最新三级综合医院评审自查报告

1、附件3单位:三级综合医院评审自查报告（盖章）填报日期：年 月 日河北省卫生厅制编 号第一部分否决指标自查情况自查结果11、依法执业1、承包、租赁科室有口 无口2、超诊疗科目执业、使用非卫生技术人员从事诊疗活动有口 无口3、未及时申请医疗机构校验有口 无口4、非法采供血有口 无口5、违规发布医疗广告有口 无口22、完成政府部 门指令性任务6、未完成政府部门指令性任务（开展卫生下乡、对口支援， 参加突发公共卫生事件、重大人员伤亡事件等医疗救治工 作）有口 无口33、医疗安全7、发生1起级以上负完全或主要责任医疗事故有口 无口8、手术室或消毒供应室未达标是口 否口44、重大事件9、因管理原因造成重大

2、事件有口 无口10、有严重财务、会计违纪、违法事件发生，受到省、市卫生行政部门通报批评或被中央、省媒体曝光有口 无口编 号第二部分准入指标自查情况自查结果1规模床位1、医院编制床位数_张。是口否口房屋面积2、每床建筑面积E，病房母床净使用面积 e是否新建医院：是否是口否口技术力量3、卫生技术人员数与开放床位之比是口否口4、普通病房护士人数与床位数之比是口否口5、卫生技术人员占全院职工总数（含聘用人员）是口否口6、工程技术人员占卫生技术人员总数是口否口2功 能7、职能部门设置齐全是口否口8、一级科室设置是否达到要求是口否口9、二级分科设置是否达到要求是口否口10、医技科室设置是否达到要求是口否口

3、11、临床教学达标是口否口12、科研能力达标是口否口13、有临床重点专科是口否口3医疗质量14、技术水平达标是口否口15、甲级病历率90%，尢内级病历是口否口4工作 效率16、病床使用率85%是口否口17、床位周转次数19次/年是口否口18、平均住院日三15天是口否口5社会形象19、出院患者综合满意度90%是口否口20、群众测评满意度90%是口否口编 号第三部分评价指标自查内容分值自查得分一、医院管理1951（一）依法执业2（二）组织机构和管理203（三）人力资源管理154（四）应急管理105（五）信息系统656（六）财务与价格管理507（七）后勤保障管理108（八）医疗仪器设备管理109（九

4、）院务公开管理15二、医疗质量管理与持续改进59510（一）医疗质量管理组织2011（_）全程医疗质量管理与持续改进3012（三）医疗技术管理（25分）2513（四）主要专业部门医疗质量管理与持续改进（425分）420141、非手术科室质量管理与持续改进20152、手术科室质量管理与持续改进25163、门诊质量管理与持续改进20174、急诊质量管理与持续改进25185、重症医学科质量管理与持续改进20196、感染性疾病科质量管理与持续改进10207、临床实验室质量管理与持续改进30218、病理质量管理与持续改进15229、医学影像质量管理与持续改进202310、核医学质量管理与持续改进1024

5、11、功能科室质量管理与持续改进102512、介入诊疗质量管理与持续改进102613、药事质量管理与持续改进502714、输血质量管理与持续改进152815、医院感染管理与持续改进652916、血液净化质量管理与持续改进103017、病案质量管理与持续改进153118、麻醉质量管理与持续改进203219、高压氧治疗质量管理与持续改进103320、营养科质量管理与持续改进103421、康复治疗管理与持续改进10（五）护理质量管理与持续改进100351、护理管理组织15362、护理人力资源管理18编 号第三部分评价指标自查内容分值自评得分373、护理质量12384、临床护理管理25395、危重症患者护理管理20406、有护理差错报告和管理制度10三、教学和科研管理35411、承担高等医学院校的临床教学和实习工作18422、承担国家级、省级科研工作17四、医院安全6543（）建筑、设备、设施安全1044（二）危险物品及要害部门安全1045（三）医疗服务安全与患者安全目标45五、医院服务7045（一）维护患者合法权益2047（二）服务行为和医德医风2048（三）服务环境和服务流程254