麻醉班-围手术期水、电解质平衡失常的诊治课件

1、中国医科大学附属第一医院重症医学科陈铭铭围手术期水电解质失常的诊治体液的组成体液细胞外液（20%）血浆（5%）组织间液（15%）功能性细胞外液无功能细胞外液（1%-2%）细胞内液（男性40%，女性35%）第三间隙：手术创伤可使大量功能性细胞外液进入新形成 的急性分隔性水肿间隙离子分布细胞外液Na+CL- HCO3- 蛋白质细胞内液K+ Mg2+HPO42- 蛋白质血浆渗透压：290-310mmol/L体液平衡及渗透压的调节渗透压下丘脑垂体后叶素抗利尿激素血容量肾素血管紧张素280-310mmol/L常用输液剂晶体液(crystalloids)维持性输液：补充生理性失水：低盐溶液、葡萄糖补充性输

2、液：补充病理性丢失：乳酸钠林格治疗性输液：纠正各种平衡失常或内环境紊乱；胶体液(colloids)：严重低血容量的补充；因血管扩张需增加血容量的治疗；低蛋白性低渗血症的治疗；常用于液体治疗的液体乳酸林格液勃脉力贺斯菲克血浓麻醉对水电解质的影响影响有效循环血容量；通过内分泌系统影响体液调节；气道压力增高及血气变化可影响体液容量；改变血管张力及其容积，是麻醉的主要影响方式手术创伤对水电解质平衡的影响创伤恢复期ECF增加疼痛、血压下降刺激神经内分泌系统围手术期液体治疗围手术期液体量失衡的诊治围手术期电解质失衡的诊治体液补充量的分析判断术前禁食或液体丢失 40+20+（体重-20）ml/h生理需要量：

3、2000-2500麻醉所致血管扩张造成的相对容量不足:5-7ml/kg术中或术后失血围手术期体液再分布：2/4/8ml/kg水平衡摄入饮水1000-1300ml食物700-900ml代谢300ml排出尿1000-1500ml粪便150ml皮肤500ml呼吸350ml围手术期液体治疗例：70kg女性，术前HCT：37%，禁食8h，中等创伤手术4h，失血500ml，无凝血功能紊乱术前丢失和生理需要：4-2-1法则 （40+20+70-20）*（8+4）=1320 晶体液血管扩张：70kg*（5-7）ml/kg=350-490ml 胶体液体液再分布：70kg*4ml/kg=280ml 晶体液失血量：

4、70kg*65ml/kg=4550ml 4550ml*（37%-30%）=319ml 31937%=862ml特殊输液策略围手术期目标导向液体疗（goal-directed fluid therapy，GEFT）： CVP：8-12mmHg MAP：65-90mmHg ScvO270% Hct30%小容量复苏限制性液体复苏 围手术期电解质失衡诊治水和钠的代谢紊乱钾的异常钙、镁的异常水和钠的代谢紊乱低钠血症：细胞外液减少（低渗性缺水） 细胞外液正常 细胞外液增加 （稀释性低钠血症） 高钠血症：细胞外液减少（高渗性脱水） 细胞外液正常 细胞外液增加 高渗性缺水等渗性缺水低渗性缺水特点：失钠多于失水

5、机制：病因：1.消化液持续丢失 2.大创面慢性渗液 3.应用排钠利尿剂（氯噻酮、依他尼酸） 4.等渗性缺水补水多于补钠渗透压下降ADH分泌减少肾小管重吸收水减少尿量增加血容量下降肾素-醛固酮系统激活肾脏排钠减少ADH分泌增加重吸收水增加低渗性缺水 低渗性缺水 临床表现：无口渴！ 轻度：130mmol/L-135mmol/L：头晕乏力 中度：120mmol/L-130mmol/L：视力模糊、站立性晕倒 重度：120mmol/L：腱反射消失、昏迷诊断：尿常规：尿比重1.010 血离子：血钠下降 血常规：RBC、Hb、HCT 肾功能：Cr、BUN低渗性缺水 治疗：先快后慢，分次完成 种类：含盐溶液或

6、高渗盐水（速度小于100-150ml/h） 补钠公式： 补钠量mmol=140-血钠测得值mmol/L体重kg0.6（女性为0.5） 1gNaCL17mmolNa+ 第一天：补充1/2+4.5g 休克患者应先补足血容量，改善微循环及组织灌注！脑耗盐综合征CSWS因下丘脑疾病或受累致经肾失钠，以高尿钠、低钠血症、低血容量为临床表现的综合征。低钠血症20mmol/L或80mmol/24h血浆渗透压1尿量1800ml/d低血容量全身脱水表现特点：摄入水排出水病因：1.ADH分泌增加 2.肾功能不全 3.水分摄入过多临床表现：诊断：血常规治疗：禁水 利尿：呋塞米 20%甘露醇或25%山梨醇200ml（

7、20min）脑细胞水肿颅内压增高脑疝稀释性低血钠高渗性缺水特点：失水多于失钠机制：病因：1.水分摄入不足 2.水分丢失过多渗透压增高口渴中枢饮水渗透压增高ADH分泌增加肾小管重吸收水增加血容量下降醛固酮分泌增加增加水钠重吸收临床表现：轻度2%-4%：口渴 中度4%-6%：少尿，烦躁 重度6%：谵妄、昏迷诊断：1.尿常规：尿比重 2.血常规：RBC、Hb、HCT 3.血离子：血钠150mmol/L治疗：1%体重=400-500ml（分2天） 需水量（L）=体重（kg）*0.6*（1-140/Na+） 种类：5%葡萄糖或0.45%氯化钠溶液高渗性缺水体内钾的异常血钾浓度：3.5-5.5mmol/L

8、细胞内钾：98%细胞外钾：2%低钾血症定义：血钾5.5mmol/L病因：1.摄入过多：库存血 2.肾脏排钾减少：保钾利尿剂、盐皮质激素不足 3.细胞内钾外移临床表现：无特异性，心动过缓或心律不齐诊断：血离子 心电图：T波高尖、P波下降、QRS增宽治疗 促进K+内移：1.糖加胰岛素：5g糖+1U胰岛素 2.Ca拮抗：10%CaGS 20ml iv. 3.NaHCO3：5%NaHCO3 60-100ml 4.肾功能不全：10%CaGS 100ml 11.2%乳酸钠溶液50ml 25%GS 400ml 20U胰岛素 阳离子交换树脂：15g，po. 日4次 透析高钾血症体内钙的异常99%贮存于骨骼细胞

9、外液钙占0.1%血钙浓度：2.25-2.75mmol/L45%为离子化钙低钙血症定义：血钙2.25mmol/L（2.75mmol/L病因：甲状旁腺功能亢进、骨转移癌临床表现：病理性骨折治疗：手术（甲状旁腺功能亢进） 低钙饮食 硫酸钠iv促进排泄体内镁的异常血镁浓度：0.70-1.10mmol/L细胞外液仅占1%镁缺乏病因：1.饥饿、吸收障碍、静脉补充不足 2.消化液丢失临床表现：与低钙血症相似，血镁浓度不一定低诊断：镁负荷试验：Mg2+ 0.25mmol/kg iv 正常90%随尿液排出 镁缺乏则40%-80%保留体内治疗：轻度：Mg2+ 0.25mmol/（kg.d） 25%硫酸镁0.25ml/（kg.d） 重度： Mg2+ 1mmol/（kg.d） 症状解除后补充硫酸镁5-10ml/d，持续1-3周镁过多病因：1.肾功能不全 2.补充硫酸镁过量 3.严重外伤、酸中毒、细胞外液不足临床表现：心脏传导阻滞 心电图：PR延长、QRS增宽、T波高尖治疗：10%CaGS 10-20ml iv. 透析液体治疗的监测无创循环监