药性较低，同时多粘菌素没有交叉耐药现象，故

18、解除限定。取消了对甘酰胺类抗菌药物：替加环素的限定。替加环素2006年才上市。其作用机制与四环素相似，都是阻断细菌蛋白质合成。在常见耐药机制上，如-内酰胺酶（包括广谱内酰胺酶）、作用靶位的修饰、大环内酯外排泵、酶靶位的改变（如螺旋酶拓扑异构酶）等都不会影响替加环素的活性。因上市不久，耐药干扰少，故解除限制。 四、抗菌药物的细菌耐药监测和预警机制 1、工作要求的主体发生变化，从卫生行政部门改为医疗机构。2、增加了对三级医院建立规范的微生物室、定期进行耐药分析的要求。3、修订了对“细菌耐药预警机制”的要求，从“逐步建立”到“建立”。4、修订了细菌耐药率的表述。从“细菌”修改为“主要目标细菌”，使之

19、更具可操作性。预警线没有变化。5、附录的“手术预防用药选择表”内容也做了不少调整（详见附表。此略）。6、类切口手术常用预防抗菌药物单次使用剂量做了具体规定【头孢唑啉 1-2g；头孢拉定 1-2g；头孢呋辛 1.5g；头孢曲松 1-2g；甲硝唑 0.5g】。 抗菌药物临床应用预警机制分三级目标细菌耐药率超过30%的抗菌药物，应将预警信息及时通报有关医疗机构和医务人员；超过40%的，应慎重经验用药；目标细菌耐药率超过50%的，应参照药敏试验结果用药；目标细菌耐药率超过75%的，应暂停临床应用，并根据细菌耐药监测结果决定是否恢复使用。 第六部分 抗菌药预防用药指导原则54抗菌药物预防用药内儿科抗菌药

20、物预防用药合理使用1 外科抗菌药物预防用药合理使用25455综合病症或易发感染预防用药指征1.风湿热一种/两种特定病原菌感染2.流脑3.鼠疫4.伤寒1.流脑一定时间段内流行发生的感染2.鼠疫3.伤寒特定人群高危状况下的病原体感染重度腹水内科抗菌药物预防用药55561.普通感冒病毒性感染2.流感3.水痘4.麻疹 1.应用肾上腺皮质激素2.昏迷其它3.休克4.中毒5.心力衰竭6.肿瘤内儿科不应常规预防性应用抗菌药物的情况565757外科医生的困惑围手术期应用抗生素是预防哪些感染？什么情况下需要预防用抗生素？怎样选择预防用抗生素？什么时候开始用药？抗生素要用多长时间？是否需要联合用药？58围手术期抗

21、菌药物预防用药目的 预防手术后切口感染 1 预防清洁-污染或污染手术手术部位感染 2 术后可能发生的全身性感染35859不同类别切口的感染率有显著不同，据Cruse统计 清洁切口-1% 清洁-污染切口-7% 污染切口-20% 严重污染-感染切口-40%切口分类是决定是否需要进行抗生素预防的重要依据60（一）手术预防用药-药物选择 1.青霉素类过敏反应多且严重，不主张预防用药2.头孢类抗菌药物为首选，头孢二代（头孢呋辛-平衡型）对G+球菌和G-杆菌都具有强效杀菌活性，适用清洁-污染手术的预防但不推荐3、4代头胞用于预防用药理由 : 对葡萄球菌不及1代头胞缺乏选择型抗菌谱（不主要针对外科感染细菌） 广泛使用产生耐药性价格昂贵3.