第九章-异常分娩

1、第九章-异常分娩异常分娩影响分娩的四因素（产力、产道、胎儿及产妇心理状态）中的任何一个或几个因素发生异常，以及四个因素间互相不能适应，而使分娩进程受到阻碍。分娩四因素 子宫收缩力 产力 腹肌力 肛提肌力 骨产道（骨盆） 产道 软产道 （外阴、阴道、宫颈、子宫下段） 胎儿位置 （胎产式、胎方位） 胎儿 胎儿大小 产妇心理状态发病情况既往30年中，剖宫产率增加 ；难产是剖宫产的最主要原因 (25%) ；初产妇的难产发生率为: 10% 。异常分娩的类型 (1)潜伏期延长: 正常需8hs左右 初产妇16 hs 活跃期延长: 正常需4h左右 8 hs活跃期停滞: 正常34cm需，49cm需 2h，910

2、需0.5h. 1cm/ 2 h胎头下降延缓: 正常活跃期 活跃晚期 1h第二产程延长: 初产妇 2 h 经产妇 1h第二产程停滞 先露不降 1h滞产: 总产程 24 hs潜伏期延长的原因镇静剂使用过量麻醉宫颈未成熟子宫因素头盆不称胎头下降及第二产程异常的原因头盆不称胎方位异常麻醉过量镇静剂骨盆肿瘤第一节 产力异常子宫性难产产力异常 (1)正常宫缩的特点是什么？如何描述宫缩?如何测量宫缩? 用手触诊 外置宫压探头 宫腔内压力传感器 子宫性难产正常宫缩的特点产力异常 (2)产力异常分类-子宫收缩力异常（节律性、对称性与极性或强度、频率）宫缩乏力低张性宫缩乏力: 原发性; 继发性b. 高张性宫缩乏力

3、协调性宫缩过强 无阻力时: 急产 有阻力时:病理性缩复环b. 非协调性 强直性宫缩 痉挛性狭窄环2. 宫缩过强产力异常 (3) 之子宫收缩乏力病因 1.头盆不称或胎位异常 2. 子宫因素：双胎、羊水过多, 子宫过度扩张 3. 精神因素 4. 药物影响：过早使用麻醉剂过量镇静剂 5. 其他特点协调性（低张性）：收缩力弱，间歇时间长和/或节律不规律不协调性（高张性）：没有明显的间歇时间对母儿影响？ 1.对产妇 2.对胎儿与新生儿产力异常 (4) 协调性宫缩乏力之处理排除产道和胎儿异常： 如头盆不称、胎儿窘迫 -如有则剖宫产终止分娩单纯的宫缩乏力，催产素效果好继发性或不协调性宫缩乏力，可用杜冷丁和安

4、定积极处理: 人工破膜（宫颈Bishop评分） 缩宫素静脉滴注 地西泮静脉推注预防产后出血和感染项目分值0123宫口扩张01-23-45-6宫颈管消退0-3040-5060-7080-100胎先露位置-3-2-1-0+1- +2宫颈质地硬中软宫口位置后中前宫颈 Bishop 评分3分,均失败; 46分成功率为50%; 79分为80%; 9分均成功分娩过程中宫颈的变化初产妇经产妇宫颈管消退宫口扩张产力异常 (5) 之不协调性宫缩乏力特点间歇期变短宫缩间歇期宫压升高非协调性宫缩 通常为原发性病因:胎盘早剥滥用催产素头盆不称胎先露异常产力异常 (6) 不协调性宫缩乏力的处理杜冷丁和安定头盆不称或胎儿

5、窘迫 -剖宫产产力异常 (7) 宫缩过强协调性宫缩过强节律性、对称性和极性正常子宫收缩力过强无头盆不称存在: 急产-总产程 90骨产道异常（2） 骶耻外径 18-20 cm坐骨结节间径 : 8.5-9.5 cm骨产道异常（3）骨盆内测量DC 对角径 13cm （骶岬不可及） DC（2cm）=真结合径 （骨盆入口前后径）坐骨棘间径 10cm坐骨切迹 (3横指)骨盆内聚情况骶骨凹度、骶尾关节活动度、尾骨、耻骨弓角度对角径骨产道异常（4）骨盆异常分类：入口平面狭窄、中骨盆平面狭窄和出口平面狭窄骨盆入口平面狭窄I: 临界性狭窄 (大多数人可以自然经阴道分娩) EC = 18cm 入口前后径=10cmI

6、I: 相对性狭窄 (可以试产) EC = 1618cm 入口前后径=810cmIII: 绝对狭窄 ( 不试产，直接剖宫产) EC 16cm 入口前后径 8cm评估浮游头: 跨耻征可疑 (I 度和 II度狭窄时) 跨耻征 阳性(III度狭窄时)胎先露异常 : 臀先露、颜面先露、肩先露、不均倾。第一产程延长 ：胎头塑性, 先锋头(I 度和 II度狭窄时) 病理性缩复环, 子宫破裂(III度狭窄时) 脐带脱垂/先露 骨产道异常（5）骨盆入口平面狭窄跨耻征跨耻征可疑时纠正实验对骨盆入口狭窄漏诊的病历已少见孕期及分娩过程中，持续的产程监护及催产素的合理应用也减少了因骨盆入口狭窄而导致的难产。绝对骨盆入口

7、狭窄产妇只能及时剖宫产终止妊娠，以防发生子宫破裂并减少围产儿病率。 骨产道异常（6）骨盆入口平面狭窄的处理中骨盆及骨盆出口平面的面积中骨盆或出口平面狭窄很少单独出现骨盆测量: 骨盆壁内聚, 坐骨棘突出, 坐骨切迹小，耻骨弓角度小 骨产道异常（7）中骨盆-出口平面狭窄 骨产道异常（8）中骨盆出口平面狭窄中骨盆出口平面狭窄I: 临界性狭窄 坐骨棘间径 8cmII: 相对性狭窄 坐骨棘间径III: 绝对狭窄 坐骨棘间径 8cm IT活跃期和第二产程延长持续性枕后位或枕横位宫缩乏力常为继发性胎头塑性或先锋头 骨产道异常（9）中骨盆出口平面狭窄的评估持续胎头压迫可能造成组织坏死 阴道直肠瘘或膀胱阴道瘘甚

8、至发生子宫破裂 以上并发症常因不恰当的中位产钳协助胎头旋转、或未及时处理的难产导致。剖宫产：是处理以上并发症的主要手段。 骨产道异常（10）中骨盆出口平面狭窄的评估轻度狭窄 胎方位异常: 徒手转胎头或低位产钳 继发性宫缩乏力: 缩宫素明显狭窄: 剖宫产 骨产道异常（11）中骨盆出口平面狭窄的处理胎吸助娩产钳助娩均小骨盆骨盆畸形: 外伤佝偻病性骨盆脊柱后凸和脊柱侧弯骨盆 骨产道异常（12）其他的异常骨盆均小骨盆 各经线均较正常2cm 或以上 佝偻病性骨盆骨软化症骨盆偏斜骨盆 骨产道异常（13）骨盆异常诊断病史: 难产史,外伤史全身查体腹部查体 (四步触诊、跨耻征实验) -头盆相与否称骨盆测量（外

9、测量、内测量）胎方位 产程 软产道异常先天畸形阴道纵隔阴道横隔残角子宫产道软组织瘢痕下段瘢痕宫颈瘢痕阴道和外阴瘢痕骨盆肿瘤子宫肌瘤, 卵巢肿瘤和宫颈癌子宫肌瘤巨大卵巢肿瘤第三节 胎位及胎儿发育异常胎方位异常和胎先露异常巨大儿胎儿畸形胎方位 & 胎先露异常 (5-10%) 持续性枕后位和持续性枕横位头位异常 顶先露和额先露 面先露臀先露肩先露复合先露复合先露面先露持续性枕后位脑积水儿异常胎先露面先露额先露臀先露肩先露颅骨解剖与胎头经线枕下前囟径 枕额径 枕頦径 头位难产头位异常先露枕下前囟径枕额径枕頦径枕先露顶先露额先露面先露枕先露的8个方位注 * 胎先露: 枕先露 * 胎头俯屈良好正枕前正枕后

10、耻骨联合骶骨后囟(近枕骨)前囟 持续性枕后位 & 持续性枕横位 定义: 胎头以枕后位或枕横位于骨盆入口平面衔接,在下降过程中,直至分娩后期仍位于母体骨盆后方或侧方,致分娩发生困难者,称作持续性枕后位或持续性枕横位.持续性枕后位 & 持续性枕横位病因骨产道异常胎头俯屈不良宫缩乏力头盆不称其他: 前置胎盘等.持续性枕后位 & 持续性枕横位诊断临床表现腹部查体肛查和阴道检查B 超 LOPROPLOTROT阴道检查(或肛查)所见持续性枕后位 & 枕横位的影响对分娩-活跃期和第二产程延长 胎头下降时间延长 对产妇-继发性宫缩乏力 增加手术产率, 侧切伤口延长 及其他软产道撕裂. 增加产后出血可能.对胎儿

11、-胎儿窘迫 新生儿窒息持续性枕后位和枕横位的治疗阴道试产: 无明显产道狭窄和头盆不称 1. 催产素加强宫缩 2. 自然经阴道分娩 (良好的俯屈后) 3. 徒手旋转胎头 4. 出口产钳 (俯屈不良时)剖宫产: 巨大儿、头盆不称、胎儿窘迫时胎吸助娩产钳助娩高直位和额先露病因:骨盆狭窄早产多产处理: 期待在分娩过程中, 多数自然俯屈为枕先露, 少数继续仰伸成为面先露. 如果胎儿不是很小, 若不继续俯屈, 很可能发生难产. 高直位高直后位(枕骶位)高直前位(枕耻位)前不均倾正常位置后不均倾前不均倾矢状缝矢状缝偏骨盆前部矢状缝偏骨盆后部前不均倾原因 头盆不称 扁平骨盆 骨盆倾斜度加大 腹壁过分松弛 悬垂

12、腹治疗 前不均倾一经诊断，立即行剖宫产，不予试产。病因先天畸形, 如无脑儿、脑积水 头盆不称早产, 多产高龄孕妇骨盆肿瘤骨盆狭窄多胎妊娠、羊水过多、巨大儿等面先露: 占总分娩数的0.2% 面先露頦前位頦后位面先露 分娩机转頦后位时，如能转至頦前位有可能经阴道娩出。 頦前位 无头盆不称者可试产，多可经阴道自然分娩用低位产钳将胎头转至頦前位。如产程停滞、胎儿窘迫，剖宫产终止分娩 产后新生儿并发症产道损伤气管及喉部水肿新生儿呼吸窘迫新生儿畸形或肿瘤，如新生儿甲状腺肿，致气管插管困难面先露 治疗Dangerous 如頦后位不能转至頦前位，而成为持续性頦后位时，足月活胎不能经阴道娩出，需急行剖宫产终止分

13、娩。臀先露占足月分娩的 3% 4% 臀位胎儿先天畸形的发生率高于头位胎儿围产儿发病率较头位儿高38倍臀先露混合臀先露单纯臀先露足先露单足先露双足先露臀先露的病因羊水过多、多产和早产 子宫畸形如：双角子宫、子宫纵隔 胎盘位置异常胎儿异常 (无脑儿, 脑积水, 脊柱裂等), 多胎妊娠或羊水过少 等。其他: 骨盆狭窄, 前置胎盘, 骨盆肿瘤, 巨大胎儿。 臀先露的分类单纯臀先露 足先露 混合臀先露臀先露的诊断临床表现四步触诊: 宫底浮球征 阴道检查和肛诊B超臀先露 胎方位胎手与胎足的鉴别胎头是最硬也最难塑形的部分在头位分娩时, 胎头的最大经线大与身体的其他部分.在臀位分娩时,要充分允许后出的胎头经过

14、.臀先露 分娩机转对母体胎膜早破产程延长、产时并发症增加感染、损伤和手术产增加对胎儿脐带受压、先露、脱垂，致胎儿窘迫产伤: 小脑幕撕裂, 颅内血肿, 脊髓裂伤, 上肢神经损伤, 骨折, 胸锁乳突肌断裂臀先露 并发症脐带脱垂孕期自然转至头位 胸膝卧位外倒转臀先露 治疗臀先露 治疗产时自然分娩 -单纯臀先露 估计胎儿体重3500g且为初产妇 骨盆狭窄可疑横位阴道检查时所见多产早产骨盆狭窄骨盆肿瘤胎盘位置异常横位 病因横位 治疗孕期自然转为头位胸膝卧位外倒转产时产程尚未开始或刚刚开始, 立即行子宫下段剖宫产;滞产、忽略性横位警惕病理性缩复环的出现，这是子宫破裂的先兆。如有严重感染，可在剖宫产同时切除子宫。巨大儿胎儿发育异常胸腹连体臀部连体异常分娩 小结多因素相互作用梗阻胎儿异常 骨盆异常宫缩乏力难产头盆不称产前早发现胎方位和胎先露异常胎儿畸形骨产道和软产道异常产时认真记录产程图准确判断异常分娩的类型,并寻找原因及时处理产程异常异常分娩 评估和护理产科处理流程明显骨盆狭窄胎方位异常: 肩先露 足先露 高直后位 前不均倾 頦后位巨大儿, 连体双胎,胎儿窘迫 ( S+2, 宫颈未开全), 先兆子宫破裂协调性宫缩乏力,无明显头盆不称