病人资料采集以及护理查体

1、病人资料采集以及护理查体 学习目标1、了解健康资料的类型2、熟悉问诊的内容3、掌握体格检查的基本方法 与实施步骤健康资料类型有哪些？主观资料：问诊所获得的健康资料 。 客观资料： 通过体格检查、实验室检查 所获的评估结果。 健康资料是如何收集？问诊体格检查 问诊（Inquiry） 问诊的目的 问诊是采集病史最重要的手段，是发生在护士与病人之间的目的明确而有序的交谈过程，又称病史采集（history taking)。 问诊的内容一般资料 (general data)主诉 (chief complaints)现病史 (history of present illness)功能性健康型态 (FHPs

2、) 一般资料 姓名、性别、年龄、婚姻、民族、职业、籍贯、住址、文化程度、医疗费支付形式、入院日期、记录日期、病史陈述者及可靠程度、入院方式、入院医疗诊断等。 避免过于生硬 主诉 为患者感觉最主要、最明显的症状或体征，或是本次就诊的最主要原因。 主诉三要素：部位、性质、时间 如：左下腹疼痛6小时 如：发热、头痛2小时 现病史起病情况与患病时间主要症状及其特点病因与诱因病情的发展演变伴随症状诊断、治疗和护理经过 现病史哪里不舒服？主要的诱因是什么？怎样不舒服？多长时间不舒服？做了什么治疗、效果如何？还有哪里不舒服？ 既往史曾患过的疾病(含传染病史)手术、外伤史预防注射过敏史特别是与现病密切关系的

3、疾病 功能性健康型态 健康感知与健康管理 营养与代谢 排泄 活动与运动 睡眠与休息 角色与社会关系 心理状况等 问诊注意事项仪表、礼节、举止注意保护病人隐私注意条理清晰危重病人采用重点问诊适当的打断避免医学用语 护理病史的采集流程图 素质要求 衣帽整洁 态度和蔼 仪表端庄采集前准备病历夹、笔、纸等用物评估环境适宜、核对床号姓名、自我介绍、解释交谈目的 过程及内容书写护理病史 一般项目 简要病史 生活状况 心理、社会入院评估单、护理计划单 体格检查 physical examination 体格检查的目的验证问诊中所获有临床意义的症状为确认护理诊断寻找客观的依据一般在采集护理病史后开始 基本检查

4、方法视诊 (Inspection)触诊 (Palpation)叩诊 (Percussion)听诊 (Auscultation)嗅诊 (Smelling) 视 诊 (Inspection)视诊是以视觉来观察患者全身或局部状态的检查方法。方法简单，适用范围广，需要细心。 触 诊(Palpation)常用部位：手指指腹对触觉较为敏感掌指关节掌面皮肤对震动较为敏感手背皮肤对温度较为敏感 触诊（常用于腹部检查）浅部触诊深部触诊 反跳痛触诊法. 双手触诊法深压触诊法深部滑行触诊法 触诊注意事项做好解释工作，检查时双手要温暖轻柔。体位：仰卧位，屈膝，使腹肌放松，如检查肝、脾、肾也可嘱病人取侧卧位。作下腹部触

5、诊时，嘱病人排除大小便。 叩 诊 (Percussion) 清音：正常肺组织浊音：肺组织盖着心、肝/肺炎实音：实质性组织-肝、心/肺实变鼓音：空腔脏器-胃、肠/肺空洞气胸过清音：肺气肿 叩诊手法间接叩诊直接叩诊 叩诊手法 听 诊（Auscultation）直接听诊法间接听诊法 听诊注意事项环境安静、温暖、避风体位适当、暴露充分要正确使用听诊器体件要紧贴被检查部位注意力集中，排除干扰 护理体格检查 实 施体格检查的注意事项环境洗手一般立于被检者的右侧动作轻柔、准确、规范 基本原则 按一定的顺序进行 视、触、叩、听、嗅器具准备体温计血压计手电筒压舌板听诊器扣诊锤记录纸、笔一般检查/生命体征器具齐备

6、站在病人的右侧自我介绍及解释检查目的测量生命体征观察被检者发育、营养、体型、面容病情、体位测量生命体征体温：体温表放在腋窝深处紧贴皮肤脉搏：如有不规则现象时，应测足1分钟呼吸：应在被检者不知觉的情况下进行血压 头 部观察头发、头颅外形触诊头颅观察眼睑观察瞳孔大小、对光反射观察外鼻道和外耳道有无分泌物用电筒、压舌板辅助观察口腔粘膜、咽部和扁桃体观察结膜观察瞳孔大小、对光反射咽部及扁桃体检查 外耳道检查口唇苍白白色念珠菌感染的口腔粘膜改变舌部溃疡 淋巴结检查 耳前耳后枕骨下区颈后三角颈前三角颌下颏下锁骨上窝腋窝（顶后、内、前、外）滑车上腹股沟下腘窝 颈部检查 观察颈静脉充盈度观察颈动脉搏动情况观察

7、甲状腺有无肿大正常人在站立位及坐位时颈外静脉不显露，但在卧位时锁骨上缘至下颌角距离的下1/3处可以看见。若直立或坐位时见到明显的静脉充盈，或平卧位时，充盈的颈静脉超过正常水平，称颈静脉怒张。甲状腺前面触诊法甲状腺后面触诊法甲状腺峡部触诊法甲状腺功能亢进甲状腺瘤（右侧） 甲状腺肿大可分三度：度：不能看出肿大但能触及度：能看到肿大又能触及，但 在胸锁乳突肌以内度：超过胸锁乳突肌外缘 胸部检查胸部检查 胸壁检查：检查有无静脉曲张、皮下气肿、胸壁压痛 胸廓检查：暴露胸廓，比较左右是否对称，有无局限性隆起或凹陷，观察胸廓前后径和横径之比。 胸壁压痛检查法胸骨压痛检查法 肺脏检查视诊：观察胸式呼吸的强度有

8、无发生改变，两侧是否对称，观察呼吸节律。触诊：感觉呼吸运动和语音震颤 叩诊：确定第二肋间(胸骨角)，在右锁骨中线从上往下叩诊，左右对比 听诊：嘱患者做快速深呼吸，将听诊器分别按前、侧、后，上、中、下进行对比 触觉语颤产生原理 乳房的检查视诊 乳房触诊左侧乳房自外上外下内下内上各个象限，顺时针方向进行。右侧则按逆时针方向进行，即自外上外下内下内上各个象限。乳腺的腋窝伸展部也要触诊。腋窝前群淋巴结检查法 腋窝内侧群淋巴结检查法 肩胛下组淋巴结检查法 心脏检查 视诊观察心前区有无隆起，观察心尖搏动的位置。 心脏触诊：感觉心尖搏动的位置、强弱以及有无震颤心脏检查听诊顺序：-二尖瓣听诊区肺动脉瓣听诊区主

9、动脉瓣第一听诊区主动脉瓣第二听诊区三尖瓣听诊区听诊内容：心率、心律、心音及有无心脏杂音 背部检查 肺脏检查 肋脊点、肋腰点压痛和肾区叩击痛 脊柱活动度、弯曲度、压痛、叩击痛 肾区叩击痛 脊柱压痛检查法脊柱叩击痛间接检查法 脊柱的检查 腹部检查（视听叩触） 体位：仰卧屈膝位，尽量暴露腹部，放松腹部作缓慢腹式呼吸 视诊：视线与腹部平面水平，观察腹部外形、有无腹壁静脉曲张，有无胃肠蠕动波及胃肠型。 听诊：听诊肠鸣音并计数。 腹部带状疱疹腹部紫癜腹部荨麻疹.腹腔巨大肿瘤测量腹围的方法腹部检查触诊腹部浅触诊腹部深触诊肝脏触诊脾脏触诊麦菲氏征检查检查季肋点，上、中输尿管压痛腹部触诊体位 正常腹部腹部触诊顺

10、序阑尾压痛的检查手法轻度脾肿大触诊胆囊触诊手法胆囊双手触诊法肝脏双手触诊法 肝肿大错误触诊手法腹部检查叩诊以脐为中心，上下左右进行叩诊检查有无移动性浊音 四肢及皮肤检查 观察皮肤的颜色、有无皮疹、出血点、受压性发红、破损溃烂检查肢体是否对称，测肌力及肌张力，观察关节有无红肿畸形 水肿部位的检查杵状指匙形甲又称反甲，指甲背面变成平坦，或凹陷成匙状，表面无光泽、脆弱。可见于缺铁性贫血、风湿热、牛皮癣、手癣、甲癣、黑棘皮病、梅毒等。凹陷性水肿神经系统检查 生理反射：膝腱反射病理反射：Babinskis征Oppenheins征Gordens征Hoffmanns征脑膜刺激征：颈项强直 奥本汉姆征戈登征

11、霍夫曼征 Hoffman sign护理体格检查操作流程图素质要求 用物准备 环境准备病人准备操作步骤操作后处理体温表、听诊器、血压表、叩诊锤、手电筒、压舌板，棉签、弯盘、托盘等 安静、温暖、光线适宜、关闭门窗，必要时放置屏风核对：床号、姓名 体位：舒适解释：目的及配合要 求；体温、脉搏、呼吸、血压、意识状态、面容、表情、营养、体位、皮肤黏膜、头颈部、肺部、心脏、腹部检查、脊柱、四肢、神经反射、步态等检查安置病人，整理用物、洗手、记录人有了知识，就会具备各种分析能力，明辨是非的能力。所以我们要勤恳读书，广泛阅读，古人说“书中自有黄金屋。”通过阅读科技书籍，我们能丰富知识，培养逻辑思维能力；通过阅读文学作品，我们能提高文学鉴赏水平，培养文学情趣；通过阅读报刊，我们能增长见识，扩大自己的知识面。有许多书籍还能培养我们的道德情操，给我们巨大的精