呼吸系统疾病病例讨论-copd18

1、1呼吸系统(h x x tn)疾病病例讨论南方(nnfng)医院呼吸科 胡国栋共二十五页2病 情 简 介患者王xx，男性，77岁，因反复咳嗽、咳痰40年余，加重10天，呼吸困难1小时急诊平车入院。患者缘于40余年前无明显诱因出现咳嗽、咳痰，痰为黄白色粘痰，无咯血及痰中带血，咳嗽以晨起为重，尤受凉后或每年2、3月寒冷季节症状加剧，每年发作时间超过3个月，加重时伴有轻度(qn d)胸闷， 无喘息，病情反复并逐年加重， 20年前开始出现登楼、长时间步行即感气促，近年轻度活动后即感气促，曾多次在我科经抗感染对症治疗后好转。共二十五页3近10天来又因受凉后出现咳嗽，咳黄色粘痰，痰多，质粘，难以咳出，伴轻

2、度胸闷、气促，在家自服“克林霉素”等治疗后症状未见好转，今晚6时许进食后出现呛咳，随后出现呼吸困难，大汗淋漓，在当地卫生所用“舒喘宁吸入，息斯敏1片、地塞米松2片、心律平100mg口服，消心痛10mg，舌下含服，安定10 mg肌注” 症状无缓解，急诊收入我科。 患者4年前出现声音嘶哑，经本院诊断为“左侧支气管鳞癌”而行左上肺癌切除术，术后行放、化疗。术后恢复良好，但声嘶一直存在。病后精神食欲(shy)较差，大小便正常。共二十五页4查体：体温36.7，脉搏122次/分，血压98/41mmHg，半坐卧位，嗜睡，声音嘶哑，全身皮肤湿润，皮肤巩膜(gngm)无黄染，浅表淋巴结无肿大，口唇发绀，颈静脉无

3、充盈。气管右偏，桶状胸，左侧前胸皮肤上有一长约15cm的手术切口愈合疤痕，后背有一长约20cm的手术切口愈合疤痕，左肺叩诊浊音，右肺叩诊过清音，肺肝界位于右锁骨中线第七肋间，右肺呼吸音粗，满布哮鸣音及湿性罗音，左肺呼吸音消失。心界不大，心率122次分，律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹无压痛，肝脾肋缘下未触及。双下肢无浮肿。 共二十五页5该患者的病情特点、初步(chb)诊断、下一步拟行的化验检查、治疗方案？提问(twn)：患者此次呼吸困难的原因是什么？共二十五页6病例(bngl)特点：一般情况(qngkung)病程病史体征检查共二十五页7病 情 简 介患者，男性，77岁，因反复咳嗽、咳痰40年

4、余，加重10天，呼吸困难1小时急诊车送入院。患者缘40余年前无明显诱因出现咳嗽、咳痰，痰为黄白色粘痰，无咯血(k xi)及痰中带血，咳嗽以晨起为重，尤受凉后或每年2、3月寒冷季节症状加剧，每年发作时间超过3个月，加重时伴有轻度胸闷， 无喘息，病情反复并逐年加重， 20年前开始出现登楼、长时间步行即感气促，近年轻度活动后即感气促，曾多次在我科经抗感染对症治疗后好转。共二十五页8近10天来又因受凉后出现咳嗽，咳黄色粘痰，痰多，质粘，难以咳出，伴轻度胸闷、气促，在家自服“克林霉素”等治疗后症状未见好转，今晚6时许进食后出现呛咳，随后出现呼吸困难，大汗淋漓，在当地卫生所用“舒喘宁吸入，息斯敏1片、地塞

5、米松2片、心律平100mg口服，消心痛10mg，舌下含服，安定10 mg肌注” 症状无缓解，急诊收入我科。 4年前出现声音嘶哑，经本院诊断为“左侧支气管鳞癌”而行左上肺癌切除术，术后行放、化疗。术后恢复良好，但声嘶一直存在。病后精神食欲(shy)较差，大小便正常。共二十五页9查体：体温36.7，脉搏122次/分，血压98/41mmHg，半坐卧位，嗜睡，声音(shngyn)嘶哑，全身皮肤湿润，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结无肿大，口唇发绀，颈静脉无充盈。气管右偏，桶状胸，左侧前胸皮肤上有一长约15cm的手术切口愈合疤痕，后背有一长约20cm的手术切口愈合疤痕，左肺叩诊浊音，右肺叩诊过清音，肺肝界位于

6、右锁骨中线第七肋间，右肺呼吸音粗，满布哮鸣音及湿性罗音，左肺呼吸音消失。心界不大，心率122次分，律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹无压痛，肝脾肋缘下未触及。双下肢无浮肿。 共二十五页10诊断(zhndun)1、慢性支气管炎急性(jxng)发作 慢性支气管炎诊断 分期 2、慢性阻塞性肺气肿病史 体征3、慢性肺源性心脏病？共二十五页114、左侧(zu c)肺癌术后(鳞癌)5、左侧胸腔积液性质待查(di ch)： 肺癌胸膜转移?6、呼吸衰竭,分型?共二十五页12下一步(y b)要做的检查急查血气分析、血常规、生化(shn hu)、心电图、胸片检查，1小时内完成。三大常规，痰培养、痰涂片检查、超声心

7、动图检查2天内完成。胸腔穿刺抽液化验痰细胞学检查必要时胸部CT共二十五页13血气分析(fnx)示： pH 7.105，Pa02 7.29KPa，PaC0214.8KPa，Sa02 89.9，HC03- 34.2mmol/L。血常规：WBC l3.2GL，NEU 841，HGB l38gL，PLT 209GL。生化：K4.4mmolL，Na l34 mmolL，Cl 92 mmolL，HBDH 537UL，LDH-L 824UL，AST l22UL，CK-MB 42UL。床边心电图示：1、窦性心动过速；2、完全性右束支传导阻滞；3、顺钟向转位。 共二十五页14胸片共二十五页15II型呼吸衰竭血气

8、(xuq)分析示： pH 7.105 Pa02 7.29KPa （54.68mmHg） PaC0214.8KPa(111mmHg） Sa02 89.9 HC03- 34.2mmol/L。何种酸碱失衡(sh hn)？共二十五页16单纯性酸碱失衡代偿公式原发失衡 原发变化 代偿反应 代偿预计公式 代偿时限 代偿极限代酸 HCO3 PaCO2 PaCO2=40-(24-HCO3)1.22 1224 12mmHg代碱 HCO3 PaCO2 PaCO2=40+(HCO3-24) 0.95 1224 55 mmHg呼酸 PaCO2 HCO3 急性(jxng): HCO3 =24+(PaCO2-40)0.0

9、71.5 数分钟 32 mmol/L 慢性: HCO3=24+(PaCO2-40)0.43 35天 45 mmol/L呼碱 PaCO2 HCO3 急性: HCO3=24-(40-PaCO2)0.22.5 数分钟 18 mmol/L 慢性: HCO3=24-(40-PaCO2)0.42.5 23天 12 mmol/L简化后：代酸： HCO3每: 1 mmol/L, PaCO2: 1.2 mmHg 代碱 : HCO3每: 1 mmol/L, PaCO2: 0.9 mmHg 呼酸 : 急性 PaCO2每：10 mmHg HCO3: 1 mmol/L 慢性 PaCO2每：10 mmHg HCO3: 4

10、 mmol/L 呼碱： 急性 PaCO2每：10 mmHg HCO3: 2 mmol/L 慢性 PaCO2每：10 mmHg HCO3: 5 mmol/L酸碱失衡的类型(lixng)的判断及原因分析共二十五页17II型呼吸衰竭血气(xuq)分析示： pH 7.105 Pa02 7.29KPa （54.68mmHg） PaC0214.8KPa(111mmHg） Sa02 89.9 HC03- 34.2mmol/L。呼吸(hx)性酸中毒合并代谢性酸中毒共二十五页18治疗(zhlio)心电、血压(xuy)、氧饱和度监护吸氧 高流量？ 低流量？解痉、平喘 （各种药物、速效）化痰、吸痰 、保持气道通畅纠

11、正酸碱失衡 宁酸勿碱抗感染处理并发症共二十五页19治疗(zhlio)呼吸(hx)兴奋剂适当强心、利尿胸腔穿刺抽液必要时机械通气 无创通气、有创通气防止和处理新的并发症共二十五页20此次呼吸困难(h x kn nn)的原因：患者进食后呛咳(qin k)，气管痉挛，导致哮喘样急性发作感染胸腔积液气胸？痰堵窒息？共二十五页21真实(zhnsh)治疗情况氨茶碱、呼吸兴奋剂(可拉明、洛贝林)静滴，爱全乐、博利康尼雾化吸人，每2小时次 患者呼吸困难稍缓解，血压由98/41mmHg回升至11660 mmHg20:30 化验检查回报型呼吸衰竭、呼吸性酸中毒合并代谢性酸中毒，予BiPAP呼吸机辅助通气(tng

12、q)，改善低氧血症及二氧化碳潴留情况，以及予碳酸氢钠100ml静滴，纠正酸中毒。 共二十五页22患者心率140-150/分，律齐，心肌酶谱偏高，心内科会诊后诊断：肺癌术后，胸腔积液，冠心病? 认为心内科无特殊处理 急诊超声心动图示：1、主动脉瓣返流(轻度(qn d)；2、左心功能正常；3、左侧大量胸腔积液。 共二十五页2322：00 经用氨茶碱治疗肺部仍有较多哮鸣音，甲基强的松龙激素(j s)治疗及甲氰咪胍保护胃粘膜，防止消化道出血； 共二十五页24(22：50)复查血气分析示： Sa02 92.3，PH 7.198，Pa02 9.88KPa，PaC02 12.6KPa，HC03- 36.1mmol/L。二氧化碳潴留较前好转。予派奇、左克抗感染，继续爱全乐、博利康尼雾化吸入，每2小时次。经以上处理后患者呼吸困难明显减轻，右肺哮鸣音明显减少，病情稳定(wndng)，抢救成功。 共二十五页内容摘要1。患者4年前出现声音嘶哑，经本院诊断为“左侧支气管鳞癌”而行左上肺癌切除术，术后行放、化疗。4年前出现声音嘶哑，经本院诊断为“左侧