护理电子病历书写规范课件

1、护理电子病历书写规范学习内容12345体温单血糖记录单监测单护理记录单管理规范及打印要求选用字体：宋体五号时间选择：均用24小时制打印：16K纸，提倡单面打印（护理记录单双面打印），要求打印一致。护理记录单要求满一页必须打印。体温单可批量录入；腋温用“”表示，脉搏用表示；呼吸以阿拉伯数字表述每分钟呼吸次数，在相应栏目内上下交错记录，第一次呼吸应记录在上方，每日记录与体温同步（医嘱有特殊要求的除外）；物理降温已 高温/降温后的温度表示；每日两次及以下的血压记录于体温单；每日三次的血压记录于监测单；过敏标志（阳性），无需红笔标注； 正常饮食，三日无大便，应通知医生并有记录及处理措施； 体重、身高、

2、入出量、大便、导尿等按病历书写要求填写；监测单用于每日三次的测血压记录，无需写明时间及签名；生命体征的监测记录，需注明时间并签名；血糖记录单记录需第二行细格电子签名护理记录单 危重、抢救、大手术、特殊手术、特殊治疗和须严格观察病情者 一级护理病危一级护理病重病情变化抢救者顶格书写。记录要求简单明了，在表格里出现的内容不需要重复记录，如生命体征、输液等。如“送药到口”，“续滴30滴/分”“泵入10滴/分”或“泵人10gtt/min”“输液完毕，无不良反应”“液体通畅”“诉胸闷，予吸氧2L/分”护士接班后记录接班时观察到的病情，交班时交代观察重点即可，不需要写回顾性的记录患者病情突然变化、急查标本

3、、急做辅助检查、急会诊等时要随时记录，时间具体到分钟。记录常规检查时，重点记录专科阳性结果，并有相应的护理措施。如：心电图示：房颤心律120次/分，嘱患者卧床，予持续吸氧。24小时出入量：例如需要打双横线的有：转科医嘱、术后医嘱特别护理记录单中24小时出入量汇总记录输液时只写药物即可如0.9%NS 250ml 青霉素 800万U IVgtt qd只需输入 青霉素组 250ml ivgtt 即可其它出、入量的写法相同单位是ml及g的可以省略，其它的单位均需要填写。24小时出入量总结只需填写：“24小时总入量”，“24小时总出量”即可，不满24小时的写明具体时间，如“19小时总入量”。长期医嘱开、

4、停均有电子签名。除抢救病人外，不得执行口头医嘱。医嘱单打印及归档原则上每日处理长期医嘱后打印医嘱。医嘱归档时由管床医生、责任护士（或办公护士）及护士长三人签名。执行临时医嘱后要有执行者电子签名，临时医嘱执行单要有手工签名。如抽血、物理降温等医嘱查对下一班护士查对上一班的所有医嘱，并在每页病人医嘱本（K表）签上全名。护士长每天查对每班医嘱；每周组织一次大查对，查对未停止的长期医嘱，检查临时医嘱的执行情况，在当日打印的 病人医嘱本（K表）表 上签名。执行临时医嘱后，不需要手工在病人医嘱本（K表）签名。但执行者必须电子签名。签名：每次记录必须用电子签名。打印护理记录单后，经过本人审核后在原电子签名后方手工签上全名。原则上需要本人签名，若因特殊情况需要立即归档的病历，则有科室指定的上级护士审阅签名。新增横向危重护理记录单有一栏复核签名。建议灵活运用报表归类功能如输液本、服药本等建立电子病历质控本，发现问题，要求责任人在规定的时间内整改修改：打印出来审核时发现错误，可用红笔划两横，在上方写上正确的，在下方用红笔签上全名及日期。修改权限者：护士长、上级护士、护士本人。每页修改不超过2处，每处不超过3字。若修改的地方过多，可用护士长的“审阅”权限在电子档上修改好后再打印。意见本次讲座如有考虑不