恶性心律失常的治疗(fuwai医院)

1、恶性心律失常(xn l sh chn)的治疗中国医学科学院阜外心血管病医院(yyun)朱俊共四十七页室性心律失常(xn l sh chn)的分类以心脏基础分类(fn li) 不合并器质性心脏病 合并器质性心脏病以预后分类 良性：无器质性心脏病者发生的室 性心律失常，一般为室性早搏或短阵室性心动过 速。 潜在恶性：有器质性心脏病，其心律失常为室性早搏或无症状的短阵室性心动过速。 恶性：有器质性心脏病，其心律失常为持续室性心动过速或心室颤动。 共四十七页恶性( xng)心律失常的急诊处理恶性心律失常的慢性治疗共四十七页需要急诊(jzhn)处理的快速心律失常室性心律失常室性心动过速：不合并器质性心脏

2、病的偶发短阵室速可以观察。持续室速，不论是否合并其他情况，都应该进行急诊处理。心室颤动：必须(bx)按照心肺复苏的原则进行抢救，及早电除颤。某些室性早搏：并非所有室早都需急诊处理，只是合并于心肌缺血，急性或严重心功能不全，或某些特殊情况（如低血钾、洋地黄中毒、QT延长综合征、可诱发严重心律失常等）才应该急诊治疗，而且处理的主要措施是原发病和诱发因素的治疗。共四十七页急性(jxng)心律失常处理程序共四十七页血流动力学稳定(wndng)的宽QRS心动过速：首先需要明确诊断：病史、12导联心电图、食管心电图若肯定(kndng)为室速，利多卡因虽可应用，放在胺碘酮、普鲁卡因胺或索他洛尔之后。肯定(k

3、ndng)为室上速并差传，可用腺苷在无法明确诊断时可经验性使用普鲁卡因胺、胺碘酮，有心功能损害时只可使用胺碘酮共四十七页稳定(wndng)的单形或多形室速处理程序共四十七页血流动力学稳定(wndng)的室速血流动力学稳定的单形室速：可首先进行药物治疗 应用的药物为静脉普鲁卡因胺（a）、索他洛尔（a）、胺碘酮（b）和-阻滞剂 利多卡因终止室速相对疗效不好，但半衰期短，便于接续使用其他药物 有心功能不好的病人首先考虑胺碘酮 心功能好者也可试用普罗帕酮可以(ky)使用电转复原则上试用一种药物，若无效，应尽快电转复共四十七页血流动力学稳定(wndng)的室速血流动力学稳定的单形室速：对反复多次发作者，

4、应在电转复的基础上使用药物可以考虑安装临时起搏电极进行(jnxng)快速刺激终止可考虑使用大剂量胺碘酮，必要时联合b类药物（利多卡因、美西律）或-阻滞剂（美托洛尔、艾司洛尔）共四十七页血流动力学稳定(wndng)的室速多形性室速：一般血流动力学不稳定，可蜕变为室颤血流动力学不稳定者应按室颤处理血流动力学稳定者应鉴别有无QT延长伴QT延长的扭转性室速 停止使用可致QT延长的药物 纠正电解质紊乱(wnlun) 静脉注射镁剂（未确定类） 临时起搏 （未确定类） 异丙肾上腺素（未确定类） 利多卡因（未确定类）共四十七页血流动力学稳定(wndng)的室速多形性室速：不伴QT延长的多形性室速 病因治疗(z

5、hlio) 缺血者可使用-阻滞剂，利多卡因 其他情况可用胺碘酮（b）、利多卡因（b）、普鲁卡因胺（b）、索它洛尔（b）、-阻滞剂（未确定类）、苯妥英钠（未确定类）共四十七页2004年ACC/AHA急性心肌梗死指南(zhnn)持续室速共四十七页2004年ACC/AHA急性(jxng)心肌梗死指南持续室速共四十七页室颤和有血流动力学障碍(zhng i)的持续室速首先进行3次除颤（类）不能转复或无法维持稳定灌注节律者应按治疗程序进行治疗（包括肾上腺素、气管插管等）抗心律失常(xn l sh chn)药首选胺碘酮（b）利多卡因和镁剂也可使用（未确定类）共四十七页室颤/无脉搏(mib)室速处理程序共四十

6、七页 静脉(jngmi)胺碘酮在院外难治性室性心律失常中的应用ARREST试验Amiodarone in out of Hospital Resuscitation of Refractory Sustained Ventricular TachyarrhythmiasN Eng J Med 1999; 341:871-878Peter J. Kudenchuk, etc.共四十七页 心跳(xn tio)骤停VF 或无脉搏(mib)VT 除颤x 3肾上腺素再次除颤 持续的或复发的VT/VF 研究药物 标准的ACLS治疗 安慰剂 胺碘酮 稳定节律 停搏或无 脉搏的电 生理活动 从研究中排除ARR

7、EST流程图共四十七页胺碘酮或安慰剂治疗在所有患者及各亚组中对入院(r yun)存活率的疗效所有(suyu)患者 室颤 心脏停搏或 PEA转成室颤ROSC无ROSC患者的入院存活率%胺碘酮安慰剂共四十七页从发现到接受研究药物的时间(shjin)对患者存活率的影响患者(hunzh)的入院存活率%共四十七页 ARREST试验(shyn)结论胺碘酮用于难治性室颤显著提高患者的入院存活率在一些亚组中更为有效恢复(huf)自主循环后发生低血压/心动过缓的较多，但属可控制对出院时的存活率影响尚有待进一步研究共四十七页在电复律无效(wxio)的心室颤动中胺碘酮与利多卡因的对比研究ALIVE试验(shyn)A

8、miodarone as compared with LIocaine for shock-resistant VEtricular fibriliation Dorian P, et alN Eng J Med, 2002;346(12):884-90共四十七页 心跳(xn tio)骤停VF 或无脉搏(mib)VT 除颤x 3肾上腺素再次除颤 持续的或复发的VT/VF 研究药物 标准的ACLS治疗 利多卡因 胺碘酮 稳定节律 停搏或无 脉搏的电 生理活动 从研究中排除ALIVE流程图共四十七页ALIVE试验结果试验药物对入院(r yun)存活率的影响入院(r yun)存活率P=0.009P=

9、0.04P=0.04P=0.03P=0.08共四十七页ALIVE试验结果试验药物对入院(r yun)存活率的影响入院(r yun)存活率早用药组：派遣至用药24分钟晚用药组：派遣至用药24分钟193分194分327分315分时间作用：p0.001 药物作用：p=0.005 时间与药物相互作用：p=0.26共四十七页ALIVE试验(shyn)结论胺碘酮在心肺复苏的起始阶段中有明确临床疗效对院外顽固的心室颤动，胺碘酮好于利多卡因越早使用胺碘酮，短期效益越大根据本试验的结果和其他试验累计(li j)的资料，似说明在院外除颤无效的室颤中无使用利多卡因的指征共四十七页2004年ACC/AHA急性心肌梗死

10、(xn j n s)指南室颤和无脉搏的室速共四十七页恶性心律失常的急诊(jzhn)处理恶性心律失常的慢性治疗共四十七页室性心律失常(xn l sh chn)一级预防有危险因素但尚未有致命的快速室性心律失常发作(fzu)二级预防 已有威胁生命的室性心律失常史共四十七页无威胁生命快速室性心律失常发作史 心肌梗塞后 心力衰竭(xn l shui ji)，EF 频发室早伴晚电位阳性、HRV 电生理诱发 + 一级预防研究(ynji)的主要对象共四十七页CAST结论： 在心肌梗死半轻度室性心律失常患者中 英卡尼、氟卡尼可有效地抑制心律失常，但却使心律失常和再次心肌梗死的死亡率增高 莫雷西嗪可有效地抑制心律

11、失常，但有早期死亡率的增高，长期服用(f yn)对预后无任何益处共四十七页B-HAT试验(shyn)共四十七页-受体阻滞剂多中心(zhngxn)临床试验中猝死的发生率共四十七页ATMA总死亡率研究(ynji)(索引)EMIAT(8)CAMIAT(7)GEMICA(9)PAT(10)SSSD(11)BASIS(12)HOCKINGS(13)CAMIAT-P(14)CHFSTAT(15)GESICA(16)EPAMSA(17)NICKLAS(18)HAMER(19)总括相关性检验(jinyn)P=0.030异源性检验P=0.058比数比1/81/41/212480.87(95% Cl 0.780.

12、99)共四十七页心律失常(xn l sh chn)/猝死研究(索引(suyn)EMIAT(8)CAMIAT(7)GEMICA(9)PAT(10)SSSD(11)BASIS(12)HOCKINGS(13)CAMIAT-P(14)CHFSTAT(15)GESICA(16)EPAMSA(17)NICKLAS(18)HAMER(19)总括相关性检验P=0.00026异源性检验P=0.24比数比1/81/41/212480.71(95% Cl 0.590.85)ATMA共四十七页ATMA 死亡(swng)的积累风险0 36121824随机(su j)分组时间(月)心律失常/猝死总死亡率胺碘酮对照累积风险

13、(%)2520151050共四十七页有器质性心脏病的室性早博基础心脏病的治疗是首要的任务注意寻找有无造成早搏的诱因 心肌缺血，交感神经和儿茶酚胺系统的过度兴奋，肾素-血管紧张素系统的激活，电解质紊乱等使猝死的危险增加。 -受体阻滞剂和转换酶抑制剂都已证实有疗效一般不要使用I类抗心律失常药，如果早博很多，或有多形复杂(fz)室早，可以使用III类药物 共四十七页有器质性心脏病的非持续性室速发生于器质性心脏病患者(hunzh)的非持续室速很可能是恶性室性心律失常的先兆应该认真评价预后并积极寻找可能存在的诱因心腔内电生理检查是评价预后的方法之一 共四十七页有器质性心脏病的非持续性室速可以诱发(yuf

14、)持续室速： 安装ICD（MADIT适应症） 无条件安装者按持续性室速进行药物治疗未诱发持续室速： 药物治疗共四十七页有器质性心脏病的持续室速、室颤 （摘自“心律失常药物(yow)治疗建议”）发生于器质性心脏病患者的持续性室速多预后不良，容易引起心脏性猝死除了治疗基础心脏病、认真寻找可能存在的诱发因素外，必须及时治疗室速本身常见(chn jin)的诱发因素包括心功能不全、电解质紊乱、洋地黄中毒等对室速、室颤的治疗包括终止发作和预防复发共四十七页Trials Therapy Study Size All-cause mortality Population (F-U duration)CASCA

15、DEWever et alAVIDCASHCIDSEmpirical amiodarone vs guided conventional AADImplantable defibrillator as first choice Implantable defibrillator vs class III(mainly amiodarone)Groups:implantable defibrillator, amiodarone, metoprolol,PropafenoneImplantable defibrillator vs amiodaronen=202(6 years)n=60(24

16、months)n=1016(18.2 months)n=346(2 years)n=659(3 years)Including resuscitated VF and syncopal defibrillator shocks 47% vs 60% P=0.007Including sudden circulatory arrest and terminal pump failure 14% vs 35% p=0.0215.8% vs 24.0%(drugs)P0.02Propafenone limb interrupted due to excess mortality 12.1% vs 1

17、9.6% (drug limb) p=0.04725% vs 30% (amiodarone)p=0.072Cardiac arrest survivorsCardiac arrest survivors Pts resuscitated from cardiac arrest or poorly tolerated VT Cardiac arrest survivorsCardiac arrest survivors and patients with poorly tolerated VT 抗心律失常治疗(zhlio)对猝死二级预防的研究汇总结 论: 目前支持用ICDs进行(jnxng)二

18、级预防，ICDs已成为心脏猝死病人复苏后首 选的预防措施关于恶性心律失常的预防共四十七页ICD在二级预防(yfng)中的应用（摘自2002年ACC/AHA/NASPE指南）非短暂或可逆性原因的室速或室颤引起心脏骤停 (I.证据级别(jbi)A)与器质性心脏病有关的自发持续性室速 (I.证据级别B)晕厥原因不明，电生理试验诱发与临床相关的有血流动力学意义的室速，药物治疗无效，不可耐受或不优先考虑 (I.证据级别B)无器质性心脏病的自发持续室速，不服从其他治疗 (I.证据级别C)共四十七页持续室速或室颤：预防(yfng)发作类药物在治疗中的地位明显下降a类药物只有静脉普鲁卡因胺适用于急性治疗，其他a药物若无明确适应症不应使用b类美西律仍在使用。在单用胺碘酮效果不好时可考虑与美西律合用c类药我国现常用(chn yn)者为普罗帕酮。莫雷西嗪也认为属c类。由于明显的负性肌力作用，负性传导作用，促心律失常作用，在心肌缺血和心功能不全时耐受性下降，在伴有器质性心脏病的室性心律失常的治疗中应慎用。共四十七页持续(chx)室速或室颤：预防发作-阻滞剂的应用日益增多-阻滞剂能够减少猝死，改善心功能，改善缺血，