蛋白尿的诊断教程及鉴别诊断教程

1、蛋白尿的诊断教程及鉴别诊断教程内容提要蛋白尿的概念及意义蛋白尿的分类蛋白尿产生的机制蛋白尿的诊断思路及鉴别诊断尿蛋白的检查方法蛋白尿检测及结果分析时应该注意的问题内容提要蛋白尿的概念及意义蛋白尿的分类蛋白尿产生的机制蛋白尿的诊断思路及鉴别诊断尿蛋白的检查方法蛋白尿检测及结果分析时应该注意的问题蛋白尿的概念正常尿中只有很微量的蛋白质，健康成人尿蛋白排泄量150mg/24h，尿蛋白成分包括白蛋白、糖蛋白、微球蛋白、免疫球蛋白、酶类等，常规的检查方法一般检查不出来（即阴性）。 临床上通常将尿蛋白质定性检查为阳性或定量检查大于150mg24h时称为蛋白尿。微量白蛋白尿与大量白蛋白尿正常尿白蛋白 30m

2、g/24h微量白蛋白尿30-300mg/g（尿肌酐） 20-200g/min30-300mg/24h大量白蛋白尿超过上述三种微量白蛋白尿诊断标准的上限 De Zeeuw,et al. Kidney Int, 2004; 92: s2-6Primary Composite Endpoint010155Hazard ratio0.52.02.954.45.25Baseline Albuminuria (g/d)Baseline Albuminuria (g/d)00.52.02.954.45.25ESRD102030Hazard ratio尿蛋白不仅是肾脏病的临床表现，也是肾脏病进展的危险因素蛋白

3、尿与终末期肾病的危险性0.40.2ESRD ( % )尿蛋白 +/- + + + 日本大阪106177名20-89岁的人群追踪观察17年，随着尿蛋白的增加，终末期肾病的发生率明显增加。Iseki et al. Kidney Int. 2003尿白蛋白/总蛋白比值在鉴别肾小球和非肾小球病(血尿）中的价值 Ohisa H,et al. Am J Kidney Dis. 2008; 52: 235-241MAU是2型DM死亡率的预测指标Mattock MB et al. Diabetes 1992; 41:736Ritchie CM et al. Diabetes Med 199

4、5;12(3):261死亡率死亡率28%4%47%21%P0.01P0.05内容提要蛋白尿的概念及意义蛋白尿的分类蛋白尿产生的机制蛋白尿的诊断思路及鉴别诊断尿蛋白的检查方法蛋白尿检测及结果分析时应该注意的问题蛋白尿的分类病理生理意义功能性蛋白尿：应激性蛋白尿运动性蛋白尿体位性蛋白尿病理性蛋白尿：肾小球性蛋白尿肾小管性蛋白尿溢出性蛋白尿分泌性蛋白尿组织性蛋白尿特殊类型的蛋白尿 一过性蛋白尿持续性蛋白尿蛋白尿的分类来源功能性蛋白尿 （生理性）肾前性蛋白尿 （溢出性）肾性蛋白尿 （病理性） 肾小球性蛋白尿 选择性蛋白尿 非选择性蛋白尿 肾小管性蛋白尿 混合性蛋白尿肾后性蛋白尿 （组织性）直立性蛋白尿

5、患者晨起排空膀胱留尿送检。然后直立位30min后再留尿送检。直立时后枕及足部靠墙，腰部垫一个小枕头使其腰部挺直。若直立前尿蛋白阴性，直立后阳性则称为直立试验阳性。可能与体位改变后肾小球内血流动力学改变有关，如胡桃夹现象。非肾性蛋白尿的常见原因生理性病因：心理上和身体上的应激、高温、发热、 寒冷、运动、腰椎前凸、体位改变、左肾静脉压迫肾前性病因游离免疫球蛋白轻链的排泄、血管内溶 血、横纹肌溶解、溶菌酶相关的单核细 胞性白血病肾后性病因尿路感染、肿瘤、结核、结石、外伤、 阴道分泌物、人为假性蛋白尿内容提要蛋白尿的概念及意义蛋白尿的分类蛋白尿产生的机制蛋白尿的诊断思路及鉴别诊断尿蛋白的检查方法蛋白尿

6、检测及结果分析时应该注意的问题蛋白尿的发生机制（一）肾小球滤过膜结构和功能异常（二）肾小管结构和功能异常（三）蛋白质大量溢出（四）肾和尿路排泌增加（五）组织大量破坏肾小球的滤过屏障肾小球滤过膜 一般情况下，肾小球滤过膜只能通过分子量40KD以下的物质。肾小球滤过膜分为三层： 有孔的内皮细胞 网状结构的肾小球基底膜 脏层上皮细胞即足细胞（一）肾小球滤过膜结构和功能异常1 机械屏障受损 1.1 内皮细胞结构异常 1.2 基底膜结构异常 1.3 足细胞裂隙膜结构异常2 电荷屏障受损3 血流动力学异常4 肾小球系膜损伤1.1 内皮细胞结构异常有孔的内皮细胞构成肾小球滤过屏障的第一道防线。内皮细胞结构蛋

7、白(肌动蛋白、肌球蛋白)在生长因子的作用下可影响窗孔状结构的孔径，从而改变肾小球滤过膜的通透性，引起蛋白尿。Satchell SC,et al.J Nephml,2003,16:161.2 基底膜结构异常肾小球基底膜(GBM)的结构异常是引起蛋白尿的常见原因 其主要成分包括 型胶原 层粘蛋白 蛋白聚糖 1.2.1 型胶原型胶原是GBM主要结构蛋白,有6种不同基因编码的异构链,即a1-a6,其中a1-a5链是维持GBM通透功能的主要成分。Alport综合征：COL4A5基因异常，GBM则出现不规则肥厚、多层化和网状结构。临床上发生以进行性血尿、蛋白尿、肾功能不全为特征的遗传性肾脏病。潘晓霞,等.

8、肾脏病与透析肾移植杂志,2001,10:201层粘蛋白(laminin)是仅次于胶原的GBM结构成分，由a、3个亚单位组成。其中含有2的laminin 11是维持GBM功能不可缺少的糖蛋白。动物实验证明，敲除2 laminin基因的小鼠不能形成GBM所必需的结构成分，在出生后7天出现大量蛋白尿。蛋白聚糖也是GBM机械屏障的成分，与胶原和层粘蛋白相结合维持细胞外基质的动态平衡。1.2.2 层粘蛋白与蛋白聚糖Erickson AC,et al.J Histochem Cytochem,2000,48:1291Miner JH,et al.Development,2006,133:9671.3 足细

9、胞裂隙膜结构异常1974年，美国医学家用鞣酸固定法发现足细胞裂隙膜(slit diaphragm，SD)的阶梯状结构。目前人们对肾性蛋白尿的认识从GBM扩展到SD分子结构。足细胞足突内皮细胞基底膜SDSD与蛋白尿相关的足细胞结构分子与蛋白尿相关的足细胞结构分子分为4类Mundd P,et al.J Am Soc Nephrol,2002,13:300以Nephrin为代表的SD膜蛋白以a-actinin-4为代表的足细 胞骨架蛋白以a31 integrin为代表的基底膜-足细胞连接膜蛋白以Podocalyxin为代表的足细胞顶端膜蛋白1.3.1 nephrin异常与蛋白尿芬兰型先天性肾病综合征

10、：是由编码nephrin的NPHS1基因的两种突变所致，包括外显子2上两个碱基的缺失突变(Fin-major)和外显子26的无义突变(Fin-minor)，引起肾小球滤过膜通透性增高，产生大量蛋白尿。Patrakka J,et al.Kidney Int. 2000,58:972nephrin是1998年确定的第一个裂孔膜蛋白分子，具有肾脏特异性，是一种跨膜的黏附蛋白。nephrin表达下降引起蛋白尿的原因Geske P,et al.J AmSoc Nephml,2003,14:918 Nephrin分子在裂孔区两个邻近足突间彼此相对延伸，和足细胞内与紧密连接及细胞骨架相关的蛋白质如Z0-1，

11、肌动蛋白、辅肌动蛋白等相互作用，维持足细胞正常的形态及功能。当nephrin表达下降时，影响了它们之间的作用，导致细胞骨架的重排和足突的消失，滤过屏障被破坏，引起大量蛋白尿。a-actinin-4与肌动蛋白微丝交联，同时和大量细胞骨架、细胞表面及信号传导分子相互作用，具有调节机械动力的作用。它的结构变异，可增强其与肌动蛋白的结合，引起足细胞骨架改变，影响足突的完整性和滤过屏障的作用。检测17位糖尿病肾病患者肾活检组织发现：a-actinin-4 mRNA阳性细胞的百分数和a-actinin-4蛋白阳性细胞的百分数与蛋白尿严重程度成反比。1.3.2 a-actinin-4异常与蛋白尿Kaplam

12、 JM,et al.Nature Genet,2000,24:251 Kimura M,et al.Intern Med,2008,47:10991.3.3 a31-integrin异常与蛋白尿朱吉莉,等.国际泌尿系统杂志,2006,27:54 a31-integrin是足细胞表达的主要整合素。它的细胞外段与GBM的细胞外基质蛋白相互作用，而细胞内段通过肌动蛋白相关的蛋白复合物与骨架肌动蛋白相互作用。这些蛋白-蛋白的相互作用对维持上皮细胞的足突结构及与GBM的黏附是很重要的。a3-integrin缺陷小鼠的研究电镜观察可见：野生型小鼠足细胞具有足突(A)；基底膜完整(C)。a3-integri

13、n缺陷小鼠足突消失(B) ，基底膜呈双层，可见疏松的基底膜碎片(D) 。Kreidberg JA,et al.Development,1996,122:3537 朱吉莉,等.国际泌尿系统杂志,2006,27:540Hara M,et al. J Am Soc Nephrol,2005,16:408 1.3.4 podocalyxin异常与蛋白尿podocalyxin与其他蛋白在足细胞表面形成阴离子外衣，并通过电荷的相斥而维持足突相互分开，控制足细胞裂孔的开放，维持肾小球囊腔的空间结构和功能。紫癜性肾炎伴蛋白尿患者尿沉渣免疫荧光检查可见许多podocalyxin阳性团粒结构，主要存在于管型中，并

14、可见少量足细胞在pH7.42条件下，白蛋白呈阴电荷状态，因此很难进入尿中。肾小球毛细血管壁负电荷减少时，尿白蛋白排出量明显增加，产生选择性蛋白尿。2 电荷屏障异常肾小球滤过膜负电荷位点Ca：毛细血管腔 Bs：肾小囊腔Ep：上皮细胞 3 血流动力学异常肾小球滤过膜的通透性与肾小球囊内压和肾血流量有密切关系。入球小动脉血浆流量下降和膜两侧静水压代偿性增高，是肾小球损害时普遍的血流动力学调节机制。此时单个肾小球滤过分数增高，出球端蛋白浓度升高，使血浆蛋白经肾小球毛细血管壁的弥散增加，可增加蛋白漏出。各种应激、剧烈运动、压力、发热、受寒、立位等因素可影响肾脏血流动力学，导致蛋白尿的发生。血流动力学异常

15、-运动性蛋白尿Krestzschmar M.Int J Sports Med,1991,12:218Marx JI.Science,1987,235:529 商品,等.中国运动医学杂志.1993,12:215剧烈运动使血液重新分布，肾血流急骤下降，造成“运动性肾缺血”。运动后肾血供恢复，形成“运动性缺血再灌注”。缺血再灌注形成的高氧状态，会引发氧自由基增加。氧自由基作用于内皮细胞，使其通透性增加，还可降解基底膜的胶原成分，对肾小球滤过膜有损伤作用。肾缺血造成能量代谢障碍，导致肾小管需要主动耗能的重吸收减少，尿蛋白排泄增加。氧自由基引发的脂质过氧化作用使线粒体功能受损更加速了这一过程。左肾静脉压

16、迫综合征4 肾小球系膜损伤系膜细胞含有大量肌动蛋白和肌球蛋白，许多血管活性物质可使其收缩或舒张，而它本身也可分泌血管活性物质。这种收缩及舒张功能可改变肾小球毛细血管的滤过面积及压力通透性，从而在局部调节肾小球血流动力学。当系膜细胞损伤时，肾小球滤过膜结构被破坏，通透性增高，使蛋白质漏出。系膜细胞内皮细胞基底膜上皮细胞（二）肾小管结构和功能异常 近曲小管在生理状态下几乎100重吸收经肾小球漏出的血浆蛋白。 影响重吸收的因素包括：小管内溶质的浓度、肾小管细胞的功能状态、血液供应等。 肾小管损害时，经肾小球滤过的小分子量蛋白不能被近曲小管充分重吸收，而产生蛋白尿，以小分子蛋白质为主。 系统性疾病遗传

17、性疾病 胱氨酸贮积症 遗传性果糖不耐症 半乳糖血症 草酸盐血症 Wilsons病 获得性疾病 巴尔干肾病 结节病 先天异常性疾病 Bartters综合征 Fanconi综合征 肾小管性酸中毒 多囊肾 急性肾损伤 急性肾功能衰竭 急性肾小管坏死 移植肾排斥反应 感染 肾盂肾炎 间质性肾炎 药物/毒物 氨基糖甙类 环孢菌素 止痛药 镉、铅、砷、 汞、乙二醇肾小管性蛋白尿的病因Waller KV,et al.Clin Chem,1989,35:755（三）蛋白质大量溢出 溢出性蛋白尿：肾小球和肾小管功能均正常，但由于血浆中含有大量异常蛋白质，致使肾小球滤过液中的蛋白质超过了肾小管的重吸收能力而产生的

18、蛋白尿。多为小分子蛋白尿。 急性溶血性贫血：血红蛋白尿 骨骼肌或心肌损伤：肌红蛋白尿 浆细胞病（多发性骨髓瘤、巨球蛋白血症）：、2-mG 单核细胞性白血病合并高溶菌酶血症：溶菌酶尿（四）肾和尿路排泌增加正常情况下，髓袢升支厚壁段及远曲小管起始部分分泌Tamm-Horsfall（T-H）糖蛋白，是管型的主要基质。在肾小管-间质性炎症及肿瘤时，T-H蛋白会大量进入尿中，形成蛋白尿。另一种常见的分泌性蛋白质是IgA，在一些小管间质性疾病时分泌增加。 分泌性蛋白尿：尿中所含蛋白质是由肾脏组织本身和尿路排泌增加引起的。（五）组织大量破坏 组织性蛋白尿：指肾脏或其他组织结构破坏后，胞质中各种酶和蛋白质成分

19、从尿中丢失引起的蛋白尿。正常尿中只含有很少量的可溶性组织分解代谢产物，属于小分子量蛋白，在患病时可增多。 肝坏死时尿中可含肝特异性抗原 X线照射可引起尿中糖蛋白增多内容提要蛋白尿的概念及意义蛋白尿的分类蛋白尿产生的机制蛋白尿的诊断思路及鉴别诊断尿蛋白的检查方法蛋白尿检测及结果分析时应该注意的问题蛋白尿的诊断思路判断是否真有蛋白尿鉴别功能性蛋白尿和病理性蛋白尿分析蛋白尿产生的原因蛋白尿的诊断程序定性检查尿常规半定量检查尿蛋白/肌酐比值定量检查24小时尿蛋白定量尿蛋白分子量尿蛋白电泳尿蛋白分析尿白蛋白、尿白蛋白、转铁蛋白、2微球蛋白、1微球蛋白、NAG、视黄醇结合蛋白、溶菌酶、 T-H蛋白、 巨球

20、蛋白、IgG、轻链、轻链等 蛋白比率对尿蛋白来源的评价单克隆链多克隆轻链单克隆链5.2轻链比 /肾性蛋白尿本周氏蛋白尿1-微球蛋白 / 白蛋白选择性蛋白尿非选择性蛋白尿0.03IgG / 白蛋白评价比率项目少量选择性蛋白尿： 总蛋白：30-300 mg/24h 或者：25-200mg/g 肌酐 尿白蛋白升高 临床意义： 早期糖尿病肾病 早期高血压肾病不同类型蛋白尿的特点及临床意义（1）不同类型蛋白尿的特点及临床意义（2）大量选择性蛋白尿： 总蛋白：300-3000 mg/24h 尿白蛋白、转铁蛋白升高 IgG / 白蛋白 0.03 1-微球蛋白 / 白蛋白 0.03 1-微球

21、蛋白 / 白蛋白 3000 mg/24h，血Alb 0.03 1-微球蛋白 / 白蛋白 0.03 1-微球蛋白 / 白蛋白 0.1临床意义： 糖尿病肾病后期 肾硬化症 狼疮性肾炎活动期 肾淀粉样变 应激、高热、低温、直立性蛋白尿不同类型蛋白尿的特点及临床意义（6）肾小管性蛋白尿： 总蛋白：150-1500 mg/24h 1-微球蛋白升高 1-微球蛋白 / 白蛋白 0.1 NAG升高临床意义： 间质性肾炎 肾小管中毒性损伤 止痛剂肾病 肾小管性酸中毒 急性肾衰恢复期不同类型蛋白尿的特点及临床意义（7）本周氏（Bence Jones）蛋白尿 ： 总蛋白：200-20 000 mg/24h （白蛋白

22、+ IgG + 1-微球蛋白）/ 总蛋白 0.6 轻链升高，/ 5.2 2-微球蛋白明显升高临床意义： 多发性骨髓瘤 巨球蛋白血症 慢性淋巴细胞白血病常见原发性肾小球疾病的临床特征（根据尿蛋白的量、伴发表现、临床特征推测原发疾病） 常见继发性肾小球疾病的临床特征 蛋白尿合并血尿-肾炎综合征 系膜管内管外膜增殖大量蛋白尿-肾病综合征 MCDFSGSMNDN内容提要蛋白尿的概念及意义蛋白尿的分类蛋白尿产生的机制蛋白尿的诊断思路及鉴别诊断尿蛋白的检查方法蛋白尿检测及结果分析时应该注意的问题尿蛋白的检查方法尿蛋白定性检查 干化学试纸法、加热醋酸法、磺柳酸法等。 尿蛋白定量检查双缩脲比色法、丽春红S法、考马斯亮蓝法等。 微量白蛋白的检查放射免疫分析法、免疫浊度法、折射法、竞争酶联免疫吸附法（ELISA）等。特殊蛋白检查琼脂糖凝胶电泳、聚丙酰胺凝胶电泳、免疫电泳、竞争酶联免疫吸附法（ELISA）、尿蛋白质组学、尿多肽组学等。 干化学试纸法原理蛋白质氨基