曾平影像学与股骨头坏死

1、曾平影像学与股骨头坏死2003年，301医院骨科进修2研究方向：股骨头坏死3 2008.10.10 博士后课题开题报告会导师：何伟教授 广州中医药大学第一附属医院全国中医髋关节病重点专科 主任 中华中医药学会骨伤分会股骨头坏死专业委员会 主任委员 中管局“十一.五”重点专科建设股骨头坏死学组 组长4 评为广州中医药大学优秀博士后5股骨头坏死 Osteonecrosis of the femoral headONFH6定义（ARCO+AAOS） 骨的血供中断，引起骨组织及骨髓成分死亡及随后的修复，继而导致股骨头结构改变，引起股骨头塌陷及功能障碍的疾病。7典型股骨头坏死晚期病理改变 关节软骨 软骨

2、下坏死 肉芽带 硬化带 正常骨小梁 8分类 创伤性股骨头坏死： 髋部骨折、脱位，老年人多见非创伤性股骨头坏死：发病机理不明确。 激素、酒精、特发 中青年：平均38岁（Mont） 双侧受累：80%以上9Diagnosis 诊断History 病史Associated risk factor 相关危险因素Symptom 症状A deep pain in the groin 腹股沟区深部疼痛Physical Examination 体格检查Pain on internal rotation of the hip 髋内旋疼痛A decreased range of motion 活动受限An anta

3、lgic gait 防痛步态Clicking in the hip when the necrotic fragment has collapsed. 坏死塌陷后髋关节弹响10Diagnosis Radiographic 影像Plain radiography (AP and frog-leg lateral view) 前后位和蛙位平片Cysts 囊变Sclerosis 硬化A crescent sign 星月征(subchondral collapse 软骨下塌陷)Technetium-99 bone scans 锝99骨扫描False-negative in 25% to 45% 假阴性

4、Limited value and misleading 价值有限11X-Ray : 正、蛙位片 ：塌陷肉芽带正位未塌陷蛙位已塌陷黄某，女，40岁12Diagnosis - RadiographicMRI (Golden Standard) T1WI：线样征 低信号带包绕坏死区 T2WI：双线征 低信号带包绕高信号带CT scans ： Collapse塌陷13CT：可明确软骨下有无骨折X片无塌陷双侧股骨头软骨下骨完整14男，65Y，酒精15Classification and Staging 分 期分期的目的是指导治疗和判断预后。没有统一的标准决定坏死的范围和程度。四期分类体系Ficat 分

5、期X-ray和活检ARCO分期（Association Research Circulation Osseous）ARCO. Committee on Terminology and Classification. ARCO News. 1992;4:41-6.16 股骨头坏死病理改变过程NormalNecrosisCollapseStage IStage IIStage IIIStage IVFicat分期171992年国际骨循环研究会(ARCO)提出的国际分期标准 Gardeniers JWARCO international stage of osteonecrosisARCO News

6、letter,19935：79-8218股骨头坏死范围测定 坏死区百分比=(A/180)(B/180)100Koo(韩国）：正中层面冠状位、矢状位Cherian: 病灶累及范围最大层面的坏死区角摘自Cherian SF, et al. Quantifying the extent of femoral head involvement in osteonecrosisJ. J Bone Joint Surg Am, 2003,85-A(2):309-15. T1W冠状面T1W矢状面中心点19AB20角角坏死范围参数：(A180)X(B180)X100 = (74/180)X(106/180)x

7、100=24 低危险组21角角坏死范围参数：(A180)X(B180)X100（）（80）6高危险组T1WI正中冠状位T1WI正中矢状位22股骨头坏死部位测定 采用2001年日本厚生省骨坏死研究会(Japanese Investigation Committee，JIC)修订的股骨头坏死的分型标准 Type A：坏死区占负重区内侧1/3;Type B：坏死区占负重区内侧2/3; Type C：坏死区占负重区内侧2/3;TypeC1：未超髋臼外缘 TypeC2：超髋臼外缘内侧型中央型外侧型外侧型23右侧:A型左侧: B型双侧: C1型双侧:C2型坏死部位分型24塌陷程度分级塌陷程度测量： 股骨头

8、半径-中心点到股骨头顶距离塌陷程度分3级： A：2mm B：24mm C：4mm25骨髓水肿定性与分级骨髓水肿：MRI冠状位脂抑像高信号根据股骨上段水肿范围分四级： 0级：无骨髓水肿； 1级：骨髓水肿局限于股骨头区； 2级：骨髓水肿局限于股骨头及股骨颈区 3级：骨髓水肿自股骨头延伸至粗隆下26骨髓水肿与当前头内骨性稳定程度有密切关系27男 39岁 SARS、激素双侧大范围坏死普查发现，无症状骨髓水肿轻28正位蛙位男 31岁 哮喘、激素骨髓水肿严重，提示头内严重不稳定29女 22岁 激素疼痛右14月，左13月，当前疼痛轻双侧坏死晚期，头内骨性稳定改善，骨髓水肿轻30影像学的鉴别诊断31 髋关节骨

9、性关节炎 类风湿关节炎累及髋关节 强直性脊柱炎累及髋关节 髋关节结核 . 。 鉴别：X片相似疾病32男 25岁 SLE长期服用激素337月后13月后34女 29岁股骨头坏死？35术后1天术后6月术后9月吻合血管腓骨移植术36男 70岁，期坏死女 68岁，OA晚期37男 25岁强直性脊柱炎典型晚期很少误诊 38男 33岁髋关节结核39鉴别：MRI相似疾病 暂时性骨质疏松症 色素沉着绒毛结节性滑膜炎 滑膜疝洼40男 38岁暂时性骨质疏松症T1 WI41色素沉着绒毛结节性滑膜炎男 35岁42男 58岁 滑膜疝洼43 未病先防 防止ONFH发生 既病防变 坏死后防止塌陷 已塌防进 及时纠正、防止加重治

10、未病理论与ONFH44未病先防非创伤性ONFH的高危人群 - 预防 非创伤性股骨头坏死的病因（90） 酗酒限制酒精摄入量 使用皮质类固醇严格掌握使用的适应证 在大剂量使用激素的同时及早辨证应用中药有可能减少 骨坏死的发病部位、坏死面积和塌陷 90%以上的激素性骨坏死都发生在用药起6个月内 MRI检查/ECT检查(体内有金属物) 早期诊断 45 Research results-1REPORT博士后研究工作报告Postdoctoral reseach report科别 病种入组复查死亡坏死患病率（%）风湿科S L E20190315.79血液科血小板减少紫癜溶血性贫血27121216.67泌尿外

11、科肾 移 植3321100.00泌尿内科肾病综合征31141214.29合 计11173379.59 研究结果 表1 前瞻性研究临床资料46 典型病例 2009-1-9BSH001 ,M ,33Y, SLE半年激素总量：4700mg.2009-7-16REPORT博士后研究工作报告Postdoctoral reseach reportTypical case47塌陷前期防止塌陷的难点早期诊断难：发病后相当长的时间，患者没有任何感觉，不去医院就诊，即使拥有先进的诊断设备（MRI、ECT），也无法早期诊断。 当患者因髋部疼痛到医院就诊时，一侧股骨头坏死往往已经发生了塌陷，预防已不可能。双侧患病率达

12、80左右，一侧发病后应“务在先安未受邪之地”，对很有可能发生坏死的另一侧必须立即作相关检查。诊断明确后，对大范围、负重区坏死，难以预防股骨头塌陷。 48男 39岁 SARS 激素使用8月后获得诊断治疗前大范围坏死4年后中药限制负重49男 27岁 激素10年50中药干预塌陷前期ONFH的治疗思路疼痛ARCOTypeNIBME治疗方法负重方法无IA IBIIA IIBAB30%无中药扶拐3-6M有/无IC IICC30%有手术+ 中药轮椅3-6M51已塌防进塌陷后及时纠正、 防止塌陷加重非手术治疗不可能纠正塌陷塌陷发生时间越长，纠正越困难，软骨退变越严重，保髋治疗价值也越小对于就诊时已发生轻微塌陷或单纯中药治疗过程中发现塌陷征兆者，应尽快通过有效手术纠正塌陷。52原则：重建与加强稳定 促进修复、纠正与防