支气管哮喘诊断和相关治疗进展

1、支气管哮喘诊断和相关治疗进展 呼 吸 内 科 2 贝多芬（1770-1827）由于哮喘和医生的束手无策而死于维也纳。柯受良飞越黄河渡口4邓丽君(19531995)因哮喘急性发作病逝泰国发达国家中发展最快 ,受累人群最多，患病率和死亡率呈上升趋势(儿童)医疗花费高,患者经济负担重每年死亡18 0000全球患者已达3亿哮喘: 一个全球性的问题内 容一、哮喘概况二、全球哮喘防治创议三、支气管哮喘的定义四、哮喘发生的病因五、哮喘的发病机制六、支气管哮喘的诊断标准七、不典型支气管哮喘的诊断八、辅 助 检 查 九、鉴别诊断十一、支气管哮喘分级十二、哮喘药物治疗十三、GINA哮喘长期管理 阶梯化治疗十四、重

2、症哮喘的成因十五、吸入疗法十六、标准化变应原特异性免疫治疗（SIT)十七、哮喘完全控制的定义十八、哮喘管理的六个方面十九、预 后7一、哮喘概况支气管哮喘是一种慢性的气道过敏性炎症性疾病随着工业化进程和环境污染的加剧，哮喘的发病率和并发症机率逐年上升。其中青少年发病率成明显上升（接近5%）。哮喘急性发作给病人带来极大的痛苦，严重危害公众健康哮喘已成为严重的社会问题，引起世界各国的重视。 在中国，哮喘制约了患者的正常生活在一年中，因哮喘而需要住院或急诊治疗的患者33%因哮喘而失去就业机会 的患者58%因哮喘而无法进行运动和休闲活动 的患者79%因哮喘而有睡眠障碍 的患者68%因哮喘而改变自己原来生

3、活方式 的患者63%因哮喘而无法进行正常的体力活动 的患者74%Lai et al. J Allergy Clin Immunol 2003; 111(2) 263-26891070605040302085868788899091929394发病率/1,000 人Year 225,000 家庭的筛选8,519 哮喘病人3 大洲16 国家和地区:Europe*: France, Germany, Italy, Netherlands, Spain, Sweden, UKAmerica* Asia Pacific*: China, Hong Kong, Korea, Malaysia, Phili

4、ppines, Singapore, Taiwan, Vietnam* Telephone interviews* Face to face interviewsRabe, Eur Respir J, 2000Lai et al. J Allergy Clin Immunol 2003; 111(2) 263-268目前根据GINA指南达到哮喘控制的患者没有得到良好控制达到良好控制Rabe et al. Eur Respir J 2000仅有 5% 的患者目前达到哮喘的控制欧洲中国的患者对哮喘的疾病知识十分缺乏只有16%的患者知道哮喘的炎症可以治疗和控制84%的患者认为哮喘只能治疗症状GSK

5、Data on file, ARIAP China Data10%左右重症患者不能控制哮喘吸入性糖皮质激素使用情况6%9%0%2%4%6%8%10%AIRIAP TotalChinaCurrent user目前中国使用吸入皮质激素患者的比率峰流速仪使用概况中国拥有峰流速仪的病人仅占260%50%40%30%20%10%0%听说过峰流速仪每天使用拥有峰流速仪有症状时使用亚太 中国 香港 韩国 马来西亚 菲律宾 新加坡 台湾 越南29723162112643496112551213412391012432210923311医生为哮喘患者制定的长期治疗计划40%35%30%25%20%15%10%5

6、%0%18%15%16%12%15%24%15%15%34%亚太 中国 香港 韩国 马来 菲律宾 新加坡 台湾 越南21目前全球哮喘管理水平远未达到全球指南推荐的目标为了有效控制哮喘，必须加强患者的自我监测，通过教育使其正确理解和使用药物。要在全国继续加强患者及医疗专业人员对全球哮喘防治战略及中国哮喘防治指南的宣传教育亚太地区状给我们的启示二、全球哮喘防治创议22G INAlobal itiative for Sthma(GINA)全球哮喘防治的创议GINA Workshop Report主题: 定义 哮喘的负担 危险因素 机制 诊断和分级 患者教育和治疗的实施 哮喘治疗 研究建议GINA 2

7、002三、支气管哮喘的定义 支气管哮喘-是由多种炎性细胞参与的气道慢性炎症，以气道高反应性为主要病理生理特征，临床上表现为反复发作的喘息，呼吸困难，胸闷和咳嗽等症状，夜间或凌晨发作或加剧，伴有可逆的气流受限，多数患者可自行或经治疗缓解解 痉抗 炎70年代以前痉挛学说80年代以后炎症学说解痉治疗哮喘的定义认识是一个发展的过程27（一）遗传因素 哮喘患儿双亲大多存在不同程度气道反应性增高，约20的患者有家族史。（二）环境因素吸入物：尘螨、花粉、真菌、动物毛屑、二氧化硫、氨气等；感染：如细菌、病毒、支原体、寄生虫等食物如鱼、虾、蟹、蛋、牛奶；气候与理化因素：空气污染、冷空气、吸烟药物心得安、阿斯匹林

8、；噻吗心安胃-食管返流精神因素、内分泌、运动四、哮喘发生的病因28经呼吸道吸入的变应原尘螨29尘螨是一种类似蜘蛛的扁虱动物，由于体长只有mm，一般肉眼是不能看见的。尘螨生活在温暖潮湿的环境，以人体皮肤脱屑为食。在床垫、地毯、枕头、布沙发及衣物中都有生长繁殖。大量文献证明，它是全球最常见的致敏源，70%以上的过敏疾病与它有关。它的排泻物漂浮在空中，也可以引起过敏。瑞士的一家公司制作出的尘螨疫苗，注射一次可以治疗哮喘电镜下的尘螨经呼吸道吸入的变应原花粉 能引起过敏的花粉种类是有限的，它们可以引起不同病症。由于花粉散播有季节性和地区性，所以其引起的过敏也有季节性和地区性。30电镜下的豚草花粉颗粒经呼

9、吸道吸入的变应原真菌真菌（或称霉菌）容易于湿热环境中生长繁殖因此其引发的过敏也有地区性和季节性。中央空调系统存在霉菌滋生，酿酒及制药厂等地方，有可能全年滋生霉菌。31青霉菌孢子发霉的油桃经呼吸道吸入的变应原宠物动物皮毛一般带毛的动物如猫、狗、兔、马、鼠类等均有可能成为致敏源致敏物质可以毛屑形式飘于空气中也可以存在于动物的唾液或尿液中。32美国跳水名将洛加尼斯美国田径全能乔伊娜五、哮喘的发病机制35 IL-3, IL-5GM-CSFTh-2损伤气道炎症IL-4,IL-13IL-9, IL-4IL-3遗传+环 境树突状细胞嗜酸性粒细胞肥大细胞嗜碱性粒细胞神经成纤维母细胞蛋白水解酶酶、 气体污染、

10、病毒粘液胆碱能反射高反应性气道狭窄症状介质白三烯 组织胺PGs 酶血管扩张新血管形成平滑肌收缩肥大 / 增生（平滑肌痉挛）哮喘病人正常人支气管镜下的气道炎症正常状态与阻塞状态下的细支气管剖面正常细支气管阻塞细支气管粘液血管粘液分泌增加发炎而肿胀平滑肌功能异常气道炎症气道重塑哮喘的病理生理Bousquet et al. Am J Respir Crit Care Med. 2000;161:1720-1745.支气管痉挛哮喘时的上皮重塑哮喘正常气道炎症气道高反应气道重塑哮喘症状六、支气管哮喘的诊断标准42支气管哮喘的诊断标准1、反复发作喘息、气急、胸闷或咳嗽，多与接触变应原、冷空气、物理、化学性

11、刺激、病毒性上呼吸道感染、运动等有关。2、发作时在双肺可闻及散在或弥漫性，以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长。3、上述症状可经治疗缓解或自行缓解。4、除外其它疾病所引起的喘息、气急、胸闷和咳嗽。5、症状不典型者（如无明显喘息或体征）应至少具备以下一项试验阳性: -(1)支气管激发试验或运动试验阳性； -(2)支气管舒张试验阳性(一秒钟用力呼气容积（FEV1）增加15以上，且FEV1增加绝对值200m1)； -(3)最大呼气流量（PEF）日内变异率或昼夜波动率20。 符合1-4条或4、5条者，可以诊断为支气管哮喘。43婴幼儿哮喘诊断标准441.年龄3岁，喘息发作大于/等于3次；2.发作时双肺闻及喘

12、鸣音，呼气相延长；3.具有特应体质，如过敏性湿疹、过敏性鼻炎等；哮喘病等过敏史；5.除外其他引起喘息的疾病。6.喘息一到二次，持续时间2周以上，对抗哮喘治疗有效七、不典型支气管哮喘的诊断（CVA)（DIA)（EIA)451.咳嗽变异性哮喘(CVA)诊断标准:反复发作的顽固性咳嗽，持续或反复发作大于1月，痰少，临床无感染征象，经抗生素治疗无效;有过敏性疾病史或家族过敏史;支气扩张剂和糖皮质激素治疗有效;支气管舒张试验阳性; 支气管激发试验阳性。除外其它引起咳嗽的疾病和原因 具备第项,加上第中的任何2项其中第或第是必备项,即可诊断。462.药物性哮喘：服用阿司匹林或其他解热镇痛药后可诱发,病人常有

13、寻麻疹。如氨基比林、布洛芬，去痛片，消炎痛。1922年Vidal等首次描述了阿司匹林不耐受、哮喘与鼻息肉之间的关系，上述三者后来被称为阿司匹林三联症。阿司匹林哮喘发作严重、治疗困难、可引起死亡。白三烯受体拮抗剂。最近有人报告，在ICU病房内接受机械通气治疗的支气管哮喘患者中，8%对阿司匹林类解热镇痛药不耐受。应引起医务人员和哮喘患者们的足够重视。 473.运动性哮喘：每次一定程度的运动（跑步、骑车多见）后出现咳嗽，胸闷，喘憋。一般运动停止后10-15分钟最明显。一是由于运动时过度换气使气道反应性增强。二是运动中呼吸道水分丧失较多，气道被高渗透液体覆盖而刺激支气管痉挛。预防：运动之前吸入2受体激

14、动剂。或运动前2小时口服此类药物， 口服白三烯受体拮抗剂、色苷酸钠。484.妊娠期哮喘:原有支气管哮喘者，可因妊娠而促发哮喘，其原因除机械性因素（子宫增大，致膈肌上升）外，主要与孕酮，雌激素，前列腺素物质等增高及胎儿或胎盘产生一种易感物质等致机体免疫球旦白升高有关。哮喘对妊娠可产生不利影响， ，宫内生长延迟、出生体重不足,可使孕妇早产率，围产期死亡率增加。 故必须积极采取措施。没有控制的哮喘远比药物的副作用要危险得多。首先考虑控制哮喘发作，尤其是中重度哮喘发作。常规剂量的气雾剂吸入是安全的。大多数抗组胺要可常规使用。沙丁胺醇、特布他林等药物在分娩期应用可降低子宫收缩力，抑制分娩，导致产后大出血

15、，应禁用。4950！没有控制的哮喘远比平喘药物的副作用要危险得多分为月经前哮喘和月经期哮喘。月经前哮喘一般于月经来潮前5-7天发作。月经来潮后症状自行缓解。月经期哮喘多于月经期出现哮喘发作。随着月经的结束，哮喘逐渐缓解以至消失。目前认为月经期性哮喘的发病与病人血浆中前列腺素物质明显增高有关。抗生素治疗无效，氨茶碱，激素等治疗效果亦差。确诊后可服用炔羟雄烯唑（丹那唑）治疗。516.心因性哮喘多因情绪紧张、激动、愤怒、大哭或大笑等精神因素后出现哮喘发作。如平时对小孩过度偏袒、溺爱、一旦病孩的无理要求不予满足时，即可引起哮喘发作。这种哮喘可能与精神因素导致迷走神经过度兴奋，而使气道反应性升高有关。在

16、治疗采取催眠、暗示疗法或 松弛训练疗法的同时，应用支气管 解痉药常有效。52531. 周围血象: 嗜酸性粒细胞增高,合并感染WBC,N高 2. X-线胸片: 过渡充气.肺纹理增多, 感染时可见 斑片状阴影. 3. 皮肤试验: 皮肤挑刺,明确过敏原,吸入变应原. 4. 血清学检测: lgE 增高,过敏原特异性lgE阳性. 5. 血气分析: 初期:PaO2, PaCO2 降低 严重:PaO2 降低, PaCO2 升高。 呼酸和/或代酸6. 肺功能测定: 最重要的辅助诊断指标，PEFR,FVC, FEV1降低 ;残气量增加.八、辅 助 检 查 正常和气道阻塞的肺功能（努力呼气肺活量曲线）540514

17、23Liter165432FVCFVCFEV1FEV1正常COPD80 %60 %正常COPDFVCFEV1FVCFEV1/Seconds哮喘的肺功能诊断55症状不典型者（如无明显喘息或体征），应至少具备以下一项阳性：支气管舒张试验阳性最大呼气流量(PEF)日内变异率20支气管激发试验或运动激发试验阳性哮喘的肺功能诊断(1)1.支气管舒张试验：测定气道受限的可逆性-受试者FEV170% pre预计值，无吸入2激动剂的禁忌证。-吸入2激动剂（如喘康速或喘乐宁）,15分钟后测定FEV1。2.支气管舒张试验(+) Post FEV1 - Pre FEV1FEV1改善率 100% Pre FEV1判定

18、标准: FEV1 改善率15(+) FEV1增加的绝对值200ml56哮喘的肺功能诊断(2)2. PEF及其变异率测定PEF 80 轻度哮喘 60一80 中度哮喘 40 易发生突然死亡。62袖珍式峰速仪临床上主要测定两项指标：峰流速值的具体评价63PEFR为个人最佳值80100% ，日间变异率20 %，此为安全区危险 （红区）警告 （黄区）正常 （绿区）PEFR为个人最佳值的6080%日间异率为2030%，警告病人可能有哮喘发作PEFR为个人最佳值为60%以下，病人在安静时咳喘明显，不能活动，不能平卧，需立即加强治疗或就诊哮喘的肺功能诊断(3)643.支气管激发试验（），测定气道反应性适应症：

19、可疑哮喘病史，症状不典型 肺功能正常，FEV1预计值80% 哮喘缓解期，停用支气管扩张剂禁忌症：心功能不全，高血压，甲亢等 肺功能异常，FEV1预计值80% 哮喘发作期试验方法：药物吸入激发试验，运动激发试验 吸入激发剂： 乙酰甲胆碱、组织胺意义-辅助诊断 注意：假阳性： 长期吸烟 病毒性上呼吸道感染 COPD 65（一）、心源性哮喘 （二）、COPD （三）、支气管肺癌 大气道梗阻 （四）、变态反应性肺曲菌病九、鉴别诊断（一） 、心源性哮喘 支气管哮喘 心源性哮喘 病 史 哮喘发作史， 心脏病史 过敏疾病史 发病年龄 青少年多见 老年人多见 发病季节 春秋季 不明显 肺部体征 广泛的哮鸣音

20、闻及多量干、湿性罗音， 咳粉红色泡沫样痰，端坐呼 吸，阵发性呼吸困难 心脏体征 正常 左心增大，闻及病理性杂音 和奔马律 胸部X线 透亮度增强 左心增大、肺透亮度减低 有效药物 2激动剂、氨茶碱 氨茶碱、吗啡、利尿剂 66慢性支气管炎肺气肿哮喘COPD气流阻塞1112354689710ATS 1995 1995年美国心肺协会诊断指南上 发表。2004年的COPD诊治指南上也用 Correlation between asthma andCOPD （二）慢支肺气肿 【定 义】1997：COPD是具有气流阻塞的慢性支气管炎或（和）肺气肿FEV180%预计值。 气流阻塞COPD 2002：具有气流受

21、限特征的慢性疾病， 气流受限不完全可逆、呈进行性发展， 与肺部对有害气体或有害颗粒的 异常炎症反应有关。 吸入支气管扩张剂后 FEV180%预计值， FVE1/FVC70%慢支 肺气肿哮 喘气流阻塞COPD（三）、支气管肺癌 大气道梗阻如出现下列情况应考虑：（1）既往多无反复发作性喘息史，呈慢性、进行性喘鸣和吸气性呼吸困难，无明显的缓解期；（2）中老年患者多见；喘憋症状与体位有关；（3）多呈吸气性呼吸困难，三凹征明显，哮鸣音多为局限性； （4）常伴有刺激性咳嗽、消瘦、胸痛、持续痰中带血等症状；（5） 平喘药物治疗常无效。（6）胸部X线检查、纤维支气管镜检查、痰脱落细胞检查可 资鉴别。69（四）

22、、变态反应性支气管肺曲菌病Hinson等于1952年首先报告。是由熏烟色曲菌等在特应性个体中引起的一种呼吸道变态反应性疾病。哮喘症状是ABPA患者的常见症状。有喘息症状的患者中约1%2% 为本病患者。70十、并发症 气胸、纵隔气肿、肺不张（发作时）支气管扩张肺间质纤维化慢性支气管炎、肺气肿肺原性心脏病 （长期反复发作和感染）71十一、支气管哮喘分级72病情严重程度分级GINA和我国“指南”均分为为三个部分：（见表1）、（见表2）（见表3）73表1(治疗前)哮喘病情严重程度的分级74 分度 白天喘息发作 夜间发作 日常活动 FEV1 PEF变异率 分级 或PEF 间歇发作 1次/周 2次/月 不

23、受限 80% 2次/月 发作时受限 80% 20% （第2级） 但 1次/w 发作时受限 6080% 2030% （第3级） 重度持续 症状持续 频繁 受限 30% （第4级） 表2(治疗期间)哮喘病情严重程度的分级75（第1级）重度持续重度持续重度持续重度持续(第4级)重度持续重度持续中度持续中度持续(第3级)重度持续中度持续轻度持续轻度持续(第2级)中度持续轻度持续间歇发作间歇发作（第1级）（第2级）中度持续轻度持续间歇发作目前病人症状及肺功能原设定的治疗级别（第3级）表3哮喘(急性发作时)病情严重程度的分级76十二、哮喘药物治疗77过去三十年中哮喘治疗的进展781975198019851

24、9901995短效2激动剂得到广泛使用 哮喘的炎症基础获得认识吸入型糖皮质激素治疗支气管痉挛气道炎症气道重塑20002002完全控制疾病的双重病因1972推出LABA在吸入型糖皮质激素上联合长效2激动剂常用药物分类1：1、糖皮质激素： -吸入: 丙酸倍氯米松（必可酮，50、250g/喷）. 布地奈德（普米克100 g/喷, 1mg/2mL溶液） 丙酸弗替卡松（辅舒酮125 g/喷） -静脉: 氢化可的松 甲基强的松龙 地塞米松。-口服: 强的松2、2受体激动剂： -吸入短效：沙丁胺醇(万托林120ug/喷） 特布他林(喘康速、博利康尼 )（数分钟内起效，维持46 h） -吸入长效：福莫特罗 沙

25、美特罗（维持12 h） -口服：博利康尼mg 帮备（班布特罗4mg/片维持24h ）79常用药物分类2：3 、茶碱类： -氨茶碱 -茶碱缓释片(舒弗美 -安赛玛(多索茶碱4、抗胆碱能药物： -溴化异丙托品(爱全乐 20ug/喷200）M1、M2、M3受体阻断剂. -溴化泰乌托品:主要阻断M1和M3受体，选择性强，作用持久（可维持 24 h）每日一次吸入，是治疗支气管哮喘和COPD的有效药物.5、白三烯受体调节剂：尤适用阿司匹林敏性哮喘和运动性哮喘治疗 -孟鲁斯特 (安可来 20mg/片) -扎鲁司特 (顺尔宁 10mg5) 6、其他： 肥大细胞膜稳定剂：色色甘酸钠（5mg200） 抗组胺药物：

26、-酮替酚 息思敏、开瑞坦等.硫酸镁80常用药物的介绍-2受体激动剂81起效时间作用维持时间短 效(46h)长 效(12h)速效沙丁胺醇特布他林非诺特罗丙卡特罗福莫特罗慢效沙美特罗表 常用吸入型糖皮质激素剂量高低与互换关系82 药 物低剂量（ug）中剂量（ug）高剂量（ug）二丙酸倍氯米松(必可酮) 7020050050010001000布地奈德(普米克) 80200400400800800丙酸氟替卡松（辅舒酮）9010025025050050083常用糖皮质激素-起效时间 达峰时间 起效时间 肺部检测到时间 (分钟) (小时) (分钟)甲泼尼龙(甲强龙) 15 1-2hr 6hr地塞米松 60

27、(磷酸盐) 180 480(醋酸盐)84吸入型糖皮质激素Pedersen & OByrne, Allergy 1997; 52(39): 134期望效果副作用效应 剂 量利：弊比值吸入激素的疗效与副作用剂量效应曲线吸入型糖皮质激素的主要副作用：-失声、-声音嘶哑-口咽部念珠菌感染利哉？弊哉？85GCS是一把双刃剑A Balance Act between the Gain and the Loss十三、阶梯化治疗 GINA哮喘长期管理86GINA 哮喘长期管理（成人） 阶梯化治疗每日吸入ICS 控制剂每日吸入激素5 00g BDP或等效药必可酮2501喷,bid 控制剂每日吸入激素 联合吸入长

28、效2激动剂2001000g BDP或等效药舒利迭50/250 bid 控制剂 每日吸入激素 联合吸入长效 2激剂1000 gBDP或等效药舒利迭50/250 bid如需要加用:-茶碱-抗胆碱能-白三烯-口服激素快速缓解剂：按需吸入短效 2-激动剂, 3-4 次日.每日吸入ICS+LABA降级4级重度持续2级轻度持续3级中度持续1级间歇发作 控制剂 无一旦哮喘控制并至少维持3个月，可试用哮喘急性发作的控制88 初始治疗： .雾化器吸入短效2激动剂，第1小时内每20分钟1次。. 吸氧使氧饱和度 80%（儿童95）重新评估 分级 按级处理疗效良好12小时内疗效不完全1小时内疗效差危重 回家继续吸入2

29、 GCS制定规范治疗方案必要时口服激素 收住院吸入2或联合雾化吸入抗胆碱能药物中度以上发作吸入GCS静点氨茶碱全身皮质激素，氧疗检测PEF，氧饱和度 收住ICU联合雾化吸入2和抗胆碱能药物雾化吸入大剂量GCS（令舒）静脉用糖皮质激素静脉用茶碱类药物氧疗必要时插管和机械通气十四、重症哮喘的成因8990气胸、纵隔气肿、肺不张重症哮喘痰液粘稠难咳（补液防痰栓）2受体激动剂或激素使用不当 呼吸道感染 精神过分紧张脱水、电解质紊乱（低镁）酸中毒理化因素如气温、湿度、气压、烟草烟雾和空气污染持续接触过敏原呼吸支持重症哮喘病人需要呼吸支持。呼吸支持的程度不同91无创性机械通气经气管插管机械通气面罩吸氧年前一

30、个女病人，3天后脱机 口鼻面罩92气管插管呼吸机-机械通气93十五、吸入疗法9495吸入疗法的优点起效迅速，局部药物浓度高，疗效好!避免/减少全身用药可能产生的副作用!药物剂量小!吸入疗法的现状普及率 4的儿童适用于6的儿童约60%是不是是不是是不是是不是输出剂量占标识剂量的%约90%三种不同的吸入方法的比较120 雾化液 定量吸入剂 干粉吸入剂释放药物的能源 由外部能源提供 由制剂本身提供 由病人吸气动作提供释放剂量的一致性 取决于雾化器的类型 病人吸气无关 取决于病人的吸气努力同步性 吸气与驱动不需一致 吸气必需与驱动一致 吸气与驱动不需一致 使用储雾器时不需要一致 治疗所需时间 十多分钟 数秒种 数秒种方便性 不能随身携带 能随身携带 能随身携带防潮性 不需防潮 不需防潮 要求防潮儿科应用 可接受(面罩） (用储雾器时)可接受 接受度受限价格 较便宜 较便宜 昂贵分2次分别吸入氟替卡松 + 沙美特罗121两种药物分别通过两个吸入器吸入：药物沉积在不同部位1221次性吸入舒利迭：可等比例均匀的沉积