感染性心内膜炎最新孙明

1、感染性心内膜炎 孙 明教授(jioshu) 湘雅医院心血管科共三十二页 一、定义 微生物导致心内膜表面(biomin)的感染，常伴心衰、中风、栓塞、败血症共三十二页 二、分类 （一）按病程 急性(jxng)、亚急性(jxng)、慢性 （二）按感染部位 1、风心病 2、主动脉瓣畸形 3、VSD、PDA 4、人工瓣 5、三尖瓣赘生物肺栓塞（吸毒）共三十二页 （三）按感染途径 1、社区获得性 2、医疗(ylio)相关（介入、血透、起搏器） 3、药瘾 *细菌性心内膜炎入侵(rqn)人体途径（附图）共三十二页共三十二页 （四）按病原 1、金黄色葡萄球菌（DM、透析、 介入、药瘾） 2、链球菌（口腔(ku

2、qing)、RHD、CHD、 AI（畸形） 共三十二页 三、临床表现 （一）感染(gnrn)-败血症： 1、发热 2、贫血 3、WBC，ESR，CRP （二）心脏病基础： RHD、CHD、瓣膜病（先天性、退行性）、药瘾共三十二页 （三）血栓栓塞： 脑、肢体、脾、肾、口腔黏膜(ninm)、甲床 （四）免疫： 肾炎 （五）血培养（+），多次不同部位抽血共三十二页 （六）超声： 1、赘生物(shngw) 2、新MI、AI 3、人工瓣裂开 4、脓肿 共三十二页感染性心内膜炎指南(zhnn)要点一、名称 统称感染性心内膜炎（不分急性和亚急性）二、常见细菌 1、草绿色链球菌 2、金黄色葡萄球菌(p to

3、qi jn)三、诊断 临床：败血症 ； 心脏病基础（杂音） 栓塞 确诊：B超赘生物 血培养（+）共三十二页 诊断（一） 1.败血症 2.心脏病（杂音） 3.栓塞（二） 1.血培养（+） 2.超声：赘生物(shngw) 、食道二维超声（超声70-80%，食道超声90-100%） 、三维超声共三十二页（三） CT 薄层CT：栓塞(shuns) PET-CT：外周血管栓塞 MRI：脑栓塞、脓肿共三十二页 四、病例 患者向小月，女46岁，因反复发热1年余，左侧肢体活动受限44天入院(r yun)。外院诊断为“血管炎”并使用激素、免疫抑制治疗。 体查：神清，右侧上下肢肌力5级，左上肢肌力0级，左下肢肌力

4、1级，肺（-），心尖搏动在左侧第五肋间锁骨中线外0.5cm，心率80次/分，律齐，A2P2，心尖区4/6级收缩期吹风样杂音，向左腋下传导，主动脉瓣区可闻及3/6级收缩期吹风样杂音及舒张期叹气样杂音。共三十二页辅助检查：HB77g/L，尿常规（-），白蛋白22.5g/L。BNP：6147.33pg/ml。血沉59mm/h。头部CT：1、右侧大面积脑梗死，左顶叶脑梗死；2、右侧大脑中动脉起始处闭塞；3、双侧大脑前动脉A1段狭窄。心脏彩超：1.主动脉瓣赘生物并穿孔；2.主动脉瓣狭窄并关闭不全；3.二尖瓣轻度脱垂并重度返流；4.三尖瓣轻-中度返流。血培养：葡萄球菌(p to qi jn)及角膜假丝酵母

5、菌。诊断：感染性心内膜炎。 予以抗菌、抗真菌等治疗病情好转，转外科手术治疗后出院。共三十二页共三十二页 五、治疗 （一）抗菌 1、诊断后1年，超过三分之一死亡 2、早期诊断、早期治疗是关键（不等血培养结果(ji gu)） 3、联合优于单药共三十二页 4、推荐用药(yn yo) 方案：内酰胺类+氨基糖甙类（肾毒性2.2倍） 万古霉素-金黄色葡糖球菌 达托霉素-金黄色葡萄球菌 共三十二页具体： 羟氨苄青霉素 2gm q4h iv+庆大霉素 1mg/kg 万古霉素+庆大霉素 万古霉素+美罗培南 2gm q8h iv（严 重脓毒血症，严重感染） 人工(rngng)瓣膜：万古霉素1gm q12h iv+

6、庆 大霉素1mg/kg q12h iv+利福平300- 600mg q12h po/iv 庆大霉素+环丙沙星 共三十二页 （二）手术 手术指征放宽 （心衰，难控制感染(gnrn)，栓塞） 共三十二页 1、急诊手术（24小时内） 主动脉瓣、二尖瓣严重反流、梗阻 难治性肺水肿、心源性休克(xik) 主动脉瓣、二尖瓣严重反流、梗阻 心腔内瘘、心包瘘 共三十二页 2、早期手术 主动脉瓣、二尖瓣严重反流、梗阻(gngz) 持续心衰血液动力学不稳、肺动脉 高压、二尖瓣提前关闭 不能控制的感染-脓肿、假动脉瘤、 瘘管 持续发热7-10天，血培养（+）共三十二页 栓塞高风险 A.赘生物10mm，保守治疗无效，

7、仍 栓塞，感染持续，伴心衰、脓肿(nngzhng) B.赘生物15mm 真菌、多重感染耐药3、择期手术（数周） 主动脉瓣、二尖瓣严重反流、无心衰 共三十二页 4、手术并发症 休克 出血 心包填塞 急性肾功能不全-血透 中风 低心排 肺炎(fiyn) LBBB-起搏器 *手术死亡率5-15% 长期存活70%共三十二页（三）预防用药（不再强调） 1、牙科手术（只占IE极小(j xio)部分） *抗菌素问题：耐药、不良反应、过敏 *未证明广泛用药预防有效 *预防用药-风险比不合理 共三十二页 2、高危人群牙科手术要预防用药 换瓣 IE病史-复发 先心病-有手术史 心脏移植 3、一般先心病、风心病、侵

8、入性操作不需预防用药，长期血透、长期静脉(jngmi)置管需加强管理 共三十二页六、小结 1.临床诊断 感染、栓塞(shuns)、心脏杂音、血培养、超声 2.治疗 尽早、联合抗菌 尽早手术：病情重、难控制 共三十二页收缩压每降低(jingd)2mmHg，脑卒中死亡危险降低10Mancia G, et al. Blood Press Monit.2002;7(2):135-42.Kassler-Taub K,et al. Am J Hypertens.1998;11(4Pt1):445-53.Lancet 2002; 360: 190313 安博维强效降压(jin y)，显著优于缬沙坦和氯沙坦安博维（N=211）安博维（N=134）缬沙坦（N=215）氯沙坦（N=131）6mmHg5mmHgP0.01P0.01与基线