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文档简介
1、小肠(xiochng)动力障碍性疾病鉴别诊断与治疗共四十五页概述(i sh)小肠全长3-5m,为适应不同生理情况,产生各种各样的运动,空腹时平均90-150min收缩1次,持续6-8min,速度(sd)为2-8cm/min;另有一大幅度的推进性收缩,称移动性大收缩,发生在远端小肠。共四十五页小肠动力(dngl)障碍性疾病小肠(xiochng)淤积肠道积气慢性假性肠梗阻共四十五页小肠(xiochng)淤积常见原因:小肠系膜上动脉压迫综合征、胃肠手术后解剖关系改变和粘连、狭窄、炎症、肿瘤及先天(xintin)畸形以及全身性疾病等。共四十五页小肠(xiochng)淤积小肠系膜上动脉压迫综合征(Wil
2、kie syndrome)又称十二指肠(sh rzhchng)淤积症,系指肠系膜上动脉及其伴行的静脉、神经等压迫十二指肠(sh rzhchng)水平部,引起十二指肠(sh rzhchng)淤积。共四十五页小肠(xiochng)淤积诊断1.多发生于无力型的女性,或长期(chngq)卧床患者,如伴有脊柱前凸畸形者,更易发病。 共四十五页小肠(xiochng)淤积2.多为慢性间歇性发作,缓解期或长或短3.轻者症状不明显,仅有消化不良,餐后中上腹压重感4.典型症状:中上腹腹胀、隐痛、恶心、反复发作的餐后呕吐,症状与体位(t wi)有关共四十五页小肠(xiochng)淤积5.腹痛多位于上腹或脐周,可呈急
3、性剧痛或似胆绞痛或仅为轻度不适感6.呕吐(u t)严重时造成脱水、电解质紊乱和氮质血症7.发作性头痛、便秘、结肠激惹等共四十五页小肠(xiochng)淤积8.病程久则出现营养不良、贫血、消瘦(xioshu)等9.体征:可触及下垂的右肾、肝脾;上腹膨隆、压痛;有时可见胃型、肠型、胃蠕动波和震水声10.并发症:消化性溃疡、出血性胰腺炎、胆囊炎、急性胃扩张、结肠过敏等共四十五页小肠(xiochng)淤积钡剂检查:肠系膜压迫十二指肠(sh rzhchng)水平部的压迹,可见十二指肠(sh rzhchng)逆蠕动,受阻近端十二指肠(sh rzhchng)肠管扩张选择性肠系膜上动脉造影:显示与十二指肠在解
4、剖角度的关系共四十五页小肠(xiochng)淤积鉴别诊断 1.先天性腹膜带:可见(kjin)于儿童,形成巨十二指肠,成人少见2.胚胎时中肠无旋转或旋转不良:可发生于婴儿,偶可发生于成人,X线钡剂造影有助诊断3.粘连缩窄:因溃疡穿孔或其他外科手术造成 共四十五页小肠(xiochng)淤积4.十二指肠外的肿瘤压迫:胃后壁恶性肿瘤,胰腺肿瘤和囊肿(nngzhng)等,X线钡剂造影或必要时ERCP5.腹主动脉瘤:少见,X线钡剂造影或血管造影6.十二指肠腔内梗阻:毛粪石、胆石、蛔虫团块、异物、肿瘤及肠套叠,X线钡剂造影或必要时低张造影 共四十五页小肠(xiochng)淤积7.消化性溃疡:有消化不良症状者
5、需与此鉴别,有时二者可并存8.幽门梗阻:胃虽扩张,但幽门通畅9.其他(qt):先天性巨十二指肠症、硬皮病伴有十二指肠扩张,这些疾病的排空障碍是动力性的共四十五页小肠(xiochng)淤积治疗1.内科疗法: 症状不严重:少食多餐,流质(lizh)饮食,膝肘位或俯卧位,防止内脏下垂,加强腹肌锻炼 症状严重:卧床休息,短期禁食、输液 共四十五页小肠(xiochng)淤积2.药物治疗:与幽门(yumn)梗阻基本相同1)纠正水电解质代谢紊乱2)补充营养3)必要时鼻饲4)腹痛者:丙胺太林、阿托品3.鼻胃管减压共四十五页小肠(xiochng)淤积4.手术治疗1)手术指征:保守(boshu)治疗无效,发作频繁
6、2)手术方法:最有效的是十二指肠空肠吻合术,另有Treitz韧带松解术及环形引流术共四十五页肠道积气肠道气体来源:1.吞咽(tn yn)空气:正常饮水进食少量吞气;烦恼、体位变化、流涎引起吞气增加共四十五页肠道积气2.肠内产气:由肠道细菌代谢产生氢、二氧化碳及甲烷3.血液和肠腔间气体扩散:取决于二者间分压差(y ch),肠中氮分压降低,血中氮进入肠腔引起积气胃肠气体排出:嗳气、肠腔吸收入血经肺排出、细菌代谢及肛门排出共四十五页肠道积气临床表现:1.腹痛(f tn)、腹胀、嗳气2.有时肠内气体量的多少并不与症状呈正相关,可能与超敏感性肠道有关共四十五页肠道积气治疗:1.减少吞气2.治疗恶心( x
7、n)及一些易致流涎的胃肠病3.避免进食易产气的饮料与食品4.进食一些粗糙食品5.选用制酸药、促胃动力药等共四十五页慢性(mn xng)假性肠梗阻概念:慢性或反复发作的腹痛、腹胀、恶心、呕吐、腹泻(fxi)等肠梗阻表现,而无导致机械性梗阻证据的一组综合征。部位:常累及小肠,也可发生于结肠,偶侵及食管及胃共四十五页慢性(mn xng)假性肠梗阻病因:肠平滑肌或神经发生病变(bngbin)分类:继发性和原发性发病年龄:可发生于任何年龄,一般10岁后发病,平均发病年龄40岁,原发性多在10岁前发病,可见于婴儿共四十五页慢性(mn xng)假性肠梗阻慢性继发性假性肠梗阻(CSIP):多见1.病因:系统硬
8、化症、皮肌炎、红斑狼疮、甲减、糖尿病、淀粉样变性、发射(fsh)性肠炎、铅中毒及某些药物共四十五页慢性(mn xng)假性肠梗阻2.病理:随病因(bngyn)而不同 系统硬化症-肠壁平滑肌萎缩和纤维化 淀粉样变性-肠壁肌层有大量淀粉沉积 粘液性水肿-肠壁肌层有粘液性水肿物质共四十五页慢性(mn xng)假性肠梗阻慢性原发性假性肠梗阻(CIIP):不能明确病因,较少见(sho jin)1.内脏肌病 1) 肠壁平滑肌病变 2)家族性或散发性 3)主要病理为肠壁环行肌和纵行肌退行性变共四十五页慢性(mn xng)假性肠梗阻2.内脏神经病 1)肠壁肌间神经丛病变(bngbin) 2)家族性或散发性 3
9、)病理变化为神经元和神经元突起的退行性变和肿胀共四十五页慢性(mn xng)假性肠梗阻3.肠运动(yndng)功能异常 1)无肌肉或神经的器质性异常 2)生理试验测定有肠运动功能的异常 3)可能与肠平滑肌的乙酰胆碱受体功能存在缺陷有关共四十五页慢性(mn xng)假性肠梗阻诊断 困难(kn nn) 排除性诊断1.诊断要点: 1)有肠梗阻的表现 2)有严重的肠道动力障碍 3)无机械性梗阻的依据共四十五页慢性(mn xng)假性肠梗阻2.临床特点: 1)病程长 2)症状间歇性和反复发作 3)CIIP患者发病早、腹胀突出、便秘、腹泻或两者交替、可伴消化道其他部位(bwi)动力异常 4)很少出现机械性
10、肠梗阻的体征 5)腹部平片存在液气平、肠管普遍扩张和结肠积气共四十五页慢性(mn xng)假性肠梗阻3.下列情况时考虑CIP可能: 1)青少年期出现,发作间歇期,腹胀不能完全消失 2)家族中有类似患者(hunzh) 3)有吞咽困难或排尿无力等 4)患有能引起CIP的疾病和服用药物 5)空肠憩室病 6)营养状态差或恶液质 共四十五页慢性(mn xng)假性肠梗阻4.有学者(xuzh)认为CIP可能是遗传性疾病 美国Johns Hopkins医学中心报道,其收集的43例CIP患者中16.3%具有下述4种遗传标记: 1)手指指纹呈拱形共四十五页慢性(mn xng)假性肠梗阻 2)左心室有二尖瓣脱垂(
11、tu chu) 3)肢体关节异常松弛,肢体能过度伸直,拇指能反 向伸向腕关节 4)患者在10岁前即有便秘症状 这4种遗传标记的敏感性不高(33.5-53.5%),但特异性较高(67.4-90.7%),尤其是拱形指纹。共四十五页慢性(mn xng)假性肠梗阻4.诊断程序:前提是排除机械性肠梗阻 1)对梗阻(gngz)部位、范围初步判断,针对性选择胃镜(高位梗阻(gngz)或结肠镜/钡灌肠(低位梗阻)除外器质性疾病 2)症状缓解后,行全消化道造影或小肠造影进一步除外小肠的机械性梗阻 3)胃肠道压力测定 4)除外CSIP共四十五页慢性(mn xng)假性肠梗阻鉴别(jinbi)诊断:1.机械性肠梗阻
12、:常见有肠型、肠蠕动波、肠鸣音高亢,肛门无排气,腹泻少见;CIP腹痛多为脐周或全腹持续性胀痛为主,呕吐或腹泻后减轻,但不能完全缓解。共四十五页慢性(mn xng)假性肠梗阻2.麻痹性肠梗阻:常有明确原因,全腹胀、腹痛轻、肠鸣音消失(xiosh);腹部平片呈全胃肠道广泛充气扩张,多个液气平,充气肠曲间隔增宽,腹脂线模糊甚至消失(xiosh)。共四十五页慢性(mn xng)假性肠梗阻3.缺血性肠梗阻:肠系膜血管栓塞,肠管缺血所致,表现为先痉挛后麻痹的肠梗阻临床和X线征象,多见于老年人和心脏病患者,少数可见于腹腔手术后。特点是起病急、发展快、累及(lij)范围广,多包括小肠在内,且可有血便。必要时行
13、选择性动脉造影。共四十五页慢性(mn xng)假性肠梗阻治疗1.治疗原则: 继发性针对原发疾病 原发性对症治疗,目的为改善症状,纠正(jizhng)营养不良,尽力恢复肠动力共四十五页慢性(mn xng)假性肠梗阻 2.一般治疗(zhlio) 1)低脂肪、低渣和低乳糖饮食 2)补充维生素、微量元素 3)纠正水电解紊乱 4)胃肠道外营养 5)胃肠减压 6)忌用阿片类止痛药和抗胆碱药物共四十五页慢性(mn xng)假性肠梗阻3.药物治疗 缓解症状、防止并发症或改善(gishn)肠蠕动1)促动力药物胆碱酯酶抑制药:新斯的明选择性5-HT4受体激动剂:莫沙比利阿片类拮抗剂:纳洛酮毒蕈碱受体激动剂:氯贝胆
14、碱胃动素受体激动剂:红霉素及其衍生物共四十五页慢性(mn xng)假性肠梗阻2)神经营养剂 重组脑源性神经营养因子、神经营养素33)抑制肠道细菌过度生长的药物 广谱(un p)抗生素,微生态制剂4)中医中药 大承气汤加减、厚朴三物汤共四十五页慢性(mn xng)假性肠梗阻4.神经阻滞 降低交感神经张力 肾囊封闭、腰神经阻滞、硬膜外麻醉(mzu)等5.针灸6.手术治疗 1)指征 保守治疗无效 病变较局限 有肠管缺血、坏死、穿孔可能 不能排除机械性肠梗阻共四十五页慢性(mn xng)假性肠梗阻2)常用方法: 胃空肠造口术 肠减压和空肠营养 病变局限局部肠管切除 病变广泛次全或全小肠(xiochng)切除术3)其他:小肠起搏术、小肠移植共四十五页共四十五页Thanks共四十五页内容摘要小肠动力障碍性疾病鉴别诊断与治疗。2.多为慢性间歇性发作,缓解(hun ji)期或长或短。5.腹主动脉瘤:少见,X线钡剂造影或血管造影。8.幽门梗阻:胃虽扩张,但幽门通畅。9.其他:先天性巨十二指
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