恶性淋巴瘤病案护理

1、一例恶性淋巴瘤患者的护理(hl)查房 2015-02-27 陈晓丽共四十八页护理(hl)患者(hunzh)资料恶性淋巴瘤ABCContents目录JIANGSU PROVINCE HOSPITAL共四十八页Chapter A介绍恶性淋巴瘤概念(ginin)，国内外现状，临床表现，诊断，治疗等JIANGSU PROVINCE HOSPITAL共四十八页恶性( xng)淋巴瘤概念恶性淋巴瘤是原发于淋巴结及其他器官中的淋巴组织(zzh)的恶性肿瘤，是造血系统恶性疾病之一，分为两大类： 1、霍奇金病 （HD） 2、非霍奇金淋巴瘤（NHL）多见于中青年，男性多于女性。JIANGSU PROVINCE H

2、OSPITAL共四十八页NHL则约60起源于淋巴(ln b)结，40起源于结外淋巴(ln b)组织。NHL的预后较差，但亦有部分(b fen)经积极治疗而获得治愈。HD有90起源于淋巴结，仅10起源于结外淋巴组织。HD的治愈率可高达70%以上。恶性淋巴瘤HD与NHL差异JIANGSU PROVINCE HOSPITAL共四十八页恶性( xng)淋巴瘤国内外进展1、在我国常见(chn jin)恶性肿瘤中占第八位2、每年发病24/10万人口3、发病年龄有两个高峰，2030和60岁左右4、男女之比为2.4：23.7：1，男性多于女性5、我国淋巴瘤发病年龄较年青 , NHL多于HDJIANGSU PR

3、OVINCE HOSPITAL共四十八页恶性( xng)淋巴瘤病因学1、病毒感染 疱疹型DNA病毒(bngd)、C型逆转录病毒(bngd)、人类Burkitt淋巴瘤与EB病毒的感染有关。 人类周围型T细胞型淋巴瘤与人类T细胞淋巴瘤病毒（HTLV-1）感染相关。JIANGSU PROVINCE HOSPITAL共四十八页恶性( xng)淋巴瘤病因学2、免疫抑制器官移植、自身免疫性疾病(jbng)，如系统性红斑狼疮、类风湿性关节炎；某些先天性免疫缺陷病，如毛细血管扩张性共济失调等；原发性免疫缺陷及获得免疫缺陷（AIDS ）患者。JIANGSU PROVINCE HOSPITAL共四十八页恶性( x

4、ng)淋巴瘤病因学3、 环境因素电离辐射、临床上曾接受放射(fngsh)及化学治疗病人。4、其他常伴有染色体异常。硫唑嘌呤、苯妥因钠等药物与淋巴瘤发生有关。JIANGSU PROVINCE HOSPITAL共四十八页淋巴结正常结构(jigu)破坏淋巴结包膜浸润(jnrn)细胞呈异型性诊断恶性淋巴瘤组织学依据：恶性淋巴瘤病理及分类JIANGSU PROVINCE HOSPITAL共四十八页恶性淋巴瘤病理(bngl)及分类霍奇金病的病理组织学分为四型：（1）淋巴细胞为主型（LP）- 预后好（2）结节硬化(ynghu)型（NS）-预后较好（3）混合细胞型（MC）-预后较差（4）淋巴细胞消减型（LD）

5、-预后差JIANGSU PROVINCE HOSPITAL共四十八页恶性( xng)淋巴瘤病理及分类非霍奇金淋巴瘤临床工作分类(fn li)（1982）低度恶性：A. 小细胞型淋巴瘤B. 滤泡性淋巴瘤, 小裂细胞为主型C. 滤泡性淋巴瘤, 混合细胞型 (小裂细胞 与大裂细胞)JIANGSU PROVINCE HOSPITAL共四十八页恶性淋巴瘤病理(bngl)及分类中度恶性:D. 滤泡性, 大细胞(xbo)为主型E. 弥漫性, 小裂细胞型F. 弥漫性, 混合细胞型 (小裂细胞与大裂 细胞)G. 弥漫性, 大细胞型JIANGSU PROVINCE HOSPITAL共四十八页恶性( xng)淋巴瘤

6、病理及分类高度(god)恶性:H. 大细胞, 免疫母细胞型I. 淋巴母细胞型(曲核或非曲核)J. 小无裂细胞型(Burkitts Lymphoma) 此分型目前在世界各国普遍采用。1994年，提出“欧美改良分型”，简称 Real分型， 已逐步为医学界所接受。JIANGSU PROVINCE HOSPITAL共四十八页恶性( xng)淋巴瘤临床表现（1）症状和体征 1）浅表淋巴结肿大 2）咽淋巴环受侵 3）纵隔淋巴结及胸部器官受累 4）腹腔(fqing)淋巴结受累 5）脾肿大 6）肝大及肝功能异常 7）骨骼病变8）皮肤病变 9）神经系统病变 10）泌尿生殖系统病变11）骨髓侵犯 12）全身症状J

7、IANGSU PROVINCE HOSPITAL共四十八页恶性( xng)淋巴瘤临床表现（2）血液学改变 HD常有中度贫血，粒细胞(xbo)增高，部分可有嗜酸性粒细胞(xbo)增高，淋巴细胞(xbo)减少，可有类白血病反应。骨髓涂片常呈粒细胞(xbo)增生旺盛，类似感染性骨髓像。很少发现R-S细胞(xbo)。血沉增速。 NHL常有贫血，可发生自身溶血性贫血 （Coombs试验阳性）。骨髓侵犯常见。末梢血可出现白血病血像。与急淋白血病很难鉴别。JIANGSU PROVINCE HOSPITAL共四十八页恶性( xng)淋巴瘤临床表现（3）血液生化(shn hu) 血钙增高、血磷降低、血清碱性磷酸

8、酶增高。乳酸脱氢酶增高。JIANGSU PROVINCE HOSPITAL共四十八页恶性( xng)淋巴瘤诊断1）淋巴组织活检。2）详细采集病史，特别注意(zh y)有无B症状。3）仔细全面的体格检查4）实验室检查：血常规、血沉、血清碱性磷酸酶、乳酸脱氢酶、肝肾功能检查5）骨髓穿刺或活检6）影像学检查：胸部正侧位X线检查，腹部 B超检查JIANGSU PROVINCE HOSPITAL共四十八页侵犯(qnfn)单个淋巴结区域（）或单个结外部位E）。 侵犯两个以上(yshng)淋巴结区域，但均在隔肌的同侧 （ ）或除此之外，伴有同 侧的局限性结外器官侵犯（ E ）。隔肌上下淋巴结区域均有（），可

9、伴有局 限性结外器官侵犯（ E ） 或伴有脾侵犯（ S）或两者均受侵犯 （ES）。弥漫性、播散性结外器官或组织侵犯，不论有无淋巴结侵犯。各期再按有无 “B”症状分为A、B两类。期期期期1234Ann Arbor 分期 恶性淋巴瘤临床分期JIANGSU PROVINCE HOSPITAL共四十八页恶性淋巴瘤临床(ln chun)分期JIANGSU PROVINCE HOSPITAL共四十八页恶性( xng)淋巴瘤治疗 霍奇金病治疗：1、剖腹分期手术已被放弃2、以联合化疗为主3、化疗后对巨大瘤块部位或残留病灶加局部(jb)侵犯野放疗，不再使用扩野放疗4、化疗后的补充放疗，可能2030Gy已够JIA

10、NGSU PROVINCE HOSPITAL共四十八页恶性( xng)淋巴瘤治疗 化疗方案，首选ABVD或EBVD，以减少诱发第二癌的危险及造成不育的可能性 化疗疗程，可能不需6个疗程，可试用 4个疗程。减少化疗程数及减低放疗剂量有助于减少远期(yun q)不良效应JIANGSU PROVINCE HOSPITAL共四十八页阿霉素ADR争光(zhng gung)霉素BLM长春新碱VLB氮烯咪胺DTIC 25mg/m2 iv 第1、14天10mg/m2iv 第1、14天6mg/m2iv 第1、14天375mg/m2iv 第1、14天恶性( xng)淋巴瘤治疗每28天一疗程，共用46疗程ABVD

11、治疗方案JIANGSU PROVINCE HOSPITAL共四十八页氮芥HN2长春新碱VCR甲基苄腁PCB强的松Pred6mg/m2 iv 第1、8天1.4mg/m2iv 第1、8天100mg/m2PO 第114天40mg/m2PO 第114天恶性( xng)淋巴瘤治疗每28天一(tin y)疗程，共用6疗程MOPP 治疗方案JIANGSU PROVINCE HOSPITAL共四十八页恶性( xng)淋巴瘤治疗复发后的补救治疗:1、放射后复发，应使用标准的MOPP或ABVD化疗，约50%一80%可望获缓解及长期存活。2、化疗取得CR后，约1/3复发。如CR维持1年以后才复发，可再使用原化疗方案

12、，仍有很大希望可获二次缓解。3、如化疗CR后1年内复发，应改换(gihun)治疗方案，其他补救治疗方案可试用CEVD(CCNUVP-16VindesineDexamethasone)等4、对原发抗药及较年青的复发患者，也可考虑在自身骨髓移植（ABTM）或干细胞移植加超大剂量化疗JIANGSU PROVINCE HOSPITAL共四十八页Chapter B患者一般资料(zlio)，病史，生活自理程度，各项检查等JIANGSU PROVINCE HOSPITAL共四十八页患者(hunzh)资料一般资料姓名：孟宪进职业：无业性别：男年龄：42婚姻：已婚籍贯：江苏苏州张家港民族(mnz)：汉族入院日期

13、：2015-02-02JIANGSU PROVINCE HOSPITAL共四十八页患者(hunzh)资料既往史无高血压 糖尿病 冠心病等慢性病史无肺结核及其它传染病史无药物过敏史无重大手术病史无输血(sh xu)史既往有肝炎病史，未予治疗 JIANGSU PROVINCE HOSPITAL共四十八页患者(hunzh)资料诊断1、恶性( xng)淋巴瘤（NK细胞性，IV期B组）2、噬血细胞综合征JIANGSU PROVINCE HOSPITAL共四十八页患者资料简要(jinyo)病程患者于去年3月余前无明显诱因出现发热，体温波动于39.5到40.3,无畏寒，无寒战(hnzhn)，于当地医院就诊，

14、予以对应治疗（具体不详）两天，体温为下降，后于张家港第一人民医院进行血常规检查，骨髓口头形态报告见吞噬细胞，后患者反复出现高热，半恶性，无呕吐，予甲强龙治疗，体温未控制。2015-2-2入住我院进一步就诊。JIANGSU PROVINCE HOSPITAL共四十八页患者资料(zlio)简要病程 入院后持续有高热予抗感染治疗，2-3起予化疗 具体方案：甲氨蝶呤4.8g（亚叶酸钙解救）d1,依托(ytu)泊苷0.16g d2-d4,Dex20mg bid d2-d4,辅以水化碱化，利尿止吐等对症支持治疗；2-7化疗结束。 02-10考虑肺部感染，加强抗生素抗感染，同时出现血糖高予门冬胰岛素30R注

15、射 2-12血象示三系减低予下病重，予升白升血小板，输血等；2-16血象上升予停病重，予化痰治疗，同时血糖持续偏高；2-20血糖依然处于High,停门冬胰岛素予胰岛素泵调节血糖。JIANGSU PROVINCE HOSPITAL共四十八页患者(hunzh)资料入院体格检查 入院生命体征正常，神清，贫血貌，自主体位，皮肤黏膜未见瘀点瘀斑。带入单腔耐高压PICC导管一根(y n)，置入时间2015-11-18，置入长度45cmJIANGSU PROVINCE HOSPITAL共四十八页患者资料生活自理(zl)程度 饮食：不佳睡眠：不佳排泄：二便正常自理能力：自理能力三级活动(hu dng)能力：基

16、本无功能障碍，能协助完成日常生活，但乏力精神状态： 精神尚可JIANGSU PROVINCE HOSPITAL共四十八页患者资料专科(zhun k)检查 全身淋巴结未及肿大；两肺呼吸声音(shngyn)稍低，心率120次/分，律齐；腹软，无明显压痛、反跳痛，肝肋下未及，脾下缘位于左肋下2cm，边界清楚，双下肢无水肿。 JIANGSU PROVINCE HOSPITAL共四十八页患者资料器械(qxi)检查PET/CT示：1、脾脏体积明显(mngxin)增大，FDG代谢异常增高，肝脏体积稍大，考虑血液造血系统疾病所致2、俩侧筛窦，上额窦炎症，双侧鼻腔黏膜不均匀增厚3、肺部少许慢性炎症，两侧胸腔内少

17、许积液4、肝脏轻度脂肪浸润5、盆腔内少量积液 JIANGSU PROVINCE HOSPITAL共四十八页患者(hunzh)资料实验室检查2.22.52.82.122.142.152.162.182.212.23白细胞计数（x109/L）6.323.293.210.190.110.555.654.067.9610.3红细胞计数（x1012/L）3.522.612.662.362.152.722.682.853.733.65中性粒细胞(%)80.490.696.363.218.2423.670.176.190.791.3血红蛋白（g/L)113848877689391101118115血小板计数

18、（x109/L）9510410732313652150150190JIANGSU PROVINCE HOSPITAL共四十八页患者资料(zlio)实验室检查2.22.52.62.122.142.21凝血酶时间（s）22.322.720.6纤维蛋白原（g/L)1.561.761.341.381.492.42.82.142.92.142.19肌酐（umol/L）28.423.421.1 K（mmd/L）3.423.085.2JIANGSU PROVINCE HOSPITAL共四十八页患者资料(zlio)实验室检查数值单位D-二聚体3.28mg/LFer-稀释5741ng/LC反应蛋白13.8mg/

19、L2微球蛋白3.88mg/L谷草转氨酶61.8u/l尿糖+尿蛋白+尿素氮10.44mol/lJIANGSU PROVINCE HOSPITAL共四十八页口服(kuf)雾化(w hu)输液消炎：伏立康+加立信+天册保胃：兰川保肝：还原型谷胱甘肽营养：氨基酸类静脉营养化痰：伊诺舒静推博利康尼+爱全乐增强骨质：钙尔奇D辅助睡眠：思诺思患者资料治疗用药JIANGSU PROVINCE HOSPITAL共四十八页Chapter C护理诊断、目标、措施(cush)、评价JIANGSU PROVINCE HOSPITAL共四十八页护理(hl)诊断2015-02-031、有出血危险：与疾病有关2、有感染危险2

20、015-02-121、出血2、焦虑：与病情加重有关3、感染：与痰液粘稠、咳嗽(k su)无力有关JIANGSU PROVINCE HOSPITAL共四十八页护理(hl)目标 1、皮肤(p f)黏膜瘀点瘀斑减少 2、咳嗽咳痰好转，无痰鸣音3、焦虑好转，对病情更加了解，对治疗有信JIANGSU PROVINCE HOSPITAL共四十八页护理(hl)措施2015-02-031、健康宣教，鼓励病人穿棉质衣服，勤剪指甲，用软毛牙刷刷牙，避免剧烈活动，避免外出，在病房(bngfng)内活动时尽量碰撞；静脉穿刺时提高穿刺成功率，避免重复穿刺，同时穿刺结束后嘱按压时间超过5分钟；鼓励病人饮食高蛋白、高维生素的软食。2、病房内每日紫外线消毒；勤更换床单被套；同时尊医嘱与抗感染药物治疗。JIANGSU PROVINCE HOSPITAL共四十八页护理(hl)措施2015-02-121、患者皮肤出现(chxin)瘀点瘀斑遵医嘱予输血制品，输血中经常巡视患者防止输血反应，加强健康宣教，同时使用生白药，提高免疫力。2