外科补液以及临床应用

1、关于外科补液及临床应用第一张，PPT共五十二页，创作于2022年6月 （一）基本知识 一 、基本知识第二张，PPT共五十二页，创作于2022年6月体液组成体 液男性60%女性50%细胞内液（男性40%，女性35%）细胞外液（20%）血 浆（5%）组织间液（15%）功能性细胞外液无功能性细胞外液（第三间隙）（1%-2%）如70Kg成年男性 体液总量 40L细胞内液 25L血浆 3L （血液5L）组织间液 12L第三张，PPT共五十二页，创作于2022年6月电解质细胞外液 阳离子: Na+ 阴离子：Cl-、HCO-、蛋白质细胞内液 阳离子:K+、 Mg+ 阴离子：HPO2-4、蛋白质电解质组成第四

2、张，PPT共五十二页，创作于2022年6月渗透压 在半透膜两侧溶液的渗透浓度不相等时，水由浓度低侧向浓度高侧移动，为阻止水的转移并保持平衡，渗透压高侧便产生一定的压力，这种压力称为渗透压。 正常：280-310mOsm/L 血浆渗透压=2（Na+ K+）+葡萄糖+尿素氮渗透压第五张，PPT共五十二页，创作于2022年6月 体液平衡及渗透液的调节 1.下丘脑-垂体后叶-抗利尿激素（调节渗透压） 2.肾素-醛固酮（血容量） 失水渗透压下丘脑-垂体后叶-抗利尿激素 渗透压恢复正常 血容量血压肾素醛固酮Na+吸收， K+、H+排泄体液调节口渴饮水肾脏重吸收第六张，PPT共五十二页，创作于2022年6月

3、 摄入水 2000-3000 把1500-2000ml定为生理需要量，或每日30-40ml/Kg，或按摄入热量估算即1ml/Kcal体液平衡（一）水的代谢饮水1000-2000食物中含水700内生水300 糖0.6ml/g脂肪1.07ml/g蛋白质0.4ml/g第七张，PPT共五十二页，创作于2022年6月水排出2000-3000体液平衡（一）水的代谢肾1000-2000胃肠道150肺350皮肤500第八张，PPT共五十二页，创作于2022年6月（一）水的代谢人体内的体液通过四种途径排出体外。 1、肾排尿：一般每日尿量约10001500mL。每日尿量至少为500mL，因人体每日代谢产生固体废物

4、3540g，每15 mL尿能排出1g固体废物。2、皮肤的蒸发和出汗：每日从皮肤蒸发的水份约500mL。这种蒸发的水份是比较恒定的，并不因为体内缺水而减少。如有出汗，则从皮肤丢失的水份更多，如有发热，体温每升高1，从皮肤丢失的水份将增加100mL。3、肺呼出水份：正常人每日从呼气中丧失水份约350-400mL。这种水份的丧失也是恒定的，也不因体内缺水而减少。体液平衡体液平衡第九张，PPT共五十二页，创作于2022年6月 4、消化道排水：每日胃肠分泌消化液8200mL，其中绝大部分重吸收，只有100-150mL左右从粪排出；胃液为酸性，其余为碱性；胃液内钾为血浆中的35倍。 以上通过各种途径排出体

5、外的水份总量约20002500mL。其中皮肤蒸发(出汗除外)、肺呼出的水一般是看不到的，叫不显性失水。第十张，PPT共五十二页，创作于2022年6月（二）电解质1、钠离子(Na+)：细胞外液主要阳离子，维持细 胞外液渗透压和容量。肾对钠的排泄是多钠多 排，少钠少排，没钠不排。正常成人每日排出钠约4.56g，正常需要量也为4.56g。2、钾离子(K+)：细胞内液主要阳离子，钾对神 经-肌肉应激性和心肌张力与兴奋性有显著作用。 细胞合成糖原和蛋白质时，钾由细胞外进入细胞 内；细胞分解糖原和蛋白质时，钾由细胞内移出 细胞外。肾一直保持排钾状态，虽然在体内钾的 含量少时，排泄也减少，但是有限的，每日的

6、排 泄钾的量基本接近。正常成人每日排出钾约3 5g，正常需要量也是此数值。 第十一张，PPT共五十二页，创作于2022年6月3、氯离子(Cl-)：细胞外液主要阴离子。4、碳酸氢根离子(HCO3-)：细胞外液主要阴离子。在细胞外液中的两种主要阴离子，Cl-和HCO3-，常常发生相互代偿作用，如：因大量呕吐丢失Cl-时，HCO3-浓度升高，引起低氯性碱中毒；反之，因大量输入盐水导致Cl-增多时，HCO3-浓度减低，引起高氯性酸中毒。 结合前面所说的水的需要量，每日必须补充的液体，不能进食的成人每日需补充生理盐水500mL，10%氯化钾3040mL，其它液体都可以用葡萄糖补足液体总量，即需5%或10

7、%葡萄糖1500mL。葡萄糖代谢后产生热量，生成水和二氧化碳；二氧化碳则从呼吸道呼出，因此可以把葡萄糖液的量按水来计算。 第十二张，PPT共五十二页，创作于2022年6月 正常血液pH为7.357.45。维持酸碱平衡的主要途径是：血液缓冲系统：最重要的缓冲对是HCO3-/H2CO3二者之比为20/1；体内产酸多时，由HCO3-中和；产碱多时，由H2CO3中和。肺调节：通过增减CO2排出量来调节血中的H2CO3浓度。当H2CO3浓度增高时，呼吸加深加快，加速CO2排出；反之亦然。肾调节：肾有强大的排酸能力，具体途径是：a主要靠H+与Na+的交换，和NaHCO3的重吸收； b分泌HN4+以带出H+

8、； c直接排出H2SO4和HCl等。 (三）酸碱平衡第十三张，PPT共五十二页，创作于2022年6月 （一）基本知识二、体液失衡第十四张，PPT共五十二页，创作于2022年6月 与体液丢失量、速度、种类、机体的代偿反应有关 表现为组织血液灌注不足、肾脏、血流动力学代偿反应表现 组织血流灌注不足：乏力、口渴、头晕 肾脏：少尿 血流动力学：低血压性休克 如：70Kg男性，总水量40L 细胞外液15L 血液5L 设血细胞比容为45% 如丢失水1L 血容量下降 1/40 2.5% 丢失等渗溶液1L 血容量下降 1/15 6.6% （细胞外液） 出血1L 血容量下降 1/5 20%临床表现第十五张，PP

9、T共五十二页，创作于2022年6月脱 水 1、高渗性脱水：因进水量不足(如长期禁食)、排汗量过多(如高热)造成。由于失水大于丢钠，使细胞外液呈现高渗状态，导致细胞内脱水，抗利尿激素分泌增多，尿量减少。 临床表现主要是缺水，可将其分成3度：轻度：明显口渴，失水占体重的2%4%。中度：严重口渴，乏力，尿少，皮肤弹性减 退，眼窝凹陷，烦躁，失水占体重的4%6%。重度：中度症状加重，高热，昏迷，抽搐，失水占体重的6%以上。 高渗性脱水血钠大于150mmol/L，治疗以补水（5%葡萄糖）为主。第十六张，PPT共五十二页，创作于2022年6月 2、低渗性脱水：因急性失水后，只补水而忽略补盐；或反复呕吐造成

10、。由于失钠大于丢水，使细胞外液呈现低渗状态。早期抗利尿激素分泌减少，尿量增多，血容量不足；后期醛固酮分泌增加，尿量减少。 临床表现主要是缺钠，可将其分成三度：轻度：无口渴，乏力，头晕，尿量不减，失盐约为0.5g/kg；中度：皮肤弹性减低，恶心，呕吐，脉搏细弱，血压偏低，尿量减少，失盐约为0.50.75g/kg；重度：除上述症状外，出现休克，失盐约为0.751.25g/kg。 低渗性脱水轻度血钠小于135mmol/L， 中度血钠小于130mmol/L， 重度血钠小于120mmol/L。 治疗先补等渗盐水，严重病例应补高渗盐水。第十七张，PPT共五十二页，创作于2022年6月 3、等渗性脱水：外科

11、最常见的脱水，因急性体液丢失（如大面积烧伤、肠梗阻、腹膜炎等）引起。丢失的水与钠的比例相当，以细胞外液丢失为主，如补液不及时，可以转变为高渗性脱水；如补水不补盐，可以转变为低渗性脱水。 临床表现为血容量不足，可将其分为3度：轻度：口渴，尿少，乏力，失水约占体重的2%4%；中度：口唇干燥，脱水征阳性，脉搏细速，血压偏低，失水约占体重的4%6%；重度：上述症状加重，出现休克，失水约占体重的6%以上。 等渗性脱水血钠在正常范围。治疗以补充平衡盐 液为主。 第十八张，PPT共五十二页，创作于2022年6月 血清钾低于3.5mmol/L为低血钾。引起低血钾的常见原因是：长期禁食造成钾摄入不足；呕吐、腹泻

12、造成钾丢失过多；碱中度导致细胞外钾内移和长期应用利尿剂引起钾排出过多。 低血钾的临床表现： 中枢及周围神经兴奋性减低症状：乏力，嗜睡，腱反射减弱或消失； 消化系统症状：呕吐，腹胀，肠鸣音减弱； 循环系统症状：心律失常，心电图变化（T波低平或倒 置，出现u波）。 低血钾的治疗：先要治疗原发病因，再及时补钾。补钾时注意，能口服者不静脉给药，见尿补钾。静脉给药时浓度不可过高，速度不可过快，剂量不可过大。 低血钾第十九张，PPT共五十二页，创作于2022年6月 血清钾高于5.5mmol/L为高血钾。引起高血钾的常见原因是：钾摄入过多，钾排出减少，体内钾分布异常（如挤压伤，溶血反应等引起细胞内钾移到细胞

13、外）。 高血钾的临床表现： 四肢乏力，重者软瘫； 皮肤苍白，感觉异常； 心律失常，心跳缓慢，血压偏低等。 高血钾的治疗：先要停止一切钾的进入；其次应及时降钾（碱化血液，输入葡萄糖胰岛素）；排钾（透析或应用离子交换树脂）；抗钾（静脉输入葡萄糖酸钙）。高血钾第二十张，PPT共五十二页，创作于2022年6月代谢性酸中毒外科最常见。引起代谢性酸中毒的常见原因是：体内产酸过多（如休克，发热等）；碱丢失过多（如肠梗阻，腹泻，肠瘘等）；肾排酸障碍。代谢性酸中毒的临床表现：呼吸加深加快，呼出气体带有烂苹果味；精神萎靡，头晕，嗜睡；心跳加快，血压偏低；化验检查：pH小于7.35，HCO3-下降，尿呈酸性。 代谢

14、性酸中毒的治疗：处理原发病，消除引起酸中毒的原因；轻度代谢性酸中毒可以通过补液而自行缓解；重度代谢性酸中毒需用碱性溶液纠正，临床常用的是5%碳酸氢钠，给药剂量计算公式为：5%碳酸氢钠（mL）=（24-血测得HCO3-值）体重（kg） 0.7，一般先给计算量的1/2，避免补酸过度。 代谢性酸中毒第二十一张，PPT共五十二页，创作于2022年6月 代谢性碱中毒的常见原因是：幽门梗阻，高位肠梗阻，长期胃肠减压等造成酸丢失过多，导致体内HCO3-过多。代谢性碱中毒常常伴有低血钾，低血钙和低血氯。 代谢性碱中毒的临床表现： 呼吸变慢变浅； 头晕，嗜睡； 心律失常，血压偏低； 手足抽搐。 代谢性碱中毒的治

15、疗： 处理原发病，消除引起碱中毒的原因； 轻度代谢性碱中毒可以通过补等渗盐水而自行缓解； 重度代谢性碱中毒需用碱性药物纠正，静脉用精氨酸。出现手足抽搐时，用10%葡萄糖酸钙静脉注射。代谢性碱中毒第二十二张，PPT共五十二页，创作于2022年6月 （一）基本知识三、补 液第二十三张，PPT共五十二页，创作于2022年6月 制定补液计划目的：首先补充有效循环血容量，然后尽可能使体内水钠平衡恢复正常补液的量、途径、速度、和溶液种类根据丢失的量、速度、种类决定。（补液量？补什么？怎么补？）第二十四张，PPT共五十二页，创作于2022年6月1、补液量 根据病人的临床表现和化验检查结果来制定补液计划。补液

16、计划应包括三个内容：已丢失量：估计病人入院前可能丢失水的累积量；继续丢失量：估计病人继续丢失的液体量，如呕吐、腹泻、胃肠减压、肠瘘等丧失的液体量。 高热散失的液体量(体温每升高1，每千克体重应补35mL液体)。 气管切开呼气散失的液体量(200ml左右)。 大汗丢失的液体量。每日正常生理需要液体量，以2000mL计算。 第二十五张，PPT共五十二页，创作于2022年6月 已丢失量计算方法有四种 男性，原体重60Kg，失水后烦躁、头昏，心率加快，血清钠152mmol/L（正常142mmol/L）。现体重57.5Kg，估计失水多少？1.依据失水程度 中度脱水，失水相当于体重4%-6%，即2400-

17、3600ml。2.依据体重减少量 与原体重的比较，该患者体重下降2.5Kg，故失水2500ml。第二十六张，PPT共五十二页，创作于2022年6月3.依据血钠浓度，计算方法有三，适用与高渗性失水 丢失量正常体液总量现有体液总量 正常体液总量原体重60% 现有体液总量正常血清钠/实测血清钠正常体液总量 丢失量60 0.6 142 /15260 0.6 2.4Kg （2400ml） 丢失量（实测血清钠正常血清钠）现体重0.6 正常血清钠 （152 142） 57.5 0.6 142 2.43 Kg （2430ml） 丢失量现体重K（实测血清钠正常血清钠） K 4 ，女K 3 57.5 4（152

18、142） 2300ml4.按血细胞比容 适用于低渗性失水 补液量（ml） 体重（Kg）200正常血细胞比容：男性：0.48 女性：0.42第二十七张，PPT共五十二页，创作于2022年6月 2、（补液种类）补什么？ 根据病人的具体情况选用： 晶体液(电解质)常用：葡萄糖盐水、等 渗盐水、平衡盐溶液等。 胶体液常用：血、血浆、右旋糖酐等。 补充热量常用：10%葡萄糖盐水。 碱性液体常用：5%碳酸氢钠或11.2%乳酸 钠，用以纠正酸中毒。第二十八张，PPT共五十二页，创作于2022年6月临床常用静脉输注液体的组成和渗透压 溶液 渗透液 Na+ Cl- K+ Ga + Mg+ 乳酸根 葡萄糖(g/L

19、) mosm/L mmol/L5%葡萄糖 280 500.9%氯化钠 310 154 154 5%葡萄糖+ 561 154 154 500.9%氯化钠林格液 309 147 154 4 2-2.25 乳酸林格液 275 130 109 4 1.5 28 3%氯化钠 1025 513 513 第二十九张，PPT共五十二页，创作于2022年6月补液方案1.高渗性失水 以补水为主，补钠为辅 参考配方： 5%葡萄糖 1000+ 0.9%氯化钠 500 + 5%碳酸氢钠50 2.等渗性失水 以补等渗溶液为主 参考配方： 0.9%氯化钠1000 + 5%葡萄糖 500 + 5%碳酸氢钠100 3.低渗性失

20、水 以补高渗溶液为主 参考配方： 0.9%氯化钠 1000 + 10%葡萄糖 250 + 5%碳酸氢钠100 第三十张，PPT共五十二页，创作于2022年6月 3、（补液方法）怎么补？ 具体补液方法： 补液程序：先扩容，后调正电解质和酸碱平衡；扩容时，先用晶体后用胶体。 补液速度：先快后慢。通常每分钟60滴，相当于每小时250ml。 注意：心、脑、肾功能障碍者补液应慢，补钾时速度应慢；抢救休克时速度应快，应用甘露醇脱水时速度要快。 第三十一张，PPT共五十二页，创作于2022年6月根据病人的具体情况选用：晶体液(电解质)常用：葡萄糖盐水、等渗盐水溶、平衡盐液等；胶体液常用：血、血浆、右旋糖酐；

21、补热量常用l0葡萄糖盐水；碱性液体常用5碳酸氢钠或11.2乳酸钠，用以纠正酸中毒。第三十二张，PPT共五十二页，创作于2022年6月（二）补液原则 四、补液原则第三十三张，PPT共五十二页，创作于2022年6月1、补充液体的顺序：先盐后糖，见尿补钾。体液丢失的主要是胃肠液、血浆或血，这些液体都是等渗的。为了恢复血容量，就应当用等渗的液体来补充。葡萄糖液体虽然也是等渗的甚至是高渗的(如10%葡萄糖)，但输人后很快代谢掉而变为水和二氧化碳，达不到恢复血容量的目的。脱水的病人的钾的总量是不足的，但在缺水的情况下，血液浓缩，病人的血钾不一定低，再额外补钾就可能使血钾升高，引致高钾血症。只有尿量达到每小

22、时40毫升以上时，钾的补充才是安全的。第三十四张，PPT共五十二页，创作于2022年6月2、酸碱的调整：除幽门梗阻以外，几乎所有的脱水都伴有程度不等的酸中毒，常用5%碳酸氢钠来纠正。对于中度以上的脱水通常采用每输入800毫升生理盐水，输入5%碳酸氢钠100毫升。 第三十五张，PPT共五十二页，创作于2022年6月3、先快后慢：特别是治疗重度脱水的病人，先快后慢尤其重要。即先快速输入盐水使血压回升至正常，尔后再根据情况减慢输液速度。4、量入为出：病人在就诊前的失水量是根据病人的脱水表现来估计的，不很准确。就诊后的失水量应该准确测量并记录下来。以后的继续失水量就应该按记录的失水量损失多少，补充多少

23、。 第三十六张，PPT共五十二页，创作于2022年6月(三)安全补液的监护指标 安全补液的检测指标第三十七张，PPT共五十二页，创作于2022年6月1、中心静脉压(CVP)：正常为510cmH2O。CVP和血压同时降低，表示血容量不足，应加快补液；CVP增高，血压降低表示心功能不全，应减慢补液并给强心药；CVP正常，血压降低，表示血容量不足或心功能不全，应做补液试验第三十八张，PPT共五十二页，创作于2022年6月 中心静脉压与补液的关系CVP血压临床意义处理低低 血容量严重不足充分补液低 正常血容量不足适当补液高低 心功能不全或血容量多强心、纠酸、舒血管高 正常容量血管收缩过度舒血管正常低

24、心功能不全或血容量不足补液试验第三十九张，PPT共五十二页，创作于2022年6月补液试验 方法：快速(5-10分钟）静脉，注入等渗盐水250ml. 观察：血压升高，CVP不变， 提示血容量不足。血压不变，CVP升高， 提示心功能不全。第四十张，PPT共五十二页，创作于2022年6月2、颈静脉充盈程度：平卧时颈静脉充盈不明显，表示血容量不足；若充盈明显甚呈怒张状态，表示心功能不全或补液过多。3、脉搏：补液后脉搏逐渐恢复正常，表示补液适当；若变快变弱，预示病情加重或发生心功能不全。4、尿量：尿量正常(每小时50mL以上)表示补液适当。5、其他：观察脱水状态有无缓解，有无肺水肿发生，有无心功能不全表

25、现等。第四十一张，PPT共五十二页，创作于2022年6月病 例1男性，62岁。胃癌行全胃切除术后第2天消瘦，体重50kg，皮肤稍干燥、舌稍干、无眼球凹陷昨日尿量1500ml，胃管引出肠液200ml，腹腔引出淡红色液体100mlT38，P80bpm，Bp16/10kPa血生化：Na+ 138mmol/L，K+ 3.5mmol/L,Cl- 105mmol/L,Tco 20mmol/L,Glu 6.5mmol/L问题:请制定本病例的24小时补液方案第四十二张，PPT共五十二页，创作于2022年6月病例1的补液方案？总液体量：? 5%糖盐水：? 10%糖水：? 10%KCl：? 复合氨基酸溶液: ?脂肪乳剂： ?其它液体： ?第四十三张，PPT共五十二页，创作于2022年6月步骤一：首先计算总热量总热量：25-35Kcal/kg/d一般取最低： 5025=1250Kcal第四十四张，PPT共五十二页，创作于2022年6月步骤二：先计算氨基酸有两种算法：按公斤体重：0.8-1.2g/Kg/d 此时按照第一种算法：0